OPEN RECRUITMENT PENGURUS

UKM - FORDIMA - LDK

POLITEKNIK NEGERI LHOKSEUMAWE
Tahun 2019/2020
Sekretariat : Jl. Medan B. Aceh Km. 280 Lhokseumawe. 24301 P.O.Box 90, e-mail : fordimapnl@gmail.com

Bagian I: Pas Foto

Pastikan Ukuran PasFoto anda sesuai. Jangan merubah apapun selain pada bagian yang ditentukan.

Pas Foto
3 cm x 4 cm

Bagian II: Data Diri

Isilah pada kotak yang memiliki border. Jangan merubah apapun selain pada bagian yang ditentukan.
Nama Lengkap sesuai Identitas Zulchairi
Nama Panggilan Ari
Tempat Lahir Lhokseumawe
Tanggal Lahir 03/12/1998
Jenis Kelamin L
Golongan Darah -
Nama Ayah Azwar
Nama Ibu Azizah
Jumlah Kakak/Abang 1
Jumlah Adik 1
Alamat Kost (jika tidak tinggal di -
Kost, kosongkan)

Alamat Rumah / Alamat Asal Jl.Kenari, Komplek banda masen permai N0 6A,
Lhokseumawe

Bagian III: Preferensi

Isilah pada kotak yang memiliki border. Jangan merubah apapun selain pada bagian yang ditentukan.
Hobi Video Editing
Cita-cita Jadi Orang Yang Berguna Bagi Bangsa Dan Akhirat
Motto Hidup Kita Berjuang Bukan Soal Berapa Kali Kita Jatuh, Tetapi
Berapa Kali Kita Bangkit saat Kita Jatuh.
Tokoh Idola Apa Lahu
 OPEN RECRUITMENT PENGURUS
UKM - FORDIMA - LDK
POLITEKNIK NEGERI LHOKSEUMAWE
Tahun 2019/2020
Sekretariat : Jl. Medan B. Aceh Km. 280 Lhokseumawe. 24301 P.O.Box 90, e-mail : fordimapnl@gmail.com

Keahlian/Keterampilan Doodle Art

Bagian IV: Informasi Kontak

Isilah pada kotak yang memiliki border. Jangan merubah apapun selain pada bagian yang ditentukan.
No HP Pribadi 081397010880
No HP Ayah 08116703335
No HP Ibu 081360681759
E-mail Zulchairi530@gmail.com
ID Line Zulchairi_03
Facebook Username Zul chairi
Instagram Username Zulchairi02
Social Media lainnya -

Bagian V: Informasi Akademik

Isilah pada kotak yang memiliki border. Jangan merubah apapun selain pada bagian yang ditentukan.
NIM 1690343015
Jurusan TIK
Program Studi TRKJ
Semester 6 naik semester 0
Beasiswa yang diterima -
IPK 3,2

Bagian VI: Riwayat Pendidikan Formal

Pada bagian ini isilah lembaga pendidikan yang menerbitkan ijazah. Isilah pada kotak yang memiliki border.
Jangan merubah apapun selain pada bagian yang ditentukan.
Nama Sekolah Tahun
SD Negeri 13 Lhokseumawe 2010
SMP Negeri 2 Lhokseumawe 2013
SMK Negeri 1 Lhokseumawe 2016
 OPEN RECRUITMENT PENGURUS
UKM - FORDIMA - LDK
POLITEKNIK NEGERI LHOKSEUMAWE
Tahun 2019/2020
Sekretariat : Jl. Medan B. Aceh Km. 280 Lhokseumawe. 24301 P.O.Box 90, e-mail : fordimapnl@gmail.com

Bagian VII: Prestasi yang Diraih

Pada bagian ini isilah prestasi terbaik yang anda raih dalam 5 tahun terakhir. Isilah pada kotak yang memiliki
border. Jangan merubah apapun selain pada bagian yang ditentukan.
Tahun Institusi/Sekolah yang
Prestasi Tingkatan
Sertifikat menerbitkan

Bagian VIII: Pengalaman Organisasi dan Kepanitiaan

Pada bagian ini isilah pengalaman organisasi dan kepanitiaan. Isilah pada kotak yang memiliki border. Jangan
merubah apapun selain pada bagian yang ditentukan.
Jabatan Tahun Organisasi / Kepanitiaan Tingkatan
Anggota medis 2017/2018 UKM LDK FORDIMA 16

Bagian IX: Pembinaan Keislaman / Mentoring

Isilah pada kotak yang memiliki border. Jangan merubah apapun selain pada bagian yang ditentukan.
*Jika tidak mengikuti Pembinaan Keislaman / Mentoring tolong sertakan Alasan di Kolom Alasan.
Nama Mentor/Murabbi Syaiful Bahri
Mengikuti Mentoring sejak 2017/2018
No HP Mentor 085371578571
Sedang membina? (Ya/Tidak) ya
Alasan Tidak Mengikuti Mentoring -
Baca Al-Qur’an? lancar
(Lancar/Belum Lancar/Tidak
Lancar)

Bagian X: Latihan Kepemimpinan Islam

Isilah pada kotak yang memiliki border. Jangan merubah apapun selain pada bagian yang ditentukan.
 OPEN RECRUITMENT PENGURUS
UKM - FORDIMA - LDK
POLITEKNIK NEGERI LHOKSEUMAWE
Tahun 2019/2020
Sekretariat : Jl. Medan B. Aceh Km. 280 Lhokseumawe. 24301 P.O.Box 90, e-mail : fordimapnl@gmail.com

Pendaki 1 / LDK 1 / Ilearning 1 (Ya/Tidak)

Ya
Pendaki 2 / LDK 2 / Ilearning 2 (Ya/Tidak)
Ya

Bagian XI: Bidang yang Dipilih

Isilah bidang yang dipilih pada kotak yang memiliki border. Penjelasan masing-masing bidang di UKM Fordima
LDK dapat dilihat pada bit.ly/filefordima25. Jangan merubah apapun selain pada bagian yang ditentukan.
Notes: Bidang di UKM Fordima LDK terdiri dari 5 bidang yaitu Kaderisasi, Media & Syi’ar, Akademi & Profesi,
Dana & Usaha, Keputrian.

Bidang yang dipilih sebagai

Alasannya
Pilihan Pertama
Media Dan Syi’ar
Karena saya ingin mengubah semua kesalahan saya di
medis selama pengurusan ke depan jadi saya mau nya di
medis lagi. Saya ingin menjadi anggota medis di tahun
2019/2020

Bidang yang dipilih sebagai

Alasannya
Pilihan Kedua
Kaderisasi

Bagian XII: Uraian

 OPEN RECRUITMENT PENGURUS
UKM - FORDIMA - LDK
POLITEKNIK NEGERI LHOKSEUMAWE
Tahun 2019/2020
Sekretariat : Jl. Medan B. Aceh Km. 280 Lhokseumawe. 24301 P.O.Box 90, e-mail : fordimapnl@gmail.com

Isilah jawaban Anda pada kotak yang memiliki border. Jangan merubah apapun selain pada bagian yang
ditentukan.
Jelaskan motivasi anda mendaftarkan diri sebagai pengurus UKM Fordima LDK ke-25 !

Tuliskan secara singkat pentingnya wadah UKM Fordima LDK untuk anda pribadi, dan
alasan mengapa anda harus berdakwah bersama UKM Fordima LDK.

Bagian XIII: Konfirmasi

Isilah pada kotak yang memiliki border. Jangan merubah apapun selain pada bagian yang ditentukan.
Saya mengisi data di atas dengan benar, dan mendaftarkan diri ya
dalam keadaan sadar, tanpa tekanan dan paksaan dari siapapun
(Ya/Tidak)

Saya telah mendapatkan restu dari Orang Tua/ Wali untuk ya

menjadi pengurus UKM Fordima LDK ke-25 (Ya/Tidak)

Lhokseumawe, 10-07-2019
 OPEN RECRUITMENT PENGURUS
UKM - FORDIMA - LDK
POLITEKNIK NEGERI LHOKSEUMAWE
Tahun 2019/2020
Sekretariat : Jl. Medan B. Aceh Km. 280 Lhokseumawe. 24301 P.O.Box 90, e-mail : fordimapnl@gmail.com

( )