ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr.

F DENGAN CEDERA
KEPALA RINGAN (CKR) DI RUANG MARWAH
PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

A. PENGKAJIAN KASUS
I. DATA DEMOGRAFI
a. Biodata
1) Nama : Sdr. F
2) Usia/ Tgl Lahir : 27 tahun/ 27-06-1992
3) Jenis Kelamin : Laki-laki
4) Alamat : Purworejo
5) Suku/Bangsa : Jawa
6) Status Perkawinan : Belum kawin
7) Agama : Kristen
8) Pekerjaan : Wiraswasta
9) Diagnosa Medis : CKR
10) No RM : 737334
11) Tanggal MRS : 29-09-2019
12) Tanggal Pengkajian: 01-10-2019
b. Penanggung jawab
1) Nama : Nn. D
2) Usia : 22 tahun
3) Jeis Kelamin : Perempuan
4) Pekerjaan : Wiraswasta
5) Hubungan dgn Pasien: Adik
6) Alamat : Purworejo

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan nyeri pada bagian wajah

III. RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayat Kesehatan sekarang
Keluarga mengatakan pasien kecelakaan tunggal pada tgl 29-09-2019 sekitar
pukul 14.00 WIB, pasien dari arah purworejo menuju ke jogja dan menabrak
tiang listrik karena pasien mengantuk.
 b. Riwayat kesehatan lalu
Keluarga mengatakan pasien belum pernah sakit dan dirawat di RS
c. Riwayat Kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit pada keluarga seperti
Diabetes atau darah tinggi
d. Alergi
Keluarga mengatakan pasien tidak mempunyai alergi terhadap obat ataupun
makanan

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Keluarga pasien mengatakan pasien selalu hidup rukun dan baik di lingkungan
sosialnya. Hubungan pasien dengan keluarga tidak ada masalah

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien selalu melakukan ibadah di
gereja

VI. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum
Pasien tampak lemah dan tidak kooperatif ketika diajak komunikasi, pasien
tampak menahan nyeri, ADLs dibantu.
Pengkajian nyeri:
P: Nyeri akibat benturan
Q: Nyeri dirasakan seperti tertimpa beban berat
R: Nyeri dirasakan pada bagian wajah
S: Pengkajian nyeri dilakukan dengan ekspresi wajah yaitu skala 4 (ekspresi
wajah jauh lebih nyeri)
T: Pasien mengatakan nyeri dirasakan setiap saat
Tanda-tanda vital:
TD: 104/62 mmHg
N: 105 x/menit
S: 360C
R: 18 x/menit
b. Sistem pernapasan
1) Hidung
Hidung pasien tampak luka, dan terdapat fraktur nasal
2) Leher
Leher pasien tampak normal, tidak ada jejas dan tidak terdapat
pembesaran kelenjar tiroid ataupun tumor.
3) Dada
a) Jantung
- Inspeksi: Dada tampak simetris
- Palpasi:
- Perkusi: Terdengar suara sonor
- Auskultasi: Suara jantung reguler
b) Paru-paru
- Inspeksi: Warna kulit sawo matang, tidak ada jejas
- Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan
- Perkusi: Terdengar suara sonor
- Auskultasi: Tidak terdapat suara tambahan seperti whezing
ataupun rhonki
c. Sistem pencernaan
1) Inspeksi: Abdomen normal dan simetris, tidak terdapat lesi atau
pembengkakan
2) Auskultasi: Bising usus 22x/menit
3) Palpasi: Pasien tidak merasakan nyeri tekan, dan tidak terdapat benjolan
d. Indera
1) Mata
Terdapat luka di sekitar mata dan mata tampak kemerahan
2) Hidung
Terdapat luka pada hidung, dan hasil rontgen terdapat fraktur nasal
3) Telinga
Telinga tampak simetris dan tidak terdapat gangguan pendengaran
e. Sistem saraf
1) Fungsi cerebral
Terdapat oedema cerebri, kesadaran pasien compos mentis GCS: 15
E: 4 V: 5 M: 6
2) Fungsi motorik
Kekuatan otot pasien bernilai 5 karena pasien masih dapat mengikuti
gerakan mengangkat tangan atau kaki sesuai dengan yang di perintahkan
3) Fungsi sensorik
Fungsi sensorik pasien masih baik, pasien masih dapat merasakan
rangsangan nyeri, panas, atau dingin.
4) Reflex
Reflex anggota tubuh pasien masih baik
5) Bicara: Pasien mampu menjawab pertanyaan yang disampaikan perawat
namun pasien kurang kooperatif
f. Sistem muskoloskeletal
Bentuk kepala pasien oval, pasien masih dapat bergerak aktif meskipun
dengan bantuan orang lain.
g. Vertebra
Tidak terdapat kelainan pada tulang vertebra pasien
h. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid pada pasien. System endokrin pasien
masih baik dan tidak ada gangguan.
i. Sistem perkemihan
Tidak terdapat masalah pada sistem perkemihan pasien, dan pasien tidak
menggunakan kateter
j. Sistem reproduksi
Tidak terdapat masalah pada sistem reproduksi pasien
k. Sistem imun
Alargi: Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan
Imunisasi: Keluarga mangatakan pasien dilakukan imunisasi lengkap
VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI
a. Nutrisi
Keluarga mengatakan selera makan pasien mengalami perubahan selama di
RS, biasanya pasien ketika dirumah makan 3-4 kali sehari dan selalu habis satu
piring penuh, tetapi pada saat di RS pasien hanya makan 1-2 sendok.
b. Cairan
Keluarga mengatakan pasien hanya minum air putih, 6-7 gelas/hari ketika
dirumah, dan ketika di RS pasien tidak mau minum
c. Eliminasi (BAB dan BAK)
Keluarga mengatakan ketika di rumah BAB rutin 1x sehari setiap pagi,
tetapi selama di RS pasien belum BAB. Untuk BAK ketika dirumah tidak
terhitung berapa kali pasien BAK, selama di RS pasien BAK 3-4 kali ditempat
tidur dan menggunakan pispot dibantu pleh adiknya
d. Pola istirahat tidur
Keluarga pasien mengatakan pola tidurnya teratur, tidur jam 22.00,
terkadang bangun pukul 05.00-06.00 WIB. Ketika pasien berada di RS pasien
tidur terus, bangun jika ingin BAK
e. Olahraga
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah berolahraga karena dari
pagi sampai sore bekerja menjadi karyawan ditoko
f. Rokok/alkohol dan obat-obatan
Keluarga mengatakan pasien tidak pernah merokok dan minum alkohol,
hanya kadang-kadang pasien minum kopi, pasien tidak pernah mengkonsumsi
obat rutin
g. Personal hygiene
Keluarga mengatakan sehari mandi 2 kali, tetapi selama sakit pasien hanya
di lap satu kali sehari di tempat tidur dan tidak menggosok gigi
h. Aktivitas/mobilitas fisik
Keluarga mengatakan sehari-harinya pasien bekerja di toko, selama sakit
pasien tidak dapat melakukan aktivitas apapun
i. Rekreasi
Keluarga mengatakan pasien tidak pernah rekreasi karena pasien hanya
libur kerja pada hari minggu dan dugunakan untuk ibadah di gereja
VIII. TEST DIAGNOSTIK
a. Rongent: Dari hasil rontgent didapatkan oedema cerebri dan fraktor le ford 2
b. Laboratorium (28-09-2019)

Jenis Nilai
Hasil Satuan Interprestasi
Pemeriksaan Normal
Natrium 139.0 135-146 mmol/l Normal
Kalium 3.4 3.4-5.4 mmol/l Normal
Clorida 101.9 95-100 Mmol/l Normal
Hemoglobin 15.2 12-16 g/dl Normal
Hbs Ag Negatif Negative - -

IX. TERAPI PEMBERIAN OBAT

No Nama Obat Dosis Indikasi Kontra Indikasi Efek samping

1 IUVD RL 1500cc/jam Pemenuhan Penyakit hati Nyeri dada,

kebutuhan cairan Detak jantung
elektrilit abnormal,
kesulitan
bernapas

2 Cefotaxime 1gr/8jam Untuk mengobati Hipersensitivitas Demam, detak

infeksi bakteri terhadap jantung tidak
cefotaxime teratur, kulit
ruam

3 Ranitidin 50gr/12jam Pengobatan Riawayat alergi Mual muntah,

radang saluran ranitidine, ibu gatal-gatal,
cerna menyusui, pembengkakan
kondisi gagal wajah atau
ginjal bibir

4 Ketorolac 30mg/8jam Obat anti Gangguan Gatal,

inflamasi non pernapasan, kemerahan dan
steroid dan
penyakit jantung bengkak pada
analgesik
dan gagal ginjal kelopak mata
ANALISIS DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 DS: Agen cedera fisik Nyeri Akut
- Pasien mengatakan nyeri pada area (Post kecelakaan)
wajah
- P: Nyeri akibat benturan
- Q: Nyeri dirasakan seperti tertimpa
beban berat
- R: Nyeri dirasakan pada bagian wajah
- S: Pengkajian nyeri dilakukan dengan
ekspresi wajah yaitu skala 4 (ekspresi
wajah jauh lebih nyeri)
- T: Pasien mengatakan nyeri
dirasakan setiap saat
DO:
- Pasien tampak menahan nyeri
2 DS: Pasien mengatakan post kecelakaan Trauma Vaskuler Kerusakan Integritas
dan menabrak tiang listrik hingga Kulit
wajahnya luka
DO:
- Tampak luka pada area wajah
- Luka tampak kemerahan
3 DS: Nyeri Hambatan Mobilitas
- Keluarga pasien mengatakan pasien fisik
hanya berbaring ditempat tidur
- Keluarga mengatakan makan, minum
dan aktivitas lainnya dibantu oleh
keluarga
DO:
- Pasien tampak berbaring ditempat
tidur
- ADLs dibantu oleh keluarga
Prioritas Diagnosis Keperawatan:

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (post kecelakaan) ditandai dengan
pasien mengatakan nyeri pada area wajah, nyeri akibat benturan, nyeri dirasakan
seperti tertimpa beban berat, nyeri dirasakan pada bagian wajah, pengkajian nyeri
dilakukan dengan ekspresi wajah yaitu skala 4 (ekspresi wajah jauh lebih nyeri),
pasien mengatakan nyeri dirasakan setiap saat, pasien tampak menahan nyeri
2. Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan trauma vaskuler ditandai dengan
pasien mengatakan post kecelakaan dan menabrak tiang listrik hingga wajahnya luka, luka
tampak kemerahan
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri ditandai dengan keluarga pasien
mengatakan pasien hanya berbaring ditempat tidur, keluarga mengatakan makan,
minum dan aktivitas lainnya dibantu oleh keluarga, pasien tampak berbaring
ditempat tidur, ADLs dibantu oleh keluarga
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen
cedera fisik (post kecelakaan)
ditandai dengan pasien mengatakan
nyeri pada area wajah, nyeri akibat
benturan, nyeri dirasakan seperti
tertimpa beban berat, nyeri dirasakan
pada bagian wajah, pengkajian nyeri
dilakukan dengan ekspresi wajah
yaitu skala 4 (ekspresi wajah jauh
lebih nyeri), pasien mengatakan nyeri
dirasakan setiap saat, pasien tampak
menahan nyeri
2 Kerusakan Integritas kulit
berhubungan dengan trauma
vaskuler ditandai dengan pasien
mengatakan post kecelakaan dan
menabrak tiang listrik hingga
wajahnya luka, luka tampak
kemerahan
TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC) RASIONALISASI
Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (1400)
keperawatan selama 3x24 jam - Lakukan pengkajian nyeri - Untuk mengetahui lokasi,
nyeri dapat teratasi dengan secara komprehensif penyebab, skala dan kapan
kriteria: - Observasi adanya petunjuk nyeri dirasakan
Kontrol nyeri (1605) non verbal mengenai - Untuk mengetahui tingkat
- Menggunakan analgesik yang ketidaknyamanan nyeri
direkomendasikan - Ajarkan teknik - Untuk mengurangi nyeri
- Melaporkan perubahan nyeri nonfarmakologi yang sesuai - Untuk mengatasi nyeri
- Melaporkan nyeri yang - Kolaborasi pemberian obat - Untuk mengetahui adanya
terkontrol analgesik perubahan nyeri yang
- Evaluasi keefektifan dari dirasakan pasien
tindakan pengontrol nyeri
Setelah dilakukan tindakan Kontrol Infeksi (6540) - Untuk mencegah terjadinya
keperawatan selama 3x24 jam - Cuci tangan sebelum dan kontaminasi bakteri
kerusakan integritas kulit dapat sesudah kegiatan perawatan - Untuk mengetahui adanya
teratasi dengan kriteria: pasien paningkatan suhu yang
Integritas jaringan : Kulit & - Monitor tanda-tanda vital berkaitan dengan tanda dan
Membran mukosa (1101) - Lakukan perawatan luka gejala infeksi
- Suhu kulit normal (36.50C- dengan prinsip steril - Untuk mencegah infeksi
37.50C) - Berikan informasi kepada - Agar keluarga mengetahui
- Integritas kulit skala 4 keluarga tentang tanda dan adanya tanda dan gejala
- Tidak terjadi nekrosis gejala infeksi infeksi
- Kolaborasi pemberian obat - Agar tidak terjadi infeksi
antibiotik
3 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Manajemen lingkungan:
berhubungan dengan nyeri ditandai keperawatan selama 3x24 jam Kenyamanan (6482)
dengan keluarga pasien mengatakan hambatan mobilitas fisik dapat - Tentukuan tujuan mengelola - Agar mengatahui manfaat
pasien hanya berbaring ditempat teratasi dengan kriteria: lingkungan yang nyaman mengelola lingkungan
tidur, keluarga mengatakan makan, Tingkat ketidaknyamanan - Ciptakan lingkungan yang yang nyaman
minum dan aktivitas lainnya dibantu (2109) tenang - Agar pasien dapat
oleh keluarga, pasien tampak - Nyeri dengan menggunakan - Cepat bertindak ketika ada beristirahat dengan nyaman
berbaring ditempat tidur, ADLs skala wajah 4-0 panggilan bel - Untuk meningkatkan
dibantu oleh keluarga - Posisikan pasien sesuai dengan kenyamanan
kebutuhan - Untuk memfasilitasi
kenyamanan pasien
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari ke-1
NO DIAGNOSIS HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN JAM
1 Nyeri akut Selasa, 01-01-2019 - Melakukan pengkajian nyeri secara S: Pasien mengatakan masih nyeri
berhubungan dengan 08.00 WIB komprehensif - P: Nyeri akibat benturan
agen cedera fisik (post - Melakukan observasi adanya petunjuk non - Q: Nyeri dirasakan seperti tertimpa beban berat
kecelakaan) ditandai verbal mengenai ketidaknyamanan - R: Nyeri dirasakan pada bagian wajah
dengan pasien - Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam - S: ekspresi wajah yaitu skala 4
mengatakan nyeri pada - Melakukan evaluasi keefektifan dari tindakan - T: Nyeri dirasakan setiap saat
area wajah, nyeri relaksasi napas dalam O: Pasien tampak menahan nyeri
akibat benturan, nyeri - Memberikan obat analgesik sesuai intruksi A: Nyeri akut belum teratasi
dirasakan seperti dokter (Ketorolac 30mg) P: Lanjutkan intervensi
tertimpa beban berat, - Observasi adanya petunjuk non verbal mengenai
nyeri dirasakan pada ketidaknyamanan
bagian wajah, - Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
pengkajian nyeri - Evaluasi keefektifan tindakan relaksasi napas
dilakukan dengan dalam
ekspresi wajah yaitu - Berikan obat analgesik sesuai intruksi dokter
skala 4 (ekspresi wajah
jauh lebih nyeri), (Dwi & Intan)
pasien mengatakan Selasa, 01-01-2019 - Melakukan observasi adanya petunjuk non S: Pasien mengatakan masih sangat nyeri
nyeri dirasakan setiap 14.00 WIB verbal mengenai ketidaknyamanan - P: Nyeri akibat benturan
saat - Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam - Q: Nyeri dirasakan seperti tertimpa beban berat
- Melakukan evaluasi keefektifan dari tindakan - R: Nyeri dirasakan pada bagian wajah
relaksasi napas dalam - S: ekspresi wajah yaitu skala 4
- Memberikan obat analgesik sesuai intruksi - T: Nyeri dirasakan setiap saat
dokter (Ketorolac 30mg) O: Ekspresi wajah tampak menahan nyeri
A: Nyeri akut belum teratasi
 P: Lanjutkan intervensi
- Observasi adanya petunjuk non verbal mengenai
ketidaknyamanan
- Berikan obat analgesik sesuai intruksi dokter

(Sri Wahyuni W)
Selasa, 01-01-2019 - Melakukan observasi adanya petunjuk non S:
21.00 WIB verbal mengenai ketidaknyamanan - Pasien mengatakan kadang-kadang masih nyeri
- Memberikan obat analgesik sesuai intruksi - P: Nyeri akibat benturan
dokter (Ketorolac 30mg) - Q: Nyeri dirasakan seperti tertimpa beban berat
- R: Nyeri dirasakan pada bagian wajah
- S: ekspresi wajah yaitu skala 3
- T: Nyeri dirasakan setiap saat
O: Ekspresi wajah tampak menahan nyeri
A: Nyeri akut belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Observasi adanya petunjuk non verbal mengenai
ketidaknyamanan
- Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
- Evaluasi keefektifan tindakan relaksasi napas
dalam
- Berikan obat analgesik sesuai intruksi dokter

(Ika Handayani)
2 Kerusakan Integritas Selasa, 01-01-2019 - Melakuka cuci tangan setiap 5 moment S: Pasien mengatakan lukanya tidak terasa panas
kulit berhubungan 08.00 WIB - Melakukan pemeriksaan TTV O:
- Melakukan perawatan luka dengan prinsip - Tidak tampak edema pada luka
dengan trauma - Luka tampak sedikit kemerahan
vaskuler ditandai steril
- TD: 104/62 mmHg
- N: 105 x/menit
dengan pasien - Memberikan informasi kepada keluarga - S: 360C
mengatakan post tentang tanda-tanda infeksi - R: 18 x/menit
kecelakaan dan - Memberikan obat antibiotik cefotaxime A: Kerusakan integritas kulit belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
menabrak tiang listrik 1gr
- Lakukan cuci tangan 5 moment
hingga wajahnya luka, - Monitor adanya tanda-tanda infeksi
luka tampak - Monitor TTV
kemerahan - Lakukan perawatan luka dengan prinsip steril
- Kolaborasi pemberian obat antibiotik

(Intan & Dwi)

Selasa, 01-01-2019 - Melakukan cuci tangan 5 moment S:
14.00 WIB - Memonitor tanda-tanda infeksi - Pasien mengatakan badannya tidak panas
- Melakukan pemeriksaan TTV - Pasien mengatakan lukanya tidak terasa panas
- Melakukan perawatan luka dengan prinsip O:
- Luka tampak sedikit kemerahan
steril
- TD: 110/72 mmHg
- Memberikan obat antibiotik
- N: 100 x/menit
cefotaxime 1gr
- S: 36.50C
- R: 18 x/menit
A: Kerusakan integritas kulit belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Lakukan cuci tangan 5 moment
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Kolaborasi pemberian obat antibiotik

(Sri Wahyuni W)
Selasa, 01-01-2019 - Melakukan cuci tangan 5 moment S: Pasien mengatakan badannya tidak panas
21.00 WIB - Memonitor tanda-tanda infeksi O:
- Melakukan perawatan luka dengan prinsip - Badan teraba dingin
steril - Tidak terdapat nanah pada luka
- Luka tampak bersih
- TD: 110/70 mmHg
 - Memberikan obat antibiotik - N: 104 x/menit
cefotaxime 1gr - S: 36.60C
- R: 18 x/menit
A: Kerusakan Integritas kulit belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Lakukan perawatan luka dengan prinsip steril
- Kolaborasi pemberian obat antibiotik

(Ika Handayani)
3 Hambatan mobilitas Selasa, 01-01-2019 - Menjelaskan kepada keluarga bahwa S:
fisik berhubungan 08.00 WIB menciptakan lingkungan yang nyaman sangat - Pasien mengatakan belum mampu melakukan
dengan nyeri ditandai diperlukan untuk mengurangi aktivitas secara mandiri
dengan keluarga pasien ketidaknyamanan pasien - Pasien mengatakan nyeri berkurang pada saat
mengatakan pasien - Menciptakan lingkungan yang tenang kepala lebih tinggi dari kaki
hanya berbaring - Menyediakan pispot saat pasien ingin BAK O: Pasien tampak berbaring ditempat tidur
ditempat tidur, - Memberikan posisi 300 A: Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
keluarga mengatakan P: Lanjutkan intervensi
makan, minum dan - Ciptakan lingkungan yang tenang
aktivitas lainnya - Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan
dibantu oleh perawat - Berikan posisi 300
dan keluarga, pasien - Evaluasi adanya perubahan nyeri terhadap
tampak berbaring pemberian posisi 300
ditempat tidur, ADLs
dibantu oleh keluarga (Intan & Dwi)
Selasa, 01-01-2019 - Menciptakan lingkungan yang tenang S: Pasien mengatakan nyaman dengan posisi yang
0
14.00 WIB - Mempertahankan posisi 30 diberikan tetapi nyeri masih dirasakan sangat hebat
- Melakukan evaluasi adanya perubahan nyeri O:
terhadap pemberian posisi 300 - Pasien tampak tidur dengan tenang
 - Pasien belum mampu melakukan aktivitas secara
mandiri
A: Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Bantu pasien dalam melakukan ADLs
- Berikan posisi supinasi
- Lakukan evaluasi terhadap perbedaan posisi 300
dengan posisi supinasi

(Sri Wahyuni W)
Selasa, 01-01-2019 - Memberikan posisi supinasi S: Pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi kepala
21.00 WIB - Melakukan evaluasi terhadap perubahan nyeri lebih tinggi dari kaki daripada posisi telentang lurus
dan tingkat kenyamanan pasien terkait posisi O:
supinasi dan posisi 300 - Pasien tampak tidur dengan posisi supinasi
- ADLs dibantu oleh keluarga
A: Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Ciptakan lingkungan yang tenang
- Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan
- Berikan posisi 300
- Evaluasi adanya perubahan nyeri terhadap
pemberian posisi 300

(Ika Handayani)
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari ke-2
NO DIAGNOSIS HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN JAM
1 Nyeri akut Rabu, 02-01-2019 - Melakukan observasi adanya petunjuk S:
berhubungan dengan 08.00 WIB non verbal mengenai ketidaknyamanan - Pasien mengatakan kadang-kadang masih nyeri
agen cedera fisik - Mengintruksikan pasien menggunakan - P: Nyeri akibat benturan
(post kecelakaan) teknik relaksasi napas dalam ketika - Q: Nyeri dirasakan seperti tertimpa beban berat
ditandai dengan merasa nyeri - R: Nyeri dirasakan pada bagian wajah
pasien mengatakan - Melakukan evaluasi adanya perubahan - S: ekspresi wajah yaitu skala 3
nyeri pada area nyeri - T: Nyeri dirasakan setiap saat
wajah, nyeri akibat - Memberikan obat analgesik (Ketorolac O:
benturan, nyeri 30mg) - Pasien tampak menahan nyeri
dirasakan seperti - - Pasien mampu menggunakan teknik relaksasi napas dalam
tertimpa beban berat, ketika merasa nyeri
nyeri dirasakan pada A: Nyeri akut belum teratasi
bagian wajah, P: Lanjutkan intervensi
pengkajian nyeri - Evaluasi adanya perubahan nyeri
dilakukan dengan - Kelola terapi obat analgesik sesuai intruksi dokter
ekspresi wajah yaitu
skala 4 (ekspresi (Intan Wildyan Dani)
wajah jauh lebih Rabu, 02-01-2019 - Melakukan observasi adanya perubahan S:
nyeri), pasien 14.00 WIB nyeri - Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
mengatakan nyeri - Melakukan evaluasi adanya petunjuk - P: Nyeri akibat benturan
dirasakan setiap saat, non verbal mengenai nyeri - Q: Nyeri dirasakan seperti tertimpa beban berat
pasien tampak - Memberikan obat analgesik (ketorolac - R: Nyeri dirasakan pada bagian wajah
menahan nyeri 30mg) - S: ekspresi wajah yaitu skala 2
- T: Nyeri dirasakan setiap saat
O: Pasien tampak meringis menahan nyeri
 A: Nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Intruksikan pasien melakukan teknik relaksasi napas
dalam jika merasa nyeri
- Evaluasi adanya perubahan nyeri
- Kelola terapi obat analgesik sesuai intruksi dokter

(Dwi & Ika )

Rabu, 02-01-2019 - Mengintruksikan pasien melakukan S:
21.00 WIB teknik relaksasi napas dalam - Pasien mengatakan kadang-kadang masih nyeri tetapi
- Melakukan observasi adanya perubahan sudah berkurang
nyeri - P: Nyeri akibat benturan
- Memberikan obat analgesik (ketorolac - Q: Nyeri dirasakan seperti tertimpa beban berat
30mg) - R: Nyeri dirasakan pada bagian wajah
- S: ekspresi wajah yaitu skala 2
- T: Nyeri dirasakan setiap saat
O: Pasien tampak melakukan teknik relaksasi napas dalam
A: Nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor adanya perubahan nyeri
- Kelola terapi obat analgesik sesuai intruksi dokter
(Sri Wahyuni W)
2 Kerusakan Rabu, 02-01-2019 - Memonitor tanda-tanda infeksi S: Pasien mengatakan badannya tidak panas
Integritas kulit 08.00 WIB - Melakukan perawatan luka dengan O:
prinsip steril - Badan teraba dingin
berhubungan - Tidak terdapat nanah pada luka
- Melakukan pemeriksaan TTV
dengan trauma - Memberikan obat antibiotik - Luka tampak bersih
vaskuler ditandai ceftriaxone 1gr - TD: 115/75 mmHg
dengan pasien - N: 100 x/menit
- S: 36.30C
mengatakan post - R: 20 x/menit
kecelakaan dan A: Kerusakan integritas kulit belum teratasi
menabrak tiang listrik P: Lanjutkan intervensi
hingga wajahnya - Monitor tanda-tanda infeksi
luka, luka tampak - Kolaborasi pemberian obat antibiotik
kemerahan
( Intan Wildyan Dani)
Rabu, 02-01-2019 - Memonitor tanda-tanda infeksi S: Pasien mengatakan badannya tidak panas
14.00 WIB - Melakukan pemeriksaan TTV O:
- Memberikan obat ceftriaxone 1gr - Badan teraba dingin
- Tidak terdapat nanah pada luka
- Luka tampak bersih
- TD: 105/70 mmHg
- N: 90 x/menit
- S: 36.40C
- R: 20 x/menit
A: Kerusakan integritas kulit belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Kolaborasi pemberian obat antibiotik

( Dwi & Ika)

Rabu, 02-01-2019 - Melakukan cuci tangan setiap 5 moment S: Pasien mengatakan lukanya sudah kering
21.00 WIB - Monitor tanda-tanda infeksi O:
- Melakukan pemeriksaan TTV - Badan teraba dingin
- Memberikan obat ceftriaxone 1gr - Tidak terdapat nanah pada luka
- Luka tampak bersih dan kering
- TD: 125/70 mmHg
- N: 68 x/menit
- S: 36.30C
- R: 18 x/menit
A: Kerusakan integritas kulit teratasi sebagian
 P: Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Kolaborasi pemberian obat antibiotik

( Sri Wahyuni W)
3 Hambatan mobilitas Rabu, 02-01-2019 - Memberikan batasan waktu kepada S:
fisik berhubungan 08.00 WIB pengunjung - Pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi setengah
dengan nyeri ditandai - Memberikan pispot pada saat pasien duduk
dengan keluarga ingin BAK - Pasien mengatakan nyerinya sedikit berkurang dengan
pasien mengatakan - Memberikan posisi 300 posisi setengah duduk
pasien hanya - Melakukan evaluasi adanya perubahan O:
berbaring ditempat nyeri terhadap pemberian posisi 300 - Pasien tampak lebih rileks
tidur, keluarga - ADLs dibantu perawat dan keluarga
mengatakan makan, A: Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
minum dan aktivitas P: Lanjutkan intervensi
lainnya dibantu oleh - Berikan posisi yang nyaman
keluarga, pasien - Bantu pasien merubah posisi yang diinginkan
tampak berbaring - Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan BAK/BAB
ditempat tidur, ADLs
dibantu oleh keluarga (Intan Wildyan Dani)
0
Rabu, 02-01-2019 - Memberikan posisi 30 S: Pasien mengatakan ingin duduk
14.00 WIB - membantu pasien duduk O:
- Pasien tampak duduk dengan rileks
- ADLs seperti mandi dan berpakaian dibantu keluarga
A: Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
- Berikan posisi yang nyaman
- Motivasi pasien dalam melakukan ADLs secara mandiri

(Dwi & Ika)

Rabu, 02-01-2019 - Menawarkan kepada pasien posisi S: Pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi setengah
21.00 WIB yang nyaman duduk karena nyerinya dapat berkurang
- Memberikan posisi 300 O: Pasien tampak tidur nyaman
- Melakukan evaluasi adanya perubahan A: Hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
kenyamanan P: Lanjutkan intervensi
- Motivasi pasien melakukan ADLs secara mandiri

(Sri Wahyuni W)
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari ke-3
NO DIAGNOSIS HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN JAM
1 Nyeri akut berhubungan Kamis, 03-01-2019 - Melakukan observasi adanya petunjuk non S:
dengan agen cedera fisik 08.00 WIB verbal mengenai ketidaknyamanan - Pasien mengatakan nyerinya sudah
(post kecelakaan) ditandai - Mengintruksikan pasien menggunakan teknik berkurang
dengan pasien relaksasi napas dalam ketika merasa nyeri - P: Nyeri akibat benturan
mengatakan nyeri pada - Melakukan evaluasi adanya perubahan nyeri - Q: Nyeri dirasakan seperti tertimpa
area wajah, nyeri akibat - Memberikan obat analgesik (Ketorolac 30mg) beban berat
benturan, nyeri dirasakan - - R: Nyeri dirasakan pada bagian wajah
seperti tertimpa beban - S: ekspresi wajah yaitu skala 2
berat, nyeri dirasakan - T: Nyeri dirasakan setiap saat
pada bagian wajah, O:
pengkajian nyeri - Pasien tampak rileks
dilakukan dengan ekspresi - Pasien mampu menggunakan teknik
wajah yaitu skala 4 relaksasi napas dalam ketika merasa nyeri
(ekspresi wajah jauh lebih A: Nyeri akut teratasi sebagian
nyeri), pasien mengatakan P: Lanjutkan intervensi
nyeri dirasakan setiap - Evaluasi adanya perubahan nyeri
saat, pasien tampak - Kelola terapi obat analgesik sesuai intruksi
menahan nyeri dokter

(Intan & ika)

Kamis, 03-01-2019 - Mengobservasi adanya perubahan nyeri S:
14.00 WIB - Memberikan obat analgesik (ketorolac 30mg) - Pasien mengatakan nyerinya sudah
berkurang
- P: Nyeri akibat benturan
 - Q: Nyeri dirasakan seperti tertimpa
beban berat
- R: Nyeri dirasakan pada bagian wajah
- S: ekspresi wajah yaitu skala 1
- T: Nyeri dirasakan setiap saat
O: Pasien tampak duduk rileks
A: Nyeri akut teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Motivasi penggunaan terapi relaksasi
napas dalam ketika nyeri
- Kelola terapi obat analgesik sesuai intruksi
dokter

(Sri Wahyuni W)
Kamis, 03-01-2019 - Memotivasi pasien melakukan teknik relaksasi S:
21.00 WIB napas dalam jika merasa nyeri - Pasien mengatakan nyeri nya mulai hilang
- Memberikan obat analgesik (ketorolac 30mg) - P: Nyeri akibat benturan
- Q: Nyeri dirasakan seperti tertimpa
beban berat
- R: Nyeri dirasakan pada bagian wajah
- S: ekspresi wajah yaitu skala 0
- T: Nyeri dirasakan setiap saat
O: Pasien tampak tidur pulas semalam
A: Nyeri akut teratasi
P: Intervensi dihentikan

(Dwi Lestari)
2 Kerusakan Integritas Kamis, 03-01-2019 - Melakukan cuci tangan setiap 5 moment S: Pasien mengatakan lukanya sudah sembuh
kulit berhubungan 08.00 WIB - Memonitor tanda-tanda infeksi O:
 dengan trauma vaskuler - Melakukan pemeriksaan TTV - Luka tampak kering
ditandai dengan pasien - Melakukan perawatan luka dengan prinsip steril - Luka mulai terkelupasm regenerasi
mengatakan post - Memberikan obat antibiotik cefriaxone 1gr kulit baik
kecelakaan dan menabrak - Tidak ada tanda-tanda kemerahan,
tiang listrik hingga bengkak ataupun nanah
wajahnya luka, luka - TD: 110/76 mmHg
tampak kemerahan - N: 74 x/menit
- S: 36.50C
- R: 16 x/menit
A: Kerusakan integritas kulit teratasi
P: Intervensi dihentikan

(Intan Wildyan Dani)

3 Hambatan mobilitas fisik Kamis, 03-01-2019 - Memotivasi pasien melakukan ADLs secara S: Pasien mengatakan mampu berjalan tanpa
berhubungan dengan 08.00 WIB mandiri bantuan
nyeri ditandai dengan O:
keluarga pasien - Pasien tampak BAK di kamar mandi
mengatakan pasien hanya - Pasien tampak berjalan disekitar ruangan
berbaring ditempat tidur, tanpa bantuan
keluarga mengatakan - Pasien tampak makan secara mandiri
makan, minum dan A: Hambatan mobilitas fisik teratasi
aktivitas lainnya dibantu P: Intervensi dihentikan
oleh keluarga, pasien
tampak berbaring
ditempat tidur, ADLs (Intan Wildyan Dani)
dibantu oleh keluarga