PROSEDUR PERAWATAN LUKA

4.1 Tujuan Pembelajaran

Setelah mengikuti proses pembelajaran tentang perawatan luka, mahasiswa mampu
melakukan prosedur perawatan luka dengan baik dan benar.

4.2 Deskripsi
Melakukan perawatan luka dengan cara membersihkan serta membalut luka dengan baik
dan benar.

4.3 Tujuan
Perawatan luka dilakukan untuk mencegah infeksi dan mempercepat penyembuhan luka.

4.4 Indikasi
Perawatan luka dapat dilakukan pada pasien yang memiliki luka baik yang disengaja
maupun tidak.

4.5 Konsep yang Mendasari

Integritas kulit adalah kulit yang normal dan tidak terdapat luka. Penampilan kulit
dan integritas kulit dipengaruhi oleh faktor internal seperti genetik, usia, dan status
kesehatan individu, serta faktor eksternal seperti aktivitas. Luka yang terjadi di kulit dapat
disengaja maupun tidak. Trauma yang disengaja dapat terjadi selama pemberian terapi
dan proses pembedahan. Luka yang tidak disengaja dapat terjadi karena kecelakaan.
Apabila jaringan tubuh mengalami trauma tanpa kerusakan kulit, luka tersebut merupakan
luka tertutup. Luka terbuka terjadi saat permukaan kulit atau membran mukosa
mengalami kerusakan. Terdapat berbagai jenis luka diantaranya adalah
a. Insisi, merupakan luka yang bias diakibatkan oleh benda tajam.
b. Memar, luka yang diakibatkan oleh tumbukan dari benda tumpul.
c. Abrasi, luka yang disebabkan oleh penggoresan permukaan, baik tidak
disengaja (seperti lutut yang tergores akibat jatuh) atau yang disengaja (seperti
abrasi kulit untuk menghilangkan bekas cacar)
d. Luka tusuk, luka tembus ke dalam kulit dan sering kali mengenai jaringan
yang ada dibawahnya akibat benda tajam, baik yang disengaja atau yang tidak
disengaja.
e. Luka laserasi, jaringan yang terbuka luas sering kali akibat kecelakaan
f. Luka tembus, luka tembus ke dalam kulit dan jaringan dibawahnya, biasanya
fragmen tidak disengaja (seperti luka akibat peluru atau benda besi).

1
 Klasifikasi luka (Sumber : nursingcrib.com)

Setiap luka memiliki fase yang sama, namun kecepatan penyembuhan tergantung
pada beberapa faktor seperti jenis penyembuhan, lokasi dan ukuran luka, serta status
kesehatan klien. Luka memiliki dua jenis penyembuhan berdasarkan jumlah kehingangan
jaringan. Proses penyembuhan primer terjadi ketika permukaan jaringan dalam keadaan
saling mendekati dan terdapat kehilangan jaringan yang minimal atau tidakterdapat
kehilangan jaringan dengan karakteristik adanya pembentukan jaringan granulasi dan
jaringan parut yang minimal. Penyembuhan sekunder terjadi pada luka yang luas dan
melibatkan kehilangan jaringan yang cukup banyak dengan tepi luka yang tidak dapat
didekatkan. Penyembuhan sekunder berbeda dengan proses penyembuhan primer dalam
tiga hal yaitu waktu penyembuhan yang lebih lama, luka parut yang terbentuk lebih besar
dan kerentanan terhadap proses infeksi lebih tinggi.
Proses penyembuhan luka terbagi atas tiga fase yaitu inflamasi, proliferasi, dan
maturasi atau remodeling. Fase inflamasi dimulai segera setelah cedera dan berlangsung
selama 3 sampai 6 hari. Dua proses utama yang terjadi selama proses ini adalah
hemostasis dan fagositosis. Hemostasis merupakan proses penghentian darah akibat dari
vasokonstriksi pembuluh darah besar pada area yang terkena, retraksi penarikan kembali
pembuluh darah yang cedera, deposisi fibrin dan pembentukan bekuan darah pada area
tersebut. Fase inflamasi juga meliputi respon vaskuler dan seluler yang bertujuan
membuang semua zat asing dan jaringan yang rusak dan mati. Aliran darah ke luka
meningkat akibatnya terlihat kemerahan dan bengkak. Pada fase ini terjadi fagositosis
dimana makrofag menghancurkan semua mikroorganisme, dan mensekresi faktor
angiogenesis yang memicu pembentukan tunas epitel pada pembuluh darah akhir yang
cedera.

2
 Fase kedua dalam proses penyembuhan luka adalah fase proliferasi yang terjadi
pada hari ke 3 atau 4 sampai hari ke 21 setelah cedera. Fibroblast yang bermigrasi ke luka
dalam 24 jam setelah cedera akan mulai mensisntesis kolagen. Saat jaringan pembuluh
darah kapiler terbentuk, jaringan akan terlihat merah cerah. Jaringan ini disebut jaringan
granulasi, yang rapuh dan mudah berdarah. Pada fase ini terbentuk jaringan parut yang
kaku.
Fase ketiga dari proses penyembuhan luka adalah fase maturasi yang terjadi sekitar
hari ke 21 dan dapat berlangsung selama 1 sampai 2 tahun setelah cedera luka. Selama
proses maturasi jaringan, luka akan mengalami pembaruan bentuk, dan kontraksi.
Jaringan parut akan menjadi lebih kuat namun tidak akan sekuat asalnya bbahkan pada
beberapa individu dapat terbentuk jaringan parut yang hipertropik atau keloid.

Fase penyembuhan luka (Sumber : Medscape.com)

Dalam proses penyembuhan luka dapat terjadi berbagai komplikasi yang dapat
merugikan karena mengganggu penyembuhan luka. Komplikasi proses penyembuhan
luka tersebut diantaranya adalah perdarahan yang berlebihan, infeksi dan dehisensi.
Resiko perdarahan yang paling besar terjadi pada 48 jam pertama setelah terjadinya
cedera. Kondisi seperti ini merupakan suatu kegawatan. Perawat harus melakukan balut
tekan pada area tersebut dan memantau tanda vital. Komplikasi lain yang mungkin
muncul adalah infeksi. Hal ini berkaitan dengan kontaminasi mikroorganisme dengan
permukaan luka.

3
 Proses penyembuhan luka dipengaruhi oleh beberapa hal diantaranya adalah usia,
status nutrisi, gaya hidup, dan medikasi. Anak-anak cenderung mengalami proses
penyembuhan luka yang lebih cepat dibandingkan dengan lansia. Klien yang sedang
dalam kondisi penyembuhan luka mengalami peningkatan metabolisme. Oleh karena itu,
klien memerlukan makanan yang tinggi protein, karbohidrat, lipid, vitamin A dan C serta
mineral seperti zink, zat besi dan tembaga. Merokok dan obat-obatan anti inflamasi dapat
menghambat proses penyembuhan luka.
Perawatan luka yang dapat dilakukan oleh perawat meliputi membersihkan dan
membalut luka. Tindakan membersihkan luka meliputi pengangkatan debris (seperti
benda asing, kelongsong, jaringan nekrotik, bakteri dan mikroorganisme lain). Pilihan
pembersih dan metode pembersihan luka sebagian besar bergantung pada protokol
institusi. Setelah selesai dibersihkan, luka kemudian dibalut. Kasa merupakan salah satu
bahan yang biasa digunakan dalam balutan karena ringan dan berpori serta dapat
menyesuaikan dengan bentuk tubuh. Selain itu, kasa dapat menyokong balutan dan dapat
memfasilitasi sirkulasi udara. Selama melakukan perawatn luka, perawat harus
menggunakan sarung tangan sebagai alat perlindungan diri.
Hal hal yang harus diperhatikan ketika kita melakukan perawatan luka diantaranya
adalah caiaran yang digunakan, prinsip steril serta prosedur yang tepat. Larutan yang bisa
digunakan ketika perawatan luka adalah larutan fisiologis, seperti salin isotonik atau
ringer laktat. Jika luka tampak jelas telah terkontaminasi oleh materi asing, bakteri, kulit
yang terkelupas, atau jaringan nekrotik, bersihkan luka setiap kali mengganti balutan. Hal
ini dapat menghambat proses penyembuhan luka. Hindari penggunaan bola kapas dan
produk lainnya yang berserat pada permukaan luka. Serat dapat melekat pada jaringan
granulasi dapat menyebabkan infeksi dan dapat memperpanjang fase inflamasi sehingga
penyembuhan luka terhambat. Untuk mempertahankan kelembaban luka, hindari
mengeringkan luka setelah membersihkannya.
4.6 Alat yang Dibutuhkan
 Paket steril:
1). Bak instrumen
2). Pinset anatomis (2 buah)
3). Pinset chirurgis (1 buah)
4). Kom (2 buah)
5). Kasa sesuai kebutuhan
6). Lidi kapas
7). Gunting jaringan/jahitan
 Tidak steril:
1) Bengkok (2 buah)
2) Cairan NaCl 0,9%

4
 3) Cairan savlon dalam botol
4) Plester dan Gunting
5) Alas perlak
6) Korentang

4.7 Standar Operasional Prosedur

Pengkajian
1). Mengkaji ulang perencanaan keperawatan (program perawatan luka, jenis
balutan, cairan kompres luka, frekuensi penggantian balutan, waktu penggantian
balutan, dan lain-lain)
2). Memberi salam kepada klien dan melakukan informed consent. Menjelaskan
akan dilakukan prosedur perawatan luka, menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan
dilaksanakan. Meminta kerjasama klien selama prosedur dilaksanakan.
3). Melakukan pengkajian langsung ke klien (ukuran luka, kebersihan, warna,
grade, keluaran, tanda infeksi, nyeri, dan identifikasi kebutuhan alat dan bahan yang
dibutuhkan).
Perencanaan
4). Mencuci tangan
5). Menyiapkan alat dan bahan yang dibutuhkan.
Pelaksanaan
6). Mencuci tangan
7). Memasang sampiran (untuk melindungi privasi klien).
8). Menyalakan lampu ruangan sesuai kebutuhan.
9). Memberikan penjelasan kepada klien dan/keluarga bahwa perawatan luka
akan dimulai.
10). Memposisikan klien. Klien diposisikan sesuai dengan posisi luka. Pastikan
posisi yang nyaman bagi klien dan mudah bagi perawat ketika melakukan prosedur
perawatan luka.
11). Membuka paket steril dan menuangkan cairan NaCl 0,9% ke dalam kom
(secukupnya). Sebelum menuangkan cairan ke dalam kom, buang sedikit cairan ke
dalam bengkok terlebih dahulu.
12). Menuangkan savlon ke dalam bengkok.
13). Memasang alas perlak.
14). Mendekatkan bengkok ke sisi klien (satu untuk sampah dan yang berisi savlon
untuk alat bekas pakai).
15). Memakai sarung tangan steril.
16). Menyiapkan kasa lembab secukupnya.
17). Membuka balutan lama dengan cara membasahi plester dengan lidi kapas
yang sudah diberi wash bensin kemudian angkat balutan lama menggunakan pinset
chirurgis dan buang ke tempat sampah.
18). Membersihkan luka menggunakan kapas lembab dan pinset anatomis dengan
menjaga prinsip steril. Bersihkan luka satu kali hapus atau sirkuler dari arah tengah ke

5
 arah luar sampai bersih. Ambil kasa lembab dari bak steril menggunakan tangan non
dominan atau bisa dibantu dengan penggunaan pinset yang masih steril.
19). Menutup luka menggunakan kassa lembab sampai seluruh permukaan luka
tertutup.
20). Menutupkan kasa kering di atas kasa lembab.
21). Memfiksasi balutan menggunakan plester secukupnya.pertahankan balutan
agar tidak mudah lepas dan tetap memperhatikan kerapihan.
22). Mengembalikan klien pada posisi yang nyaman.
23). Membereskan dan membersihkan alat. Simpan pinset yang digunakan untuk
membersihkan luka ke dalam bengkok yang berisi savlon.
24). Mencuci tangan.
Evaluasi
25). Mengevaluasi respon klien selama tindakan (nyeri, perdarahan, dll)
26). Mengevaluasi kondisi luka (ukuran, warna, discharge, tanda infeksi, nyeri ada
tidaknya demam, dll)
Dokumentasi
27). Mencatat respon klien selama dan sesudah tindakan
28). Mencatat waktu, jenis cairan kompres, cairan untuk mencuci luka, frekuensi
penggantian balutan, dll).
29). Mencatat dengan jelas, mudah dibaca, ditanda tangani dan disetai nama jelas
serta bila ada tulisan yang salah tidak dihapus/ditype-x tetapi dicoret, dibenarkan dan
disertai paraf
30). Catatan ditulis menggunakan tinta atau ballpoint

6
4.8 Format Penilaian : Observasi

FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PERAWATAN LUKA

SKOR
N PROSEDUR
0 1 2
O
1. PENGKAJIAN
1) Mengkaji ulang perencanaan keperawatan tentang
program perawatan luka klien.
2) Memberi salam kepada klien dan melakukan informed
consent.
3) Melakukan pengkajian luka langsung ke klien
2. PERENCANAAN
4) Mencuci tangan.
5) Menyiapkan alat dan bahan yang dibutuhkan.
3. PELAKSANAAN
6) Mencuci tangan.
7) Memasang sampiran (untuk melindungi privasi
klien).
8) Menyalakan lampu ruangan sesuai kebutuhan.
9) Memberikan penjelasan kepada klien dan/keluarga
bahwa perawatan luka akan dimulai.
10)Memposisikan klien.
11)Membuka paket steril dan menuangkan cairan NaCl
0,9% ke dalam kom (secukupnya).
12)Menuangkan savlon ke dalam bengkok.
13)Memasang alas perlak.
14)Mendekatkan bengkok ke sisi klien (satu untuk
sampah dan yang berisi savlon untuk alat bekas pakai).
15)Memakai sarung tangan steril.
16)Menyiapkan kasa lembab secukupnya.
17)Membuka balutan lama dengan cara membasahi
plester dengan lidi kapas yang sudah diberi wash bensin
kemudian angkat balutan lama menggunakan pinset
chirurgis dan buang ke tempat sampah.
18)Membersihkan luka menggunakan kapas lembab dan
pinset anatomis dengan menjaga prinsip steril.
19)Menutup luka menggunakan kassa lembab sampai

7
 seluruh permukaan luka tertutup.
20)Menutupkan kasa kering di atas kasa lembab.
21)Memfiksasi balutan menggunakan plester
secukupnya.
22)Mengembalikan klien pada posisi yang nyaman.
23)Membereskan dan membersihkan alat. Simpan pinset
yang digunakan untuk membersihkan luka ke dalam
bengkok yang berisi savlon.
24)Mencuci tangan.
4. EVALUASI
25)Mengevaluasi respon klien selama tindakan (nyeri,
perdarahan, dll)
26)Mengevaluasi kondisi luka (ukuran, warna,
discharge, tanda infeksi, nyeri ada tidaknya demam, dll)
5. DOKUMENTASI
27)Mencatat respon klien selama dan sesudah tindakan.
28)Mencatat waktu, jenis cairan kompres, cairan untuk
mencuci luka, frekuensi penggantian balutan, dll).
29)Mencatat dengan jelas, mudah dibaca, ditanda
tangani dan disetai nama jelas serta bila ada tulisan yang
salah tidak dihapus/ditype-x tetapi dicoret, dibenarkan
dan disertai paraf.
30)Catatan ditulis menggunakan tinta atau ballpoint.
Ket: 0: Tidak dilakukan
1: Dilakukan tapi tidak sempurna
2: Dilakukan dengan sempurna

NILAI : ……… x 100 = ……..

60

4.9 Referensi
Kozier & Erb. (2009). Buku Ajar Praktik Keperawatan Klinis. edisi 5. Jakarta : EGC.
___________. (2010). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses dan Praktik
Edisi 7. Alih Bahasa : Pamilih Eko Karyumi. Jakarta : EGC.
Perry & Potter. (2000). Buku Saku Keterampilan Dan Prosedur Dasar. edisi 3. Jakarta:
EGC.