INFORMED CONSENT TINDAKAN MEDIS

No.Dokumen No.Revisi Halaman

036/02/YMD/II/2012 1/2

STANDAR OPRASIONA! Tan##al Te$%i& Di&e&a(kan Ole)*

PROSD"R Di$ek&u$ RS.Pe$ma&a Ha&i

2 'e%$ua$i +$. ,$ian&i

In,o$
In,o$me
me++ onse
onsen&n& Tin+akan
Tin+akan Me+is a+ala)
a+ala) sua&u
sua&u (enel
(enelasan
asan ke(a+a
ke(a+a
PN-RTIAN
(asien +an kelua$#ana an# akan +ilakukan &in+akan me+is +imana
(enelasan +i%e$ikan ole) (e&u#as Ruma) Saki&
Se%a#ai
Se%a#ai auan
auan +alam lan#ka)4
lan#ka)4lan#
lan#ka)
ka) mem%e$ik
mem%e$ikan
an in,o$masi
in,o$masi +an
T""AN
(enelasan ke(a+a (asien se%a#ai %uk&i kekua&an )ukum.
Semu
Semua a ($os
($oses
es (en
(enel
elas
asan
an &e$)
&e$)a+
a+a(
a( (asi
(asie
en an#
an# akan +ilaku
+ilakuka
kann
5IA5AN
&in+akan me+is )a$us melalui ($ose+u$ In,o$In,o$me
me++ onsen
onsen&& an# &ela)
&ela)
+i&e&a(kan ole) Di$ek&u$.
Dok&e$
PT"-AS
1. Se&ela) (a (asien +i +i(e$iksa s& s&a&us
PROSD"R
kese)a&a
kese)a&anna
nna ole) +ok&e$+ok&e$ %ila +i(e$luk
+i(e$lukan an sua&u
sua&u &in+akan
&in+akan me+isme+is
maka
maka +ok&
+ok&e$e$ an#
an# meme meme$i $iks
ksa a )a$u)a$us s mem%
mem%e$ e$ikikan
an in,oin,o$m$mas
asii
selen#ka(7len#ka(na keuali %ila +ok&e$ menilai %a)8a in,o$masi
&e$se%u& +a(a& me$u#ikan ke(en&in#an kese)a&an (asien.
2. Pa+a saa& +ok&e$ mem%e$ikan
(en
(enel
elas
asan
an ke(a
ke(a+a +a (asi(asienen maka
maka +ok& +ok&e$
e$ )a$u)a$us s men
menel elas
askakann
men#enai *
a. Dia#
Dia#no
nosi
siss (en
(ena
aki
ki&n
&na
a
%. Si,a& +an luasn
luasnaa &in+ak
&in+akan an me+is
me+is an# an# akan
akan +ilak
+ilakukan
ukan
. Man,aa&
Man,aa& +an+an u$#en
u$#ensin
sinaa +ilakuka
+ilakukan n &in+akan
&in+akan me+is
me+is &e$se%u
&e$se%u&. &.
+. Resiko
Resiko +an
+an kom(likas
kom(likasii an#
an# mun#kin
mun#kin &e$a+i
&e$a+i
e. Al&e$
Al&e$na
na&i,
&i, ($ose+
($ose+u$u$ a&au
a&au a$a
a$a lain &in+aka&in+akan n me+is
me+is an# an# +a(a+a(a&&
+ilakukan
,. 5onsekue
5onsekuensin nsina
a a(a%i
a(a%ila la &i+ak
&i+ak +ilaku
+ilakukan kan &in+a
&in+akan
kan me+is
me+is &e$se%u
&e$se%u&&
#. P$o#n
P$o#nosi
osiss (en
(enaki
aki&& a(a%
a(a%ila
ila &in+akan
&in+akan me+is me+is &e$se%
&e$se%u& u& +ilaku
+ilakuka kann
a&au &i+ak +ilakukan
). Ha$i +e(a
+e(an n +a$i aki%a&
aki%a& (enak
(enaki& i& &in+aka
&in+akan n me+is
me+is &e$se%
&e$se%u& u&
i. 5e%e$)a
5e%e$)asila
silan/ke
n/ke&i+a
&i+ak%e$
k%e$)asi
)asilan
lan &in+akan
&in+akan me+is
me+is &e$se%u
&e$se%u&&
3. Pelaksanaan In,o$me+ onsen&
&e$se%u& +ian##a( %ena$ %ila (e$se&uuan a&au (enolakan &in+akan
me+is *
a. Di%e
Di%e$i
$ika
kann &an(
&an(aa (aks
(aksaa aan.
n.
%. Di%e
Di%e$i
$ika
kann se&e
se&ela
la)) men+
men+a( a(a&
a& in,oin,o$m$mas
asii +an
+an (en(enelelas
asan
an an#an#
+i(e$lukan
. Dilakukan
Dilakukan ole)ole) (asien
(asien +e8a+e8asa sa an#
an# se)a&
se)a& men&al
men&al 9le%i)
9le%i) +a$i 21
&a)un:
+. a#i
a#i (asie
(asien n +i%a
+i%a8a8a) ) umu$
umu$ 21 &a)u &a)un n +an
+an &i+a
&i+ak k mem(
mem(un una
aii
o$an#
o$an# &ua/8ali
&ua/8ali a&au o$an# &ua/8ali &ua/8ali %e$)ala%e$)alan#an#an n )a+i$
)a+i$ maka
(e$s
(e$se&
e&u
uua
uan n +i%e
+i%e$i
$ika
kann ole)
ole) kelu kelua$ a$#a
#a &e$+&e$+ek
eka&a& a&au
a&au in+u in+ukk
seman# +en#an menan+a&an#ani ,o$ma& an# +ise+iakan.
;. Pe$se&uuan &i &in+akan me me+is in ini
+i(e$lukan un&uk &in+akan me+is %e+a) an# men##unakan na$kose
umum &in+akan me+is an# an# %e$esiko
%e$esiko &in##i &in+akan me+is (a+a
(asien #a8a& +a$u$a& an# &i+ak sa+a$ 
<. ila (a (asien me menolak +i +ilakukan
&in+akan
&in+akan me+is
me+is &e$)a+a
&e$)a+a(na
(na se&ela)
se&ela) +i%e$i
+i%e$i (enelas
(enelasan an an#
uku(
uku( maka
maka (asie (asienn )a$us
)a$us menanmenan+a +a&an
&an#a
#ani
ni su$a&
su$a& (enola
(enolaka kann
 INFORMED CONSENT TINDAKAN MEDIS

No.Dokumen No.Revisi Halaman

036/02/YMD/II/2012 2/2

STANDAR OPRASIONA! Tan##al Te$%i& Di&e&a(kan Ole)*

PROSD"R Di$ek&u$ RS.Pe$ma&a Ha&i

2 'e%$ua$i +$. ,$ian&i

&in+akan me+is
6. Pa+a &in+akan %e$esiko &in##i +an
&in+akan me+is %e+a) In,o$me+ onsen& )a$us +i&an+a&an#ani
+i&an+a&an#ani
ole) (asien i&u sen+i$i +ok&e$ an# an# %e$&an###un#
%e$&an###un# a8a% a8a% +an +ua
o$an# saksi
=. Dalam )al (asien &i+ak sa+a$ se$&a
&i+ak +i+am(in#i ole) kelua$#a &e$+eka& +an sea$a me+is %e$a+a
+alam
+alam kea+aa
kea+aan n #a8a&
#a8a& +a$u$a
+a$u$a&& an# (e$lu &in+akan
&in+akan me+is se#e$a se#e$a
un&uk
&uk ke(e
e(en&in#
&in#an
ann
naa maka lem%
em%a$ (e$se&
se&uua
uan +a(a&
a(a&
+i&an
+i&an+a
+a&an
&an#a
#anini ole)
ole) +ua
+ua o$an#
o$an# +ok&e
+ok&e$$ an#
an# mena menan# n#an
anii (asie
(asien
n
&e$se%u& a&as se(en#e&a)uan Di$ek&u$ $uma) saki&.
>. Pe$luasan &i & in+akan me me+is/o(e$asi
selain
selain &in+aka
&in+akan n me+is
me+is an#
an# &ela)
&ela) +ise&uu
+ise&uuii &i+ak
&i+ak +i%e
+i%ena$
na$kan
kan
+ilakuka
+ilakukann +en#an
+en#an alasan
alasan a(a(un
a(a(un u#au#a keuali
keuali a(a%ila
a(a%ila (e$luasa
(e$luasan n
&in+akan me+is &e$se%u& &e$(aksa +ilakukan un&uk menelama&kan
 i8a (asien.
?. Se&el
Se&ela)
a) (e$l
(e$lua
uasan
san &in+a
&in+akan
kan me+is
me+is/o(/o(e$a
e$asi
si se%a#
se%a#aim
aimananaa &e$se
&e$se%u&
%u&
+ia&as +ilakukan +ok&e$ )a$us mem%e$ikn in,o$masi ke(a+a (asien
a&au kelua$#ana.
10.
10. Dok&
Dok&e$
e$ an#
an# aka akann mela
melaku
kukakann &in+
&in+ak
akan
an me+ me+isis mem(
mem(un una
aii
&an##un# a8a% un&uk mem%e$ikan in,o$masi +an (enelasan an#
+i(e$luk
+i(e$lukan
an a(a%ila
a(a%ila %e$)ala
%e$)alan#a
n#an n maka in,o$masi
in,o$masi +an (enela(enelasansan
an# )a$us
)a$us +i%e$ikan
+i%e$ikan +a(a& +i8akilkan ke(a+a +ok&e$ lain +en#an +en#an
se(en#e&a)uan +ok&e$ an# %e$san#ku&an.
11.
11. Dalam )al &in+akan
&in+akan me+is an# %ukan%ukan %e+a) 9o(e$asi:
9o(e$asi: +an &in+akan
&in+akan
non invasi, lainna maka in,o$masi +a(a& +i%e$ikan ole) +ok&e$ lain
a&au (e$a8a
(e$a8a&& +en#an
+en#an se(en#e
se(en#e&a)u
&a)uanan a&au
a&au (e&unuk
(e&unuk +ok&e$
+ok&e$ an#
%e$&an##un# a8a%.
1. Di$ek&u$ RS.
"NIT TR5AIT
2. Dok&e$
3. Pe$a8a&
1. Su$a& (e$na&aan (e$se&uuan &in+akan me+is
DO5"MN TR5AIT
2. Su$a& (e$na&aan (enolakan &in+akan me+is