PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

PUSKESMAS ASAM-ASAM
Jl. A.Yani KM 121 Desa Asam-Asam Kec. Jorong Kab.Tanah Laut

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ / ST/PKM-AA/ 2015
Tanggal : 07 Oktober 2015
Yang bertanda Tangan di Bawah ini :
Nama : drg. Yulia Tan,M.M.
NIP : 19740604 200501 2 010
Jabatan : Kepala Puskesmas
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
NO NAMA/NIP Tanggal Tempat Tujuan
05 Oktober 2015 Posyandu Rahayu (Desa Simp.4 Sei.Baru)
RAUDHATUL JANNAH,AMG Posyandu Bersemi (Desa Karang Rejo)
1 NIP.19820708 200501 2 008 07 Oktober 2015 Posyandu Tunas Bahagia (Desa Asri Mulya)
08 Oktober 2015
SRI SUMARTINI 05 Oktober 2015 Posyandu Rahayu (Desa Simp.4 Sei.Baru)
2 NIP 19870326 Posyandu Bersemi (Desa Karang Rejo)
200904 2 004 07 Oktober 2015 Posyandu Tunas Bahagia (Desa Asri Mulya)
08 Oktober 2015
Maksud Perjalanan : Penyuluhan Gizi Ke Posyandu Bulan OKTOBER Tahun 2015
Pembiayaan perjalanan dibebankan pada : DIPA Satker Dinkes Kabupaten Tanah Laut Tahun 2015
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik - baiknya.
Kepala Puskesmas Asam-Asam
Kecamatan Jorong

drg,Yulia Tan,M.M.
NIP.19740604 200501 2 010
Tiba di :Posyandu Rahayu (Desa Simp.4 Sei.Baru) Berangkat dari : Posyandu Rahayu (Desa Simp.4 Sei Bar
Pada tanggal :05 Oktober 2015 ke : Puskesmas Asam-Asam
Pada tanggal : 05 Oktober 2015
Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Simpang 4 Sei Baru Kepala Desa Simpang 4 Sei Baru

Tiba di Posyandu Bersemi (Desa Karang Rejo) Berangkat dari : Posyandu Bersemi (Desa
Karang Rejo)
Pada tanggal :07 Oktober 2015 ke : Puskesmas Asam-Asam
Pada tanggal : 07 Oktober 2015
Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Karang Rejo Kepala Desa Karang Rejo

Tiba di Posyandu Tunas Bahagia (Desa Asri Mulya) Berangkat dari : Posyandu Tunas Bahagia
(Desa Asri Mulya)
Pada tanggal :08 Oktober 2015 ke : Puskesmas Asam-Asam
Pada tanggal : 08 Oktober 2015

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Asri Mulya Kepala Desa Asri Mulya
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
PUSKESMAS ASAM-ASAM
Jl. A.Yani KM 121 Desa Asam-Asam Kec. Jorong Kab.Tanah Laut

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ / ST/PKM-AA/ 2015
Tanggal : 10 Oktober 2015
Yang bertanda Tangan di Bawah ini :
Nama : drg. Yulia Tan,M.M.
NIP : 19740604 200501 2 010
Jabatan : Kepala Puskesmas
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
NO NAMA/NIP Tanggal
10 Oktober 2015 Tempat Tujuan
Posyandu MELATI (Desa Muara Asam-Asam)
RAUDHATUL JANNAH,AMG 13 Oktober Posyandu Bunda Sehati (Desa
1 NIP.19820708 200501 2 008 2015 Asam-Asam) Posyandu Elektrisiwi (Desa
15
10 Oktober 2015 Simpang 4 Sei Baru)
Oktober 2015 Posyandu MELATI (Desa Muara Asam-Asam)
SRI SUMARTINI
NIP 19870326 200904 2015 13 Oktober Asam-Asam) Posyandu Bunda Sehati (Desa
2 Posyandu Elektrisiwi (Desa
2 004 15 Simpang 4 Sei Baru)
Oktober 2015
Maksud Perjalanan : Penyuluhan Gizi Ke Posyandu Bulan Oktober Tahun 2015
Pembiayaan perjalanan dibebankan pada : DIPA Satker Dinkes Kabupaten Tanah Laut Tahun 2015
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik - baiknya.
Kepala Puskesmas Asam-Asam
Kecamatan Jorong

drg,Yulia Tan,M.M.
NIP.19740604 200501 2 010
Tiba di : Posyandu Melati (Desa Muara Berangkat dari :Posyandu Melati (Desa Muara Asam2)
Asam-Asam)
Pada tanggal : 10 Oktober 2015 ke : Posyandu Melati (Desa Muara Asam-
Asam)Puskesmas Asam-Asam
Pada tanggal : 10 Oktober 2015
Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Muara Asam-Asam Kepala Desa Muara Asam-Asam

Tiba di : Berangkat dari :Posyandu Bunda Sehati (Desa Karang

Posyandu Bunda Sehati (Desa Rejo)
Asam-Asam)
Pada tanggal : 13 Oktober 2015 ke : Puskesmas Asam-Asam
Pada tanggal : 13 Oktober 2015
Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Asam-Asam Kepala Desa Asam-Asam

Tiba di : Posyandu Elektrisiwi (Desa Simp.4 Berangkat dari : Posyandu Elektrisiwi (Desa Simp.4
Sei.Baru) Sei Baru)

Pada tanggal : 15 Oktober 2015 ke : Puskesmas Asam-Asam

Pada tanggal : 15 Oktober 2015

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Simpang 4 Sei Baru Kepala Desa Simpang 4 Sei.Baru
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
PUSKESMAS ASAM-ASAM
Jl. A.Yani KM 121 Desa Asam-Asam Kec. Jorong Kab.Tanah Laut

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ / ST/PKM-AA/ 2015
Tanggal : 12 Oktober 2015
Yang bertanda Tangan di Bawah ini :
Nama : drg. Yulia Tan,M.M.
NIP : 19740604 200501 2 010
Jabatan : Kepala Puskesmas
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
NO NAMA/NIP Tanggal Tempat Tujuan
12 Oktober 2015 Posyandu Harapan Bahagia (Desa Asam Jaya)
RAUDHATUL JANNAH,AMG 16 Posyandu Anggrek (Desa
1 NIP.19820708 200501 2 008
Oktober 2015 Karang Rejo) Posyandu Kenanga (Desa
20 Oktober Simpang 4 Sei Baru)
2015
12 Oktober 2015 Posyandu Harapan Bahagia (Desa Asam Jaya)
SRI SUMARTINI
16 Posyandu Anggrek (Desa
2 NIP 19870326
Oktober 2015 Karang Rejo) Posyandu Kenanga (Desa
200904 2 004
20 Oktober Simpang 4 Sei Baru)
2015
Maksud Perjalanan : Penyuluhan Gizi Ke Posyandu Bulan Oktober 2015
Pembiayaan perjalanan dibebankan pada : DIPA Satker Dinkes Kabupaten Tanah Laut Tahun 2015
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik - baiknya.
Kepala Puskesmas Asam-Asam
Kecamatan Jorong

drg,Yulia Tan,M.M.
NIP.19740604 200501 2 010
Tiba di Posyandu
: Harapan Bahagia (Desa Berangkat dari : Posyandu Harapan Bahagia
Asam Jaya) (Desa Asam Jaya)
Pada tanggal : 12 Oktober 2015 ke : Puskesmas Asam-Asam
Pada tanggal : 12 Oktober 2015
Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Asam Jaya Kepala Desa Asam Jaya

Tiba di Posyandu Anggrek (Desa Karang Rejo) Berangkat dari : Posyandu Anggrek (Desa Karang
Rejo)
Pada tanggal : 16 Oktober 2015 ke : Puskesmas Asam-Asam
Pada tanggal : 16 Oktober 2015
Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Karang Rejo Kepala Desa Karang Rejo

Tiba di Posyandu Kenanga (Desa Simp.4 Berangkat dari :Posyandu Kenanga (Desa
Sei.Baru) Simpang 4 Sei Baru)

Pada tanggal : 20 Oktober 2015 ke : Puskesmas Asam-Asam

Pada tanggal : 20 Oktober 2015
Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Simpang 4 Sei Baru Kepala Desa Simpang 4 Sei.Baru
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
PUSKESMAS ASAM-ASAM
Jl. A.Yani KM 121 Desa Asam-Asam Kec. Jorong Kab.Tanah Laut

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ / ST/PKM-AA/ 2015
Tanggal : 17 Oktober 2015
Yang bertanda Tangan di Bawah ini :
Nama : drg. Yulia Tan,M.M.
NIP : 19740604 200501 2 010
Jabatan : Kepala Puskesmas
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
NO NAMA/NIP Tanggal Tempat Tujuan
17 Oktober 2015 Posyandu Mekar Jaya (Desa Asam Jaya)
RAUDHATUL JANNAH,AMG Posyandu Tunas Harapan (Desa
1 19 Oktober 2015 Asam-Asam)
NIP.19820708 200501 2 008 Posyandu Citra (Desa
Simpang 4 Sei Baru)
21 Oktober 2015
17 Oktober 2015 Posyandu Mekar Jaya (Desa Asam Jaya)
SRI SUMARTINI Posyandu Tunas Harapan (Desa
2 NIP 19870326 19 Oktober 2015 Asam-Asam) Posyandu Citra (Desa
200904 2 004 Simpang 4 Sei Baru)
21 Oktober 2015
Maksud Perjalanan : Penyuluhan Gizi Ke Posyandu Bulan Juli Tahun 2015
Pembiayaan perjalanan dibebankan pada : DIPA Satker Dinkes Kabupaten Tanah Laut Tahun 2015
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik - baiknya.
Kepala Puskesmas Asam-Asam
Kecamatan Jorong

drg,Yulia Tan,M.M.
NIP.19740604 200501 2 010
Tiba di : Berangkat dari : Posyandu Mekar
Posyandu Mekar Jaya (Desa Asam Jaya(Desa Asam Jaya)
Jaya)
Pada tanggal : 17 Oktober 2015 ke : Puskesmas Asam-Asam
Pada tanggal : 17 Oktober 2015
Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Asam Jaya Kepala Desa Asam Jaya

Tiba di Berangkat dari : Posyandu Tunas

Posyandu Tunas Harapan (Desa Harapan (Desa Asam Jaya)
Asam-Asam)
Pada tanggal : 19 Oktober 2015 ke : Puskesmas Asam-Asam
Pada tanggal : 19 Oktober 2015

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Asam-Asam Kepala Desa Asam-Asam

Tiba di Posyandu Citra (Desa Simp.4 Berangkat dari : Posyandu Citra (Desa Simp.4
Sei.Baru) Sei Baru)
Pada tanggal : 21 Oktober 2015 ke :Puskesmas Asam-Asam
Pada tanggal : 21 Oktober 2015
Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Simpang 4 Sei Baru Kepala Desa Simpang 4 Sei.Baru
 Tahun Anggaran : 2015
Nomor Bukti :
M.A.K : 2093.001.011.526115

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Pengelola Keuangan Bantuan Operasional Kesehatan

Puskesmas Asam-Asam

Jumlah Uang : Rp 240,000

Untuk Pembayaran : BOK berupa : Biaya Transport Petugas Puskesmas dalam rangka Penyuluhan
Gizi Ke Posyandu Tanggal 17,19,21 Oktober Tahun 2015,a/n Raudhatul
Jannah,AMG,dkk.

Terbilang : ( Dua Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah)

(Surat Tugas,Daftar Tanda terima dan laporan Pelaksanaan Tugas Terlampir )

Setuju Dibayar : Lunas dibayar Tanggal : Asam-Asam, 21 Oktober 2015

Kepala Puskesmas Pengelola Keuangan BOK Penerima Uang
Puskesmas Asam-Asam

drg.Yulia Tan,M.M. Kaspul Anwar,AMK Raudhatul Jannah,AMG

NIP. 1974604 200501 2 010 NIP. 19701210 199101 1 002 NIP.19820708 200501 2 008
 DAFTAR TANDA TERIMA BOK BERUPA BIAYA TRANSPORT PETUGAS PUSKESMAS
DALAM RANGKA PENYULUHAN GIZI KE POSYANDU
TANGGAL 17,19,21 OKTOBER 2015

Jumlah
Jumlah Kegiatan JUMLAH TANDA
NO NAMA/NIP Jabatan/Pangkat/Golongan Tujuan Tanggal Satuan
(Kali) DITERIMA TANGAN
Biaya

1 Raudhatul Jannah,AMG
NIP.19820708 200501 2 008
2 Sri Sumartini,AMAK
NIP.19870326 200904 2 004
Pelaksana Gizi Puskesmas Posyd.Mekar Jaya (Ds.Asam Jaya) 17 Oktober 2015 1 40,000
Penata Muda / III.a Posy.Tunas Harapan (Ds.Asam2) 19 Oktober 2015 1 40,000 120,000
Posyd.Citra (Ds. Simp.4 Sei Baru) 21 Oktober 2015 1 40,000
Staf Puskesmas Posyd.Mekar Jaya (Ds.Asam Jaya) 17 Oktober 2015 1 40,000
Pengatur TK.I / II.d Posy.Tunas Harapan (Ds.Asam2) 19 Oktober 2015 1 40,000 120,000
Posyd.Citra (Ds. Simp.4 Sei Baru) 21 Oktober 2015 1 40,000
JUMLAH 240,000

Mengetahui, Asam-Asam,21 Oktober 2015

Kepala Puskesmas Asam-Asam Pelaksana tugas,
Kec.Jorong

drg.Yulia Tan,M.M. Raudhatul Jannah,AMG

NIP.19740604 200501 2 010 NIP.19820708 200501 2 008
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

I Dasar Penugasan : 1. BOK Tahun Anggaran 2015

2. Surat Tugas Nomor : 094 / / ST / PKM Asam-Asam /2015

II. Nama Petugas : 1. Raudhatul Jannah,AMG / NIP.19820708 200501 2 008

2. Sri Sumartini / NIP.19860326 200904 2 004

III. Tujuan Perjalanan : 1. Desa Asam jaya Tanggal : 17 Oktober 2015

2. Desa Asam2 Tanggal : 19 Oktober 2015
3 Desa Simp.4 Sei Baru Tanggal : 21 Oktober 2015

IV. Maksud Perjalanan : Dalam Rangka PROMOSI ASI EKSKLUSIF DAN MP ASI Ke Posyandu

V. Pejabat yang ditemui : 1. Kades Asam Jaya

2. Kades Asam2
3 Kades Simp.4 Sei Baru

VI. Hasil Penyuluhan di laksanakan di posyandu masing-masing desa, materi

yang di sampaikan mengenai gizi, penyuluhan bulan ini bertema
pentingnya sarapan pagi karena merupakan bagian terpenting dari
keluarga sadar gizi.

Dengan Adanya penyuluhan gizi tersebut di harapkan dapat

VII.Kesimpulan : meningkatkan pengetahuan masyarakat umumnya dan ibu-ibu balita
khususnya tentang gizi.

Asam-Asam, 21 Oktober 2015

Pelapor :
1 Raudhatul Jannah,AMG
NIP.19820708 200501 2 008

2 Sri Sumartini
NIP.19870326 200904 2 004