RANTAU, 20 NOVEMBER 2019

KEPADA YTH :
BUPATI TAPIN
U.P KETUA TIM PENGADAAN CPNS
KABUPATEN TAPIN TAHUN 2019
DI –
RANTAU

SAYA YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI,

NAMA : SAYA SENDIRI, S.Pd

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : TAPIN, 02 MARET 1990

JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

AGAMA : ISLAM

PENDIDIKAN TERTINGGI : S-I PGSD

ALAMAT : JALAN BUNGA KM. 100 NO. 19 RT. 002 RW. 002 KECAMATAN

TAPIN SELATAN, PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

NOMOR TELPON/HP/EMAIL : 0855511223344 / saya123@gmail.com

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT KIRANYA DIANGKAT
MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
DALAM FORMASI JABATAN GURU KELAS - AHLI PERTAMA.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAGI BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

1. ASLI KARTU PENDAFTARAN SSCASN 2019;

2. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTRONIK (e-KTP) ATAU SURAT KETERANGAN DARI DINAS
KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL;
3. FOTOCOPY IJAZAH DAN TRANSKIP NILAI YANG TELAH DISAHKAN OLEH PEJABAT YANG
BERWENANG;
4. FOTOCOPY SERTIFIKAT AKREDITASI PROGRAM STUDI DAN PERGURUAN TINGGI DARI BAN-PT /
PUSDIKNAKES / LAM-PTKes PADA TAHUN KELULUSAN;
5. (DIBUAT SESUAI KONDISI)
 FOTOCOPYI SAH SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG MASIH BERLAKU (BAGI PELAMAR
TENAGA KESEHATAN).
 FOTOCOPYI SERTIFIKAT PENDIDIK (BAGI PELAMAR TENAGA GURU YANG MEMILIKI).
 SURAT KETERANGAN SEHAT DAN TINGGI BADAN ASLI DARI RUMAH SAKIT ATAU PUSKESMAS
(BAGI PELAMAR FORMASI JABATAN SATPOL PP AHLI PERTAMA).
 CETAK/PRIN IDENTITAS ATAU POROFIL SEKOLAH SMK JURUSAN PERTANIAN (FORMASI JABATAN
PENYULUH PERTANIAN PEMULA).
 FOTOCOPY SURAT KETERANGAN/SERTIFIKAT LULUS CUMLAUDE (BAGI PELAMAR FORMASI
KHUSUS CUMLAUD).
 ASLI SURAT KETERANGAN DARI RUMAH SAKIT PEMERINTAH YANG MENYATAKAN JENIS DAN
DERAJAT KEDISABILITASAN (BAGI PELAMAR FORMASI DISABILITAS).

DEMIKIAN PERMOHONAN INI DISAMPAIKAN, ATAS PERKENAN BAPAK DIUCAPKAN TERIMAKSIH.

HORMAT SAYA,
Materai
Rp. 6.000,- ttd

NAMA SAYA SENDIRI

CONTOH surat lamaran CPNS diketik dengan komputer dengan huruf Time New Roman dan ditandatangani diatas
materai Rp. 6000,-
 LEMBAR KONTROL
KELENGKAPAN BERKAS LAMARAN CPNS KABUPATEN TAPIN
TAHUN 2019

(untuk ditempel di depan map oleh pelamar)

*diisi oleh pelamar/pendaftar

NOMOR REGISTRASI :
(dari Portal Pendaftaran SSCASN)
:
NAMA LENGKAP
:
TEMPAT, TANGGAL LAHIR
PENDIDIKAN : :
Perguruan Tinggi
(sesuai dengan data di Ijazah)
Fakultas :

Program Studi :

Konsentrasi :

IPK :
FORMASI JABATAN YANG DILAMAR :
NO. PONSEL & E-MAIL :

*dicentang oleh pelamar/pendaftar

NO. KELENGKAPAN BERKAS ADA

1. Asli Kartu Pendaftar SSCASN 2019
2. Asli surat lamaran yang ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah)
Fotocopi Kartu Tanda Penduduk Elektonik (e-KTP) atau surat keterangan dari Dinas
3.
Kependudukan dan Catatan SIPIL
4. Fotocopi Ijazah dan transkip nilai yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang
5. Fotocopi Sertifikat Akreditasi Perguruan Tinggi dan program studi pada saat kelulusan
6. Dikhususkan :
 Bagi Pelamar Formasi Tenaga Kesehatan :
Fotocopi sah Surat Tanda Registrasi (STR)
 Bagi Pelamar Formasi Tenaga Guru :
Fotocopi sah Sertifikat Pendidik
 Bagi Pelamar Formasi Jabatan Satpol PP Ahli Pertama :
Surat Keterangan Sehat dan Tinggi Badan asli dari Rumah Sakit Pemerintah atau Puskesmas
 Bagi Pelamar Formasi Jabatan Penyuluh Pertanian Pemula :
Cetak/Prin identitas atau profil sekolah SMK Jurusan Pertanian
 Bagi Pelamar Formasi khusus cumlaude :
Fotocopi Surat Keterangan/Sertifikat lulus cumlaude
 Bagi Pelamar Formasi khusus Disabilitas :
Asli Surat Keterangan tingkat disabilitas dari Rumah Sakit Pemerintah

*diisi oleh panitia

Verifikator Berkas Fisik, Verifikator Online,

Nama Nama

Tanggal Verifikasi Berkas Tanggal Verifikasi Online

MS / TMS Nomor Peserta Ujian

 FORMAT

KOP SURAT RUMAH SAKIT PEMERINTAH

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

No: ……………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa di Rumah Sakit ……………… menerangkan bahwa:
Nama : …………………………………………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………………….
Umur : … Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Alamat sesuai KTP : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang bersangkutan benar-benar
sebagai Penyandang Disabilitas berupa:
1. Jenis Disabilitas:
I. Disabilitas Fisik
1) Amputasi (Tangan / Kaki)*
2) Lumpuh layuh atau kaku (Tangan / Kaki)*
3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi
kedua tungkai dan organ panggul
4) Cerebral Palsy (CP)
II. Disabilitas Sensorik
1) Netra
a. Buta total
b. Persepsi Cahaya / Low Vision
2) Rungu
3) Wicara
III. Disabilitas Intelektual
1) Disabilitas Grahita
2) Down Syndrome
IV. Disabilitas Mental
1) Psikososial
(skizofrenia / bipolar / depresi / anxietas / gangguan kepribadian) *
2) Disabilitas perkembangan (Autis / Hiperaktif ) *

2. Tingkat / Derajat disabilitas:

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

3. Penyebab : Sejak lahir / kecelakaan dalam pekerjaan / kecelakaan lalu lintas / penyakit / akibat stroke /
akibat kusta / lain-lain *

4. Alat Bantu yang Digunakan : Ada / Tidak *

berupa ………………………………………………………………………………………………….....
5. Rekomendasi (lingkari keadaan yang sesuai):
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan Aparatur Sipil Negara pada umumnya
b. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Aparatur Sipil Negara

Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan: Persyaratan melamar Calon Pegawai Negeri Sipil Formasi
Tahun 2019 di lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan.

…………………………, ….. ……..….. 2019

Dokter Pemeriksa

…………………………….
NIP. ………………………….

* Coret yang tidak perlu

 Pada kolom yang SESUAI dengan keadaan
CONTOH PENULISAN AMPLOP LAMARAN

BAGIAN DEPAN

Instansi Kabupaten Tapin

Nomor Registrasi :1234567

Nama : Dofi Wijaya
Jabatan : Penata Keuangan

BUPATI TAPIN
u.p. Ketua TIM Pengadaan CPNS Kabupaten Tapin 2019
d/a. Badan Kepegawaian dan Pengembangan SDM
Kabupaten Tapin
Jl. Brigjend. H. Hasan Baseri No. 22 Rantau Kab. Tapin
Prov. Kalimantan Selatan 71111

BAGIAN BELAKANG

PENGIRIM

DOFI WIJAYA
JL. AHMAD YANI KM.50 No.5 RT.02 RW.05
TAPIN UTARA 71113
NO.HP: 081234567890