Puskesmas :
Pagu Dana :
NO UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET VOLUME KEGIATAN
JUMLAH TOTAL I
Pemantauan kesehatan
balita dan anak pra sekolah
(pengukuran pertumbuhan,
3
pemantauan perkembangan,
pemberian vitamin A,
imunisasi)
4 Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan 1 Pelayanan kesehatan Pembinaan usia sekolah,
1
Remaja anak usia sekolah UKS/dokter kecil
Penjaringan peserta didik
2
Institusi dan Non Institus (kelas 1, 7, 10)
Pemeriksaan berkala peserta
3
didik
Bulan imunisasi anak
4
sekolah
a. Surveilans KIPI
pelaksanaan imunisasi
dasar dan imunisasi
lanjutan
3
b. Analisis hasil investigasi
kasus KIPI pelaksanaan
imunisasi dasar dan
imunisasi lanjutan
Sosialisasi pelaksanaan
4 imunisasi BIAS kepada guru
dan orang tua murid
a.Advokasi/sosialisasi/
lokakarya dengan lintas
program dan lintas sektor
4 terkait program imunisasi
Surveilans KIPI
pelaksanaan , imunisasi
massal, introduksi vaksin
5 baru, crash program, backlog
fighting, dan imunisasi
dalam rangka penanganan
KLB (outbreak respon
immunization / ORI)
NO UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET VOLUME KEGIATAN
Pembekalan Petugas
Imunisasi tentang Teknis
6 Pelaksanaan , imunisasi massal,
introduksi vaksin baru, Crash
program, BLF,
DOFU dan ORI;
Penyuntikan yang aman, strategi
komunikasi dan lain-lain sesuai
kebutuhan di lapangan.
Sosialisasi, pembinaan,
edukasi dan konseling
8 Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat 1 Pendidikan Gizi Pemberian Makan Bayi dan
1
Anak (PMBA) dan Gizi
Seimbang ( termasuk Isi
Piringku)
Inspeksi kesehatan
lingkungan untuk tempat
1 Pelayanan Kesehatan
9 Upaya Kesehatan Lingkungan 1 tempat umum, tempat
Lingkungan
pengelolaan makanan dan
sarana air minum
Pemberdayaan masyarakat
melalui kegiatan STBM,
implementasi HSP di rumah
tangga dan sekolah, rencana
pengamanan air minum di
4
komunal, MPAPHAST di
komunitas pasar rakyat,
sekolah dan hotel serta
bentuk pemberdayaan
masayarakat lainnya
NO UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET VOLUME KEGIATAN
Pembinaan paska
pemberdayaan termasuk
Penyuluhan kelompok,
penyuluhan massal tentang
2
UKM esensial dan
pengembangan
Survei mawas diri,
3 musyawarah masyarakat
desa
Penggerakan
keluarga/masyarakat untuk
5
mendukung UKM esensial
dan pengembangan
Pembinaan/pendampingan
masyarakat, kelompok
6
tentang UKM esensial dan
pengembangan
Penggalangan dukungan
7 masyarakat, lintas sektor,
dunia usaha
NO UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET VOLUME KEGIATAN
2 Penanggulangan KLB
Pengambilan dan pengiriman
3
spesimen
NO UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET VOLUME KEGIATAN
3 Pemberantasan Sarang
Intervesi Pengenda lian 1
Vektor Terpadu Nyamuk (PSN)
Sweeping untuk
meningkatkan cakupan
2
POPM Filariasis/Cacingan/
Schistosomiasis
Pemberantasan larva
6
(larvasidasi)
2 Penanggulangan KLB
Pengambilan dan pengiriman
3
specimen
2 Intervensi pengenda
lian vektor terpadu Penanganan kejadian ikutan
1 akibat pemberian obat
pencegahan masal filariasis
2 pembentukan dan
pembekalan kader
Pengukuran dan
2 Deteksi dini dan tindak pemeriksaan faktor risiko
1
lanjut dini penyakit tidak menular di
posbindu PTM
2 Pendampingan Penderita
PTM
Spesimen serta
pengembalian spesimen
2
carrier penyakit berpotensi
KLB
Surveilans Aktif Rumah
3 Sakit penyakit berpotensi
KLB
2 Penyelidikan Epidemiologi
(PE) penyakit berpotensi KLB
TOTAL II
1 Upaya Pencegahan dan Pengendalian 1 Pencegahan Masalah 1 Konseling , Deteksi dini masalah
Masalah Keswa dan Napza Keswa dan Napza keswa dan Napza antara lain :
gangguan Depresi dan Cemas,
Gangguan Psikotik, Penyalahgunaan
Napza (Alkohol dan Zat Psikoaktif
lainnya), Masalah Keswa lainnya
3
Pembinaan dan pemantauan
kesehatan kerja
4
Sosialisasi, orientasi kesehatan kerja
2 Sosialisasi, orientasi
kesehatan tradisional
alternatif dan komplementer
Penyusunan perencanaan
1 Manajemen Puskesmas 1 puskesmas/penyusunan
POA
NO UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET VOLUME KEGIATAN
3 Evaluasi/Penilaian kinerja
Konsultasi ke
3 Konsultasi, Pembinaan Teknis 1
kabupaten/kota
Pembinaan teknis ke
2 jaringan, jejaring,UKBM,
institusi
JUMLAH TOTAL IV
5 Tenaga Kesehatan
1 Penyediaan Tenaga Promosi Kesehatan
2 Penyediaan Tenaga Sanitarian
NO UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET VOLUME KEGIATAN
JUMLAH TOTAL V
0
RINCIAN PELAKSANAAN LOKASI PELAKSANAAN TENAGA PELAKSANA JADWAL BIAYA KET
RINCIAN PELAKSANAAN LOKASI PELAKSANAAN TENAGA PELAKSANA JADWAL BIAYA KET
RINCIAN PELAKSANAAN LOKASI PELAKSANAAN TENAGA PELAKSANA JADWAL BIAYA KET
RINCIAN PELAKSANAAN LOKASI PELAKSANAAN TENAGA PELAKSANA JADWAL BIAYA KET
RINCIAN PELAKSANAAN LOKASI PELAKSANAAN TENAGA PELAKSANA JADWAL BIAYA KET
RINCIAN PELAKSANAAN LOKASI PELAKSANAAN TENAGA PELAKSANA JADWAL BIAYA KET
RINCIAN PELAKSANAAN LOKASI PELAKSANAAN TENAGA PELAKSANA JADWAL BIAYA KET
RINCIAN PELAKSANAAN LOKASI PELAKSANAAN TENAGA PELAKSANA JADWAL BIAYA KET
RINCIAN PELAKSANAAN LOKASI PELAKSANAAN TENAGA PELAKSANA JADWAL BIAYA KET
RINCIAN PELAKSANAAN LOKASI PELAKSANAAN TENAGA PELAKSANA JADWAL BIAYA KET
RINCIAN PELAKSANAAN LOKASI PELAKSANAAN TENAGA PELAKSANA JADWAL BIAYA KET
RINCIAN PELAKSANAAN LOKASI PELAKSANAAN TENAGA PELAKSANA JADWAL BIAYA KET
RINCIAN PELAKSANAAN LOKASI PELAKSANAAN TENAGA PELAKSANA JADWAL BIAYA KET
RINCIAN PELAKSANAAN LOKASI PELAKSANAAN TENAGA PELAKSANA JADWAL BIAYA KET
RINCIAN PELAKSANAAN LOKASI PELAKSANAAN TENAGA PELAKSANA JADWAL BIAYA KET
RINCIAN PELAKSANAAN LOKASI PELAKSANAAN TENAGA PELAKSANA JADWAL BIAYA KET
0
RINCIAN PELAKSANAAN LOKASI PELAKSANAAN TENAGA PELAKSANA JADWAL BIAYA KET
RINCIAN PELAKSANAAN LOKASI PELAKSANAAN TENAGA PELAKSANA JADWAL BIAYA KET
0
RINCIAN PELAKSANAAN LOKASI PELAKSANAAN TENAGA PELAKSANA JADWAL BIAYA KET
0
RINCIAN PELAKSANAAN LOKASI PELAKSANAAN TENAGA PELAKSANA JADWAL BIAYA KET
....................................
NIP. ............................