PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

OLEH:
MIFTAHUL KHAIR
PO714261171022

POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR

2019/2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur alhamdulilah kami panjatkan ke hadirat Tuhan yang maha esa,
karena telah melimpahkan rahmat-Nya berupa kesempatan dan pengetahuan
sehingga makalah ini bisa selesai pada waktunya

Terima kasih juga saya ucapkan kepada dosen pembimbing mata kuliah
Rekam Medis yang telah mendukung atau memberikan arahan kepada saya
sehingga makalah ini bisa selesai tepat waktu

Namun terlepas dari itu makalah ini jauh dari kata sempurna , sehingga
saya sangat mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun demi
terciptanya makalah yang selanjutnya yang lebih baik

i
 DAFTAR ISI

Kata pengantar ................................................................................................ i

Daftar isi ......................................................................................................... ii

Bab I pendahuluan.......................................................................................... 1

A. Latar belakang .................................................................................... 1

B. Rumusan masalah............................................................................... 1

C. Tujuan ................................................................................................ 1

Bab II pembahasan ......................................................................................... 2

A. Pengertian rekam medis ..................................................................... 2

B. Formulir rekam medis ........................................................................ 3

C. Pencatatan pelayanan klinis ............................................................... 6

D. Kelengkapan isi rekam medis ............................................................ 8

Bab III penutup ............................................................................................ 13

A. Kesimpulan ...................................................................................... 13

B. Saran ................................................................................................. 13

Daftar pustaka .............................................................................................. 14

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Definisi rekam medis (RM) dalam pemenkes nomor 269/MENKES/

PER/III/2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien (Depres RI, 2008). Pelayanan rekam medis yang
berkualitas merupakan keadaan yang diinginkan oleh pasien, keluarga pasien,
pemberian pelayanan dan rumah sakit.

Rekam medis berdasarkan sejarahnya selalu berkembang mengikuti kemajuan

ilmu kesehatan dan kedokteran. Sejak masa pra kemerdekaan puskesmas di
Indonesia sudah melakukan pencatatan kegiatan medis, namun dilaksanakan
dengan baik atau belum mengikuti penataan sistem informasi yang benar.

B. RUMUSAN MASALAH

1. Menjelaskan pengertian rekam medis

2. Mengetahui jenis formulir rekam medis
3. Menjelaskan tentang pencatatan pelayanan klinis
4. Bagaimana kelengkapan isi rekam medis

C. TUJUAN

1. Mampu menjelaskan pengertian rekam medis

2. Mengetahui jenis-jenis formulir rekam medis
3. Mampu menjelaskan tentang pencatatan pelayanan klinis
4. Mengetahui kelengkapan isi rekam medis

1
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian rekam medis

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien (permenkes 269/MENKES/PER/III/2008). Sedangkan
menurut beberapa ahli yaitu Edna K Hufman rekam medis adalah berkas yang
menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang
diperoleh seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.

Dalam kegiatan rekam medis terdiri 3 kegiatan yaitu:

a. Pencatatan : identitas pasien (berupa data khas diantaranya: nama,tempat

dan tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, status perkawinan, dan data sosial
seperti: agama, pendidikan, pekerjaan, identitas orang tua, identitas
penaggung jawab (pembayaran) dilakukan di tempat pembayaran atau
tempat penerimaan pasien, baik yang rawat jalan UGD, maupun rawat
inap dan dikerjakan oleh petugas perekam medis
b. Pengelolaan berkas atau dokumen/ penyimpanan : upaya pengelolaan
rekam medis agar isinya lengkap, mudah dimengerti, mudah disimpan, dan
mudah diambil kembali jika diperlukan. Pengelolaan ini erat kaitannya
dengan tempat penyimpanan rekam medis, sistem penomoran, alat-alat
yang digunakan, assembling, analisis kuantitatif dan kualitatif.
c. Pengelolaan data : kegiatan mengumpulkan data menghitung dan
menganalisis data-data dari kegiatan maupun data-data medis dan non
medis yang ada direkam medis sehingga dapat menjadi suatu laporan atau
infomasi yang dibutuhkan.

2
 B. Jenis formulir

Formulir Rekam Medis adalah suatu lembaran kertas yang berisikan

keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas pasien,
anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa, segala pelayanan dan
tindakan medis yang dipergunakan pada pasien baik pasien rawat inap, rawat
jalan, maupun pasien gawat darurat. (Suhartini :1997).

Menurut peraturan mentri kesehatan republik Indonesia nomer

269/MENKES/PER/III/2008) tentang rekam medis, isi formulir rekam medis
dibedakan menurut jenisnya antara lain sebagai berikut:

1. Isi formulir rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya

memuat:
 Identitas pasien
 Tanggal dan waktu
 Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
 Diagnosis
 Rencana penatalaksanaan
 Pengobatan dan/atau tindakan
 Pelayanan lain yang telah diberikan pasien
 Odontogram klinik (untuk pasien khusus gigi)
 Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Isi fomulir rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya
meliputi:
 Identitas pasien
 Kondisi saat pasien tiba di puskesmas
 Identitas pengantar pasien
 Tanggal dan waktu

3
  Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
 Diagnosa
 Pengobatan dan/atau tindakan
 Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan unit pelayanan
gawat darurat dan rencana tindak lanjut
 Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, dari atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
 Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan yang lain
 Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
3. Isi formulir rekam medis pasien dalam keadan bencana, selain memenuhi
kebutuhan sebagaimana tercantum pada rekam medis pasien gawat darurat
ditambah dengan:
 Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
 Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana massal
 Identitas yang menentukan pasien
4. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan massal dicatat
dalam rekam medis sesuai ketentuan rekam medis pasien gawat darurat
dan disimpan pada puskesmas.

Formulir rekam medis seperti tersebut diatas harus diisi secara tertulis,
lengkap dan jelas. Lembaran-lembaran sesuai ketentuan rekam medis harus diberi
pelindung berupa map disertai penjepit (fastener) yang bertujuan untuk :

 Memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran rekam medis

 Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat dari
seringnya dibolak-balik lembaran tersebut.

4
Contoh lain Formulir Rekam Medis rawat inap minimal terdiri dari :

 Identitas Pasien
 Resume Medis
 Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Jasmani
 Laporan Kematian (jika pasien meninggal)
 Surat Keterangan Lahir
 Pengantar Masuk Rawat Inap (Surat Rujukan)
 Surat Rujukan Rawat Inap
 Surat Perpindahan Pasian dari Ruang Perawatan (jika pasien pindah ruang
perawatan)
 Informed Consent (jika ada tindakan medis yang diberikan kepada pasien)
 Catatan dan Instruksi dokter
 Rekaman Asuhan Keperawatan
 Catatan Klinis
 Formulir Obstetri dan ginekologi (untuk pasien obgin)
 Formulir Laporan Operasi (jika pasien operasi)
 Formulir hasil–hasil penunjang medik
 Copy Resep

Di dalam berkas Rekam Medis pasien rawat inap juga terdapat beberapa formulir,
antara lain :

 Ringkasan Masuk dan Keluar

 Catatan perkembangan
 Grafik
 Ringkasan Keluar/Resume medis

Kegunaan Formulir Rekam Medis

 Membuat jelas apa yang harus dihimpun dan disampaikan.

5
  Menyediakan suatu letak tertentu bagi setiap butir keterangan yang
diperlukan sehingga akan memudahkan dalam pencatatan, pengolahan dan
penunjukan data.
 Memudahkan pemakaian lembaran-lembaran ganda yang akibatnya secara
luas menyederhanakan prosedur-prosedur.
 Menghilangkam penyalinan informasi yang bersifat pengolahan/buku.

C. Pencatatan pelayanan klinis

Pencatatan Rekam Medis adalah kegiatan mencatat keterangan baik yang

tertulis maupun terekam tentang identitas, anamneses, penentuan fisik,
laboraturium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan
kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat. Adapun tujuan pencatatan pelayanan
klinis:

 Menunjang terlaksananya tertib administrasi dalam rangka upaya

peningkatan pelayanan kesehatan Rumah Sakit
 Merekam secara lengkap data medis pasien untuk kepentingan
tersedianya informasi yang sewaktu – waktu diperlukan

Kebijakan dalam pencatatan pelayanan klinis di puskesmas maupun di rumah

sakit:

 Setiap pasien harus mempunyai Rekam Medis yang lengkap dan akurat
 Setiap pelayanan yang diberikan kepada pasien harus dicatat dalam
lembaran rekam medis sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya
 Setiap tindakan yang diberikan kepada pasien harus atas persetujuan
pasien, baik lisan maupun tertuis. Tindakan yang berisiko tinggi harus
memperoleh persetujuan tertulis yang ditanda tangani oleh yang berhak
memberikan persetujuan

6
  Rekam Medis yang disimpan harus mudah di cari dan dijaga
kerahasiaannya

Prosedur yang pada pencatatan pelayanan sesuai dengan SPO rumah sakit ataupun
puskesmas:

 Pencatatan berkas dilakukan segera setelah pemberian pelayanan kepada

pasien
 Pencatatan berkas dilakukan sesuai dengan juknis dan prosedur pengisian
berkas rekam medis yang telah ditetapkan
 Penulisan dalam pencatatan berkas rekam medis harus jelas, terbaca, tidak
senjang dan tidak mengandung sindiran
 Penulisan symbol dan singkatan dalam pencatatan berkas rekam medis
harus mengacu pada prosedur symbol dan singkatan yang telah ditetapkan
 Penghapusan tulisan tidak dibenarkan dengan cara apapun. Kesalahan
tulisan cuup dicoret dan dibetulkan kemudian diparaf dan ditulis tanggal /
waktu pembetulannya
 Yang bertanggung jawab terhadap pengisian rekam medis adalah dokter,
perawat dan tenaga kesehatan non medis yang berhubungan langsung
dengan pasien, antara lain :
 Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi
spesialis yang melayani pasien di rumah sakit
 Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit
 Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik
 Tenaga para medis perawatan dan tenaga para non medis non
perawatan yang langsung terlibat di dalam pelayanan kepada
pasien, antara lain : perawat, perawat gigi, bidan, tenaga
laboratorium (analis medis), gizi, farmasi klinis, anestesi, piñata
rontgen, rehabilitasi medic dan fisiotherapy, dan petugas rekam
medis

7
 Penanggung jawab pengisian rekam medis. Puskesmas ponorogo yang
menjadi salah satu pelayanan kesehatan wajib membuat rekam medis yang
berhak mengisi rekam medis adalah yang memenuhi kriteria:

a. Dokter umum, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu yang telah

mendapatkan pendelegasian wewenang klinis, yang melayani pasien di
puskesmas.
b. Dokter tamu yang merawa pasien dipuskesmas
c. Tenaga paramedis yang terlibat dalam asuhan perawatan pasien

Ketentuan pengisian rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya
setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:

 Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selmbat-

lambatnya dalam waktu 1kali 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam
medis
 Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan kewenangannya, disertai nama terang dan tanggal
pemberian pelayanan
 Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran atau mahasiswa
lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter penaggung
jawab pelayanan
 Petugas pemberi layanan dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf
 Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan

D. Kelengkapan isi rekam medis

Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia edisi ketiga (2005:660) kelengkapan

adalah perihal lengkap, kegenapan, kekompetenan. Menurut Dirjen Yanmed
(2006:7) kelengkapan rekam medis adalahh kajian atau telaah yang dilakukan
kepada jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya
perawatan meliputi kelengkapan rekam medis, paramedik dan penunjang medik

8
sesuai prosedur yang ditetapkan. Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan No.
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit bahwa
rekam medis yang lengkap adalah rekam medis yang telah diisi lengkap oleh
dokter dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah
pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien,
anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume dengan
standar kelengkapan 100%.
 Konsep Analisis Kuantitatif
Menurut Dirjen Yanmed (2006:79) analisis kuantitatif adalah analisis yang
ditujukan kepada jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya
perawatan meliputi kelengkapan lembaran medis, paramedis dan penunjang medis
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. Menurut Huffman (1994) Analisis
kuantitatif adalah telaah review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan
maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan
Rekam Medis. Kegiatan Analisis kuantitatif dimaksudkan untuk menilai
kelengkapan dan keakuratan rekam kesehatan rawat inap dan jalan yang dimiliki
oleh sarana pelayanan kesehatan (Hatta, 2013 : 350).

 Tujuan Analisis Kuantitatif

Menurut Huffman (1994:23) tujuan analisis kuantitatif adalah sebagai berikut :
Untuk mengidentifikasi informasi yang jelas dan selalu terjadi, yang bisa
diperbaiki dengan mudah pada prosedur norma rumah sakit. Prosedur ini
membuat catatan medis lengkap untuk dirujuk pada asuhan yang
berkesinambungan, untuk melindungi kepentingan hukum pasien, dokter, Rumah
Sakit dan untuk memenuhi persyaratan lisensi, akreditasi, dan sertifikasi.
Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi dengan segera pada
saat pasien dirawat, dan item kekurangan belum terlupakan, untuk menjamin
efektivitas kegunaan isi rekam medis dikemudian hari. Yang dimaksud dengan
koreksi ialah perbaikan sesuai keadaan yang sebenarnya terjadi.

9
  Komponen Analisis Kuantitatif
Menurut Huffman (1994:228) komponen analisis kuantitatif adalah sebagai
berikut :

a. Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembar rekam medis

 Setiap lembar rekam medis harus ada identitas pasien (No. RM, Nama).
Bila ada lembaran tanpa identitas maka harus di review untuk menentukan
milik siapa lembaran tersebut.
 Dalam hal ini dengan concurrent analysis akan lebih mudah untuk
dilengkapi dilakukan daripada retrospective analysis.
b. Adanya semua laporan yang penting
c. Pada komponen ini akan memeriksa laporan-laporan dari kegiatan
pelayanan yang diberikan ada atau tidak ada.
d. Laporan yang ada di rekam medis :
 Laporan umum seperti : lembar riwayat pasien, pemeriksaan fisik, catatn
perkembangan, observasi klinik, ringkasan penyakit.
 Laporan khusus seperti : laporan operasi, anasthesi dan hasil-hasil
pemeriksaan laboratorium.

Dalam laporan tersebut pencatatan tanggal dan jam pencatatan menjadi

penting karena ada kaitannya dengan peraturan seperti lembar riwayat pasien
dan pemeriksaan fisik harus diisi < 24 jam setelah pasien masuk rawat inap,
maka agar lengkap harus dilakukan analisis ketidaklengkapan dengan cara
concurrent. Karena jika dengan retrospective pemeriksaan yang tidak lengkap
diketahui setelah pasien pulang sedangkan aturannya pemeriksaan fisik harus
diisi < 24 jam, sehingga rekam medis tersebut tidak dapat dilengkapi lagi atau
disebut dengan “deficiency”.

10
1. Review Autentifikasi
 Pada komponen ini memeriksa autentifikasi dari pencatatan berupa tanda
tangan, nama jelas termasuk cap/stempel atau kode seseorang untuk
komputerisasi, dalam penulisan nama jelas harus ada title/gelar profesional
(dokter, perawat).
 Dalam autentifikasi tidak boleh ditanda tangani oleh orang lain selain dari
penulisnya, kecuali bila ditulis oleh dokter jaga atau mahasiswa maka ada
tanda tangan si penulis di tambah countersign oleh supervisor dan ditulis
telah di review dan dilaksanakan atas intruksi dari …. atau telah diperiksa
oleh …. atau diketahui oleh ….
2. Review Pencatatan
 Pemeriksaan pada pencatatan yang tidak lengkap dan tidak dapat dibaca,
sehingga dapat dilengkapi dan diperjelas.
 Memeriksa baris perbaris dan bila ada barisan yang kosong digaris agar
tidak diisi belakangan.
 Bila ada yang salah digaris dan dicatatan tersebut masih terbaca, kemudian
diberi keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah.

 Waktu Pelaksanaan Analisis Kuantitatif

1. Concurrent Analisys
yaitu analisis dilakukan pada saat pasien masih dirawat atau selama perawatan.
Analisis dilakukan di ruang perawatan untuk mengidentifikasi
kekurangan/ketidaksesuaian secara cepat.

2. Retrospective Analisys
yaitu analisis yang dilakukan setelah pasien pulang, hal ini sering
dilakukan karena dapat menganalisis rekam medis secara keseluruhan walaupun
hal ini memperlambat proses melengkapi yang kurang. Kelengkapan lainnya
yaitu:

11
 Identifikasi pasien, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosa,
tindakan dan pengobatan yang diberikan kepada pasien harus segera
dicatat pada lembaran rekam medis (rawat jalan, gawat darurat, dan rawat
inap)
 Laporan pembedahan dan prosedur/ tindakan lain ditulis segera setelah
tindakan dilakukan, paling lambat pada hari yang sama
 Ringkasan pasien pulang dan pencatatan lain harus sudah dilengkapi
sebelum pasien melengkapi persyaratan administrasi kepulangan
 Rekam medis pasien rawat inap dalam waktu 1 kali 24 jam setelah pasien
pulang harus sudah dikirim ke instalasi rekam medis
 Bagi pasien yang memerlukan tindakan medis (pembedahan, anastesi,
penggunaan darah dan produk darah, serta produser dan perawatan
verisiko tinggi lainnya) wajib menanda tangani lembaran persetujuan
tindakan medis ( informed consent ) yang memuat keterangan jenis
informasi penyakit, indikasi tindakan yang diperlukan dan resiko serta
persetujuan/ p[enolakan terhadap tindakan medis yang disertai tanda
tangan petugas/ perawat sebagai saksi
 Setiap petugas kesehatan (dokter, perawat, ahli gizi, farmasi klinik,
terapis/rehabilitasi medis, tim nyeri)yang melakukan edukasi kepada
pasien harus mencatat lembar edukasi pasien.

12
 BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN

Definisi rekam medis (RM) dalam pemenkes nomor 269/MENKES/

PER/III/2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien (Depres RI, 2008). Pelayanan rekam medis yang
berkualitas merupakan keadaan yang diinginkan oleh pasien, keluarga pasien,
pemberian pelayanan dan rumah sakit. Pencatatan : identitas pasien (berupa data
khas diantaranya: nama,tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, status
perkawinan, dan data sosial seperti: agama, pendidikan, pekerjaan, identitas orang
tua, identitas penaggung jawab (pembayaran) dilakukan di tempat pembayaran
atau tempat penerimaan pasien, baik yang rawat jalan UGD, maupun rawat inap
dan dikerjakan oleh petugas perekam medis: Pengelolaan berkas atau dokumen/
penyimpanan : upaya pengelolaan rekam medis agar isinya lengkap, mudah
dimengerti, mudah disimpan, dan mudah diambil kembali jika diperlukan.
Pengelolaan ini erat kaitannya dengan tempat penyimpanan rekam medis, sistem
penomoran, alat-alat yang digunakan, assembling, analisis kuantitatif dan
kualitatif.: Pengelolaan data : kegiatan mengumpulkan data menghitung dan
menganalisis data-data dari kegiatan maupun data-data medis dan non medis yang
ada direkam medis sehingga dapat menjadi suatu laporan atau infomasi yang
dibutuhkan.

B. SARAN

Saran untuk pembaca gunakan waktu untuk membaca tentang rekam medis
sehingga dapat menambah pengetahuan pembaca dan dapat di implikasikan ke
kehidupan kesehatan nantinya.

13
 DAFTAR PUSTAKA

Di akses 5 Oktober https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=

web&cd=14&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjji6WYrYTlAhVMdCsKHdPjBZEQFjANegQIBx
AC&url=http%3A%2F%2Fjurnal.fkm.unand.ac.id%2Findex.php%2Fjkma%2Farticle%2Fdo
wnload%2F128%2F132&usg=AOvVaw0slwBRh9x0dTJsrLKSy55X

Di akses pada 5 Oktober https://aepnurulhidayat /2019/05/22/analisis-kelengkapan-isi-

rekam-medis-2/

Di akses pada 5 Oktober https://.info/60699499-Jenis-formulir-rekam-medis.html

14