SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PASUTRI BOGOR

Nomor : 180-SK/RSIAP/IV/2017

Tentang :

PEMBENTUKAN PANITIA PEMBINA

KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PASUTRI BOGOR

DIREKTUR

MENIMBANG : 1. Bahwa menjadi keharusan perusahaan membentuk

wadah kerjasama antara pengusaha dan pekerja dalam
tempat kerja untuk melaksanakan tugas dan kewajiban
dibidang K3 dan atau mengembangkan kerjasama
saling pengertian dan partisipasi efektif dalam
penerapan K3.
2. Bahwa dalam rangka kebijakan pimpinan RSIA Pasutri
Bogor dipandang perlu untuk membentuk Komite
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (Komite K3).

MENGINGAT : 1. Undang-undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan
2. Undang-undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
nomor : 1045/Menkes/Per/XI/2006 tentang Pedoman
Organisasi Rumah Sakit.
4. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Republik Indonesia
nomor : PER-04/MEN/1987 tentang Komite
Keselamatan dan Kesehatan Kerja serta Tata Cara
Penunjukan Ahli Keselamatan Kerja.
 M EMUTUSKAN:

MENETAPKAN :

Pertama : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

UMUM BHAKTI YUDHA TENTANG PEMBENTUKAN
KOMITE KESELAMATAN DAN KESEHTAN KERJA
(KOMITE K3) RSIA PASUTRI BOGOR.

Kesatu : Membentuk Panitia Pembina Kesehatan dan Keselamatan

Kerja RSIA Pasutri Bogor dengan susunan keanggotaan
sebagaimana tersebut dalam lampiran Surat Keputusan ini.

Kedua : Tugas dan Fungsi Komite Keselamatan dan Kesehatan

Kerja (Komite K3) adalah sebagaimana terlampir dalam
Surat Keputusan ini.

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku surut terhitung sejak tanggal

ditandangani surat keputusan ini.

Keempat : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat

Keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Bogor
Pada tanggal : 20 April 2017
Direktur RSIA Pasutri Bogor

dr. Dhely Lesthama A, SpOG

 LAMPIRAN :
Surat Keputusan Direktur RSIA Pasutri Bogor
Nomor : 180-SK/RSIAP/IV/2017
Tanggal : 20 April 2017

SUSUNAN KEANGGOTAAN DAN TUGAS FUNGSI

KOMITE KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (KOMITE K3)
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PASUTRI BOGOR

Susunan Keanggotaan :
1. Ketua : dr. Dhely Lesthama A, SpOG
2. Wakil Ketua : dr. Ariyo Legiantuko, SpOG
3. Sekretaris : Ayu Diah Anggraini, SKM
4. Anggota : 1. Bintari Setyaningsih, SFarm., Apt.
2. Indah Arnis, SST
3. Dede Saharani R, Amd. Keb
4. Nita Meibiyaningsih, Amd. Keb
5. Amora Dewi Putri, Amd. Keb
6. Andriansyah, Amd. Kep
7. Ns. Rudi Alex Santo, S.Kep
8. Yunita Magdalena, SGz
9. Andi Yudiana, Amd. Perkes
10. Ida Riyanti, SS
11. Tirawati, Amd
12. Lidya Permatasari, Amd
13. Fatma Nugraheni
14. Firmansyah
15. Dini Maryani
16. Jaenal Abidin
17. Risma
LAMPIRAN :
Surat Keputusan Direktur RSIA Pasutri Bogor
Nomor : 180-SK/RSIAP/IV/2017
Tanggal : 20 April 2017

TUGAS DAN FUNGSI PANITIA PEMBINA KESEHATAN DAN

KESELAMATAN KERJA (P2K3)
RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI YUDHA
1. Menghimpun dan mengelola data K3 ditempat kerja.
2. Membantu dan menunjukan dan menjelaskan kepada setiap tenaga kerja berbagai
faktor kebakaran, peledakan, keracunan dan penyinaran radioaktif, serta cara
penanggulangannya, dan lain-lain.
3. Membantu pengusaha atau manajemen dalam mengevaluasi cara kerja, proses dan
lingkungan kerja.
4. Membantu pimpinan perusahaan menyusun kebijakan manajemen dan pedoman kerja
dalam rangka upaya meningkatkan keselamatan kerja, higiene perusahaan, kesehatan
kerja, ergonomi dan gizi tenaga kerja.

Ditetapkan di : Bogor
Pada tanggal : 20 April 2017
Direktur RSIA Pasutri Bogor

dr. Dhely Lesthama A, SpOG

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PASUTRI BOGOR
Nomor : 181-SK/RSIAP/IV/2017

Tentang :

PEMBENTUKAN TIM TANGGAP DARURAT BENCANA

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PASUTRI BOGOR

DIREKTUR RSIA PASUTRI BOGOR

MENIMBANG : 1. Bahwa kegawatdaruratan dan bencana dapat terjadi
kapan saja, dimana saja, dan menimpa siapa saja,
sehingga perlu dipersiapkan dengan baik penanganan
kegawatdaruratan dan bencana khususnya di
RSIA Pasutri Bogor.
2. Bahwa dalam rangka kebijakan pimpinan RSIA
Pasutri Bogor dipandang perlu untuk membentuk Tim
Tanggap Darurat Bencana yang siap siaga menghadapi
kondisi gawat darurat dan bencana.

MENGINGAT : 1. Undang-undang Republik Indonesia No. 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan
2. Undang-undang Republik Indonesia No. 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
nomor : 1045/Menkes/Per/XI/2006 tentang Pedoman
Organisasi Rumah Sakit.
4. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Republik Indonesia
nomor : PER-04/MEN/1987 tentang Komite
Keselamatan dan Kesehatan Kerja serta Tata Cara
Penunjukan Ahli Keselamatan Kerja.

M EMUTUSKAN:

MENETAPKAN :

Pertama : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU

DAN ANAK PASUTRI BOGOR TENTANG
PEMBENTUKAN TIM TANGGAP DARURAT
BENCANA RSIA PASUTRI BOGOR.

Kedua : Menetapkan susunan keanggotaan Tim Tanggap darurat

Bencana sebagaimana terlampir dalam Surat Keputusan ini.

Keempat : Tim Tanggap Darurat Bencana bertugas memberikan

bantuan dan membantu jalannya evakuasi apabila terjadi
kondisi gawat darurat dan bencana di RSIA Pasutri Bogor.

Kelima : Surat Keputusan ini berlaku surut terhitung sejak tanggal

sejak ditandatangani surat keputusan ini.

Keenam : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat

Keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
 mestinya.

Ditetapkan di : Bogor
Pada tanggal : 20 April 2017
Direktur RSIA Pasutri Bogor

dr. Dhely Lesthama A, SpOG

LAMPIRAN : SK Direktur RSIA Pasutri Bogor

Nomor : 181-SK/RSIAP/IV/2017
Tanggal : 20 April 2017

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM TANGGAP DARURAT BENCANA

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PASUTRI BOGOR

1. Ketua Tim Tanggap Darurat : dr. Dhely Lesthama A, SpOG

2. Sekretaris : Ida Riyanti, SS
3. Bendahara : Erni
4. Ketua Tim Pelaksana : Eksternal : dr. Razaq Alhusaeni
Internal : dr. Patricia Meilroviane S
5. Wakil Ketua Tim Pelaksana : Andriyansah, Amd. Kep
Duty Manajer
6. Kapten Tim Tanggap Darurat : Supervisor / Ka. Ruangan / Petugas Shift yg
ditunjuk
7. Regu pemadam
8. Regu Evakuasi Dokumen&Alkes
9. Regu Evakuasi pasien /orang
10. PJ Medis
11. PJ Perawat
12. PJ Keamanan
13. PJ Tehnik & Sarana
14. PJ. Humas
15. PJ. Logistik
16. PJ. Obat-Obatan
17. PJ. Rekam Medis
18. PJ. Penerimaan Pasien
19. PJ. Kendaraan
: Petugas Shift yg ditunjuk
: Petugas Shift yg ditunjuk
: Petugas Shift yg ditunjuk
: Indah Arnis, SST
: Ns. Rudi Alex S, S.Kep
: Kepala Regu Keamanan
: Arman
: Lidya Permatasari, Amd
: Yunita Magdalena, SGz
Santi
: Bintari Setyaningsih, Sfarm., Apt
: Andi Yudiana, Amd. Perkes
: Ulva
: Iskandar
Ditetapkan di : Bogor
Pada tanggal : 20 April 2017
Direktur RSIA Pasutri Bogor
dr. Dhely Lesthama A, SpOG