FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Judul : Pemeriksaan Foto Thorak PA

Skema Sertifikasi/
Klaster Asesmen Nomor : 065/106/1.5/101.18/2016
TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*
Nama Asesor : A Munif, SST
Nama Peserta : Sentot Alibasah, ST
Tanggal : 2 Januari 2019
* Coret yang tidak perlu
Peserta diminta untuk:
1. Mempelajari Kriteria Unjuk Kerja (KUK), Batasan Variabel, Panduan Penilaian, dan
Aspek Kritis seluruh Unit Kompetensi yang diminta untuk di Ases.
2. Melaksanakan Penilaian Mandiri secara obyektif atas sejumlah pertanyaan yang
diajukan, bilamana Anda menilai diri sudah kompeten atas pertanyaan tersebut,
tuliskan tanda  pada kolom (K), dan bilamana Anda menilai diri belum kompeten
tuliskan tanda  pada kolom (BK).
3. Mengisi bukti-bukti kompetensi yang relevan atas sejumlah pertanyaan yang
dinyatakan Kompeten (bila ada).
4. Menandatangani form Asesmen Mandiri.

:
Kode Unit 065/106/1.5/101.18/2016
Unit Kompetensi No. 1
Judul :
Unit
Pemeriksaan Foto Thorak PA

Elemen Kompetensi : 1. Mempersiapan sumber daya untuk pemeriksaan Thorax

Penilaia Bukti-bukti
Daftar Pertanyaan Diisi Asesor
Nomor n Kom
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK pete
K BK V A T M
nsi
Apakah anda dapat menyiapkan
1.1 peralatan dan bahan untuk pemeriksaan v SKKK v v v
thorax sesuai prosedur
Apakah anda dapat menyiapkan v SKKK v v v
1.2
Pasien sesuai tujuan pemeriksaan
Apakah anda dapat menyiapkan v SKKK v v v
1.3
petugas sesuai kebutuhan pemeriksaan

Elemen Kompetensi : 2. Melaksanakan pemeriksaan foto Thorak PA

Penilaia Bukti-bukti
Daftar Pertanyaan Diisi Asesor
Nomor n Kom
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK pete
K BK V A T M
nsi
Apakah anda dapat mengatur pasien untuk posisi
2.1 Foto Thorak proyeksi postero anterior sesuai v SKKK v v v
prosedur

FORM APL-02
1
 Apakah anda dapat menentukan kriteria v SKKK v v v
2.2
radiograf sesuai SOP
Memproses hasil radiograf foto thorak sesuai v SKKK v v v
2.3
prosedur
Apakah anda dapat menyampaikan kepada
2.4 Dokter spesialis radiologi hasil radiograf foto v SKKK v v v
thorak untuk diekpertisi
Apakah anda dapat membersihkan dan
merapikan seluruh peralatan yang sudah v SKKK v v v
2.5
dipakai sesuai prosedur

Elemen Kompetensi : 3. Melaporkan hasil pemeriksaan foto Thorak PA

Penilaia Bukti-bukti
Daftar Pertanyaan Diisi Asesor
Nomor n Kom
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK pete
K BK V A T M
nsi
Apakah anda dapat menicatat nomor registrasi v SKKK v v v v
3.1
pada bagian pengambilan
Apakah anda dapat menyampaikan kepada v SKKK v v v v
3.2
keluarga pasien sesuai SPO
Apakah anda dapat dapat melaporkan hasil v SKKK v v v v
3.3
foto thorak sesuai SPO

Rekomendasi Asesor :
Nama Sentot Alibasah, ST
1. Asesmen dapat/tidak dapat*)
dilanjutkan
2. Proses Asesmen dilanjutkan melalui: Tanda
V Asesmen Portofolio tangan/
Tanggal 2 Januari 2019
Uji Kompetensi

Catatan : Asesor
Nama A Munif, SST

Tanda
tangan/
Tanggal 2 Januari 2019
*) Coret yang tidak perlu

FORM APL-02
2