PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN DI TINGKAT SATUAN KERJA

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

- 1/2

DITETAPKAN
OLEH :
STANDAR PROSEDUR TANGGAL TERBIT : DIREKTUR,
OPERASIONAL
7 januari 2019
(SPO)

dr. Nanda Satria

Pengumpulan data indikator adalah kegiatan mencari data indikator

PENGERTIAN :
rumah sakit yang telah ditentukan oleh RSUD Sultan Sulaiman di
satuan kerja terkait, yang harus diserahkan pada waktu yang telah
ditetapkan atau periode hari, minggu, bulan, triwulan, dan tahun.
Data yang dikumpulkan adalah data Indikator mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit yang merujuk kepada standar akreditasi Snars
edisi 1, terdiri dari Indikator Area klinik, Indikator Area Manajemen
dan Indikator Sasaran Internasional Keselamatan Pasien.
Data indikator mutu dan keselamatan pasien di RSUD Sultan
Sulaiman yang akan diukur, perlu dikumpulkan oleh petugas
pengumpul data di satuan kerja dengan mengacu pada kamus
indikator yang telah ditentukan.
Data Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien dikumpulkan
berdasarkan adanya kegiatan atau angka kejadian yang dapat terjadi
di satuan kerja dengan menginventarisir dari data indikator mutu dan
keselamatan pasien dan kamus indikator.
Ruang lingkup pengumpulan data adalah mulai dari penentuan
sampel, penentuan instrumen, sampai dengan entri data ke dalam
software Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien di satuan kerja.

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pengumpulan data

TUJUAN :
indikator mutu dan keselamatan pasien dan data hasil berncmarking
di RSUD Sultan Sulaiman.

SK Direktur No. : Tentang Kebijakan Peningkatan Mutu

KEBIJAKAN :
dan Keselamatan Pasien di RSUD Sultan Sulaiman.
 1. Pengumpul data melakukan pengumpulan data dari tiap-tiap
PROSEDUR : indikator yang akan dikumpulkan data.

PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN DI TINGKAT SATUAN KERJA

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

- 2/2
2. Pengumpul data mengacu pada kamus indikator yang telah dibuat
untuk menentukan instrumen pengukuran seperti numerator,
denumerator dan lainnya.
3. Pengumpul data melakukan inventarisir data indikator yang
dikumpulkan dengan melihat daftar indikator mutu dan
keselamatan pasien.
4. Pengumpul data melakukan pengumpulan data sesuai periode
harian dan bulan ke dalam aplikasi rumah sakit dengan
menginput data numerator dan denumerator, atau realisasi
kegiatan sesuai dengan jenis laporan.
5. Pengumpulan data melalui proses survey data dikumpulkan oleh
satuan kerja yang terkait sesuai periode yang telah ditetapkan.
Setelah menentukan sampel yang diperlukan, maka data yang
diperoleh dimasukkan ke dalam excel indikator mutu dan
keselamatan pasien.

1. Instalasi Rawat Jalan

UNIT TERKAIT 2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Intalasi Rekam Medik
 MELAKSANAKAN ANALISIS DATA MUTU

RSUD NO.
SULTAN DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN :
SULAIMAN : 1/1

STANDAR Ditetapkan
PROSEDUR
Direktur RSUD Sultan Sulaiman
OPERASIONAL TANGGAL
(SPO) TERBIT :
dr. Nanda Satria
NIP.19760313 200504 1 002

PENGERTIAN Analisis Data adalah suatu proses atau rangkaian kegiatan

penelaahan, pengelompokan, dan penguraian atas data hingga
mengahsilkan simpulan yang digunakan untuk mendukung perawatan
pasien,manajemen rumah sakit, dan program manajemen mutu serta
mendukung partisipasi dalam database eksternal.
TUJUAN Sebagai acuan langkah-Iangkah dalam melaksanakan analisis data
mutu rumah sakit.
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur No. 2362/SK/RSUD.SS/II/2018 Tentang
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSUD Sultan
Sulaiman Kabupaten Serdang Bedagai.
PROSEDUR 1. Pastikan jumlah sampel sesuai teknik yang telah ditentukan
dan diverifikasi.
2. Lakukan entri data ke dalam program entri untuk membuat master
tabel sebagai data record dalam proses input hard copy menjadi
soft copy.
3. Lakukan distribusi data kedalam grafik distribusi (control chart)
untuk
mendapatkan interpretasi data secara umum dan setiap bagiannya.
4. Sajikan penguraian hasil data atas berbagai bagiannya dan
menelaah bagian itu sendiri serta hubungan antar
bagian untuk memperoleh pengertian yang tepat dan
pemahaman arti keseluruhan data.
5. Bandingkan data dengan rumah sakit lain dan
standar-standar nasional/intemasional yang ada (Benchmarking).
6. Analisis data tingkat Rumah Sakit dilakukan tiap 3 bulan di Unit
Penjamin.
UNIT TERKAIT Semua Unit/Bagian di RSUD Sultan Sulaiman
 MELAKSANAKAN VALIDASI DATA MUTU

RSUD NO.
SULTAN DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN :
SULAIMAN : 1/1

STANDAR Ditetapkan
PROSEDUR
TANGGAL Direktur RSUD Sultan Sulaiman
OPERASIONAL
(SPO) TERBIT :

dr. Nanda Satria

NIP.19760313 200504 1 002
PENGERTIAN Penyahihan/validasi data merupakan alat penting untuk memahami
mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data tersebut
cukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Validasi data
menjadi salah satu Iangkah dalam pemilihan dan pengujian ukuran,
pengumpulan data, validasi data dan penggunaan data untuk
perbaikan.
TUJUAN Sebagai acuan langkah-langkah dalam melaksanakan validasi data
mutu.
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur No. 2362/SK/RSUD.SS/II/2018 Tentang
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSUD Sultan
Sulaiman Kabupaten Serdang Bedagai.
PROSEDUR 1. Tentukan nilai kebutuhan validasi
2. Tentukan jumlah sampel untuk validasi data mutu. Penggunaan
100% sampel hanya diperlukan apabila jumlah rekor, kasus, atau
data lainnya sangat kecil. Dimungkinkan untuk memakai 10%
jika sampel besar.
3. Pastikan alat ukur validasi yang sesuai.
4. Lakukan pengumpulan data oleh orang kedua yang tidak terlibat
dalam pengumpulan data orisinil, dengan menggunakan objek
data yang sama dan cara ukur yang sama.
5. Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil
data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua
harus 90% dari hasil data orang pertama untuk dikatakan sebagai
data valid.
6. Lakukan koreksi apabila unsur datanya tidak sama, alasan-
alasannya (misalnya, definisi data yang tidak jelas) harus dicatat
dan tindakan korektif harus didokumentasikan.
7. Identifikasi tindakan korektif , dengan mereview kembali teknis
pengukuran yang telah dilaksanakan.

UNIT TERKAIT Rekam Medis, Semua Unit Pelayanan.

 MELAKSANAKAN PELAPORAN DATA MUTU
RUMAH SAKIT

RSUD NO.
SULTAN DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN :
SULAIMAN : 1/1

STANDAR Ditetapkan
PROSEDUR
Direktur RSUD Sultan Sulaiman
OPERASIONAL
TANGGAL
(SPO)
TERBIT :

dr. Nanda Satria

NIP.19760313 200504 1 002
PENGERTIAN Pelaporan Data Mutu Rumah Sakit adalah proses penyusunan dan
distribusi laporan ke unit yang lebih tinggi sebagai bahan pertanggung
jawaban data dan bahan informasi ke unit yang membutuhkan.
TUJUAN Sebagai acuan langkah-langkah dalam melaksanakan pelaporan data
mutu rumah sakit.
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur No. 2362/SK/RSUD.SS/II/2018 Tentang
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSUD Sultan
Sulaiman Kabupaten Serdang Bedagai.
PROSEDUR 1. Sajikan data yang telah dilakukan analisis dan validasi data
kedalam format laporan resmi rumah sakit.
2. Sampaikan hasil kepada Direktur dan Unit terkait serta lembaga
tata kelola / Dewan Pengawas.
3. Mohon rekomendasi dari Direktur dan Unit terkait serta lembaga
tata kelola / Dewan Pengawas setelah penyampaian hasil.
4. Laksanakan pelaporan resmi setiap bulan.
5. Distribusi laporan kepada Direktur dan Unit lain serta lembaga
tata kelola / Dewan Pengawas .
6. Meminta feedback dan tindak lanjut laporan yang telah
didistribusikan sesuai ketentuan administrasi rumah sakit.
Tim PMKP
UNIT TERKAIT
Direktur RS
 MELAKSANAKAN BENCHMARKING DATA MUTU
RUMAH SAKIT

RSUD NO.
SULTAN DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN :
SULAIMAN : 1/1

STANDAR Ditetapkan
PROSEDUR
Direktur RSUD Sultan Sulaiman
OPERASIONAL
TANGGAL
(SPO)
TERBIT :

dr. Nanda Satria

NIP.19760313 200504 1 002
PENGERTIAN Benchmarking data mutu rumah sakit adalah proses
membandingkan, menyamai atau mengungguli kompetitor dengan
tujuan saling menguntungkan antara kedua belah pihak.
Benchmarking dapat dilakukan dengan rumah sakit sejenis, dengan
standar-standar yang ditetapkan oleh WHO dan Departemen
Kesehatan atau dengan praktek-praktek yang menurut literatur
digolongkan sebagai best practice.
TUJUAN Sebagai acuan langkah - langkah dalam melaksanakan pembandingan
/ benchmarking data mutu rumah sakit.
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur No. 2362/SK/RSUD.SS/II/2018 Tentang
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSUD Sultan
Sulaiman Kabupaten Serdang Bedagai.
PROSEDUR 1. Tetapkan rumah sakit yang akan dipilih sebagai pembanding
2. Tentukan data yang akan dibandingkan
3. Kirimkan surat permohonan kepada rumah sakit yang telah
dipilih untuk meminta persetujuan dilakukan perbandingan
data mutu
4. Bila sudah mendapat persetujuan, kirimkan data yang akan
dibandingkan ke rumah sakit yang telah dipilih
5. Membandingkan data dari waktu ke waktu data (analisis
trend), misalnya dari bulanan ke bulan, dari tahun ke tahun
6. Membandingkan dengan standar-standar, seperti yang
ditentukan oleh badan akreditasi (KARS) atau organisasi
professional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh
peraturan perundang
7. Membandingkan dengan praktik-praktikyang diinginkan yang
dalam literatur digolongkan sebagai best practice (praktik
terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik)
atau practice guidelines(panduan praktik klinik)
UNIT TERKAIT Bag. Humas.
 MELAKSANAKAN PUBLIKASI DATA MUTU
RUMAH SAKIT

RSUD NO.
SULTAN DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN :
SULAIMAN : 1/1

STANDAR Ditetapkan
PROSEDUR
TANGGAL Direktur RSUD Sultan Sulaiman
OPERASIONAL
(SPO) TERBIT :

dr. Nanda Satria

NIP.19760313 200504 1 002
PENGERTIAN Publikasi adalah proses penerbitan laporan dengan media publikasi
secara internal ataupun ekstemal ke luar rumah sakit setelah
mendapatkan persetujuan dari Direktur Eumah Sakit.

TUJUAN Sebagai acuan langkah-langkah dalam melaksanakan publikasi data

mutu rumah sakit.
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur No. 2362/SK/RSUD.SS/II/2018 Tentang
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSUD Sultan
Sulaiman Kabupaten Serdang Bedagai.
PROSEDUR 1. Publikasi laporan dilakukan secara internal dan eksternal sesuai
kebutuhan.
2. Publikasi internal dilakukan dengan presentasi/laporan hasil data
ke setiap bulan sesuai kebutuhan dan mempublikasikan hasil data
ke papan informasi rumah sakit yang dapat dilihat oleh seluruh
unit yang membutuhkan.
3. Publikasi eksternal dilakukan dengan kerjasama Humas untuk
menyiarkan data ke media masyarakat sesuai dengan persetujuan
Direktur dan kesiapan data.
UNIT TERKAIT Humas.
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN

1/2

DITETAPKAN OLEH :
DIREKTUR RSUD SULTAN SULAIMAN
STANDAR
PROSEDUR TANGGAL TERBIT :
OPERASIONAL
(SPO)
dr. NANDA SATRIA
Langkah-langkah perencanaan, pelaksanaan dan monitoring,

PENGERTIAN pengawasan dan pelaporan program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien.

TUJUAN Sebagai acuan komite dalam pelaksanaan Program PMKP.

Keputusan Direktur RSUD SULTAN SULAIMAN Nomor :
…………………. tentang Program Peningkatan Mutu dan
KEBIJAKAN
Keselamatan Pasien

1. Perencanaan
Dalam merencanakan program PMKP dibahas bersama
dengan pimpinan RS, yang meliputi :
 Peran rancang dan rancang ulang dalam proses
peningkatan (PDSA)
PROSEDUR
 Peningkatan multidisiplin dengan semua bagian/
departemen dan unit kerja pelayanan di rumah sakit
dimmasukkan dalam program
 Koordinasi antara berbagai unit kerja rumah sakit terkait
dengan mutu dan keselamatan, antara lain :
pengendalian mutu di laboratorium klinis, program
manajemen resiko, program manajemen resiko
fasilitas, indikator klinis, dll
  Pendekatan sistemik dalam hal aplikasi proses dan
pengetahuan yang seragam dalam melaksanakan
semua kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
 Kegiatan dalam program PMKP masing-masing dibuat
kerangka acuannya
2. Pelaksanaan
 Pelaksanaan program PMKP berkoordinasi dengan unit
kerja rumah sakit sesuai kegiatan yang dilaksanakan
 Setelah pelaksaan kegiatan dibuat laporan
pelaksanaan kegiatan dan dilaporkan kepada pimpinan
dan unit terkait, paling lambat 1 bulan berikutnya
 Kebutuhan anggaran dalam pelaksanaan program
PMKP melalui anggaran komite mutu dan unit terkait
sesuai kegiatan yang diprogramkan
 Dalam pelaksanaan kegiatan berkoordinasi dengan
semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan
pengendalian
 Bila dibutuhkan dapat memanggil nara sumber bila
dibutuhkan.
3. Monitoring Pelaksanaan
 Tiap triwulan ketua komite mutu membuat laporan
realisasi pelaksanaan kegiatan program PMKP yang
meliputi pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang telah
diprogram dan realisasi pencapaian program
 Dalam pertemuan komite mutu dengan pimpinan RS
diagendakan pembahasan pelaksanaan program
PMKP untuk memonitor pelaksaan program PMKP
4. Pengawasan dan Pelaporan
  Setiap akhir pelaksanaan kegiatan dalam program
PMKP dibuat laporan pelaksanaan kegiatan
Pada akhir tahun ketua komite mutu membuat laporan
PMKP dan evaluasi secara keseluruhan kegiatan yang
telah dilakukan

Semua area staf Rumah Sakit Hapsah

UNIT TERKAIT
Semua area pengunjung Rumah Sakit Hapsah