MR 9. 2019. R2. Hal.

1/2
SKRINING LANJUTAN
GIZI ANAK
Berdasarkan Screening Tool for
Risk of Impaired Nutritional Status and Growth (STRONG KIDS)

*Diisi oleh ahli gizi

Nama Lengkap : Jenis kelamin : L / P NO RM:

Tempat Tanggal lahir : Alamat Lengkap :

No PARAMETER SKOR

1 Apakah pasien tampak kurus ? Tidak (0) Ya (1)

2 Apakah terdapat penurunan Berat Badan selama 1 bulan terakhir?

✓
Berdasarkan penilaian objektif data BB bila ada atau penilaian subjektive Tidak (0) Ya (1)
orang tua pasien.
✓
Untuk bayi < 1 tahun BB tidak naik selama 3 bulan terakhir
3 Apakah terdapat salah satu dari kondisi tersebut?
✓
Diare ≥ 5 kali/hari, muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir Tidak (0) Ya (1)
✓
Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
4 Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko Tidak (0) Ya (2)
mengalami malnutrisi?

Jumlah Skor Keseluruhan

Hasil :
Jumlah Skor < 3 : Dilakukan asuhan gizi diet umum ( standar makanan umum RS)
Jumlah Skor ≥ 3 : Dilakukan asuhan gizi diet khusus/pengkajian gizi lanjut.

Sigli,................................... Pukul, .................Wib

Dietisien/Ahli Gizi

( )
Diisi nama lengkap beserta gelar dan tanda tangan.

Mohon mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan Tulisan Jelas