LEMBAR ADUAN DAN PENGUKURAN

TINGKAT KEPUASAN MASYARAKAT

Bapak/Ibu Yang Terhormat, III. KUESIONER KEPUASAN MASYARAKAT ATAS PELAYANAN KUA
keterangan:
Dengan kerendahan hati, kami mohon Anda berkenan mengisi
TB: Tidak Baik KB: Kurang Baik N: Netral B: Baik SB: Sangat Baik
kuesioner berikut ini. Kuesioner ini dimaksudkan sebagai upaya kami
terus-menerus memperbaiki dan memberikan pelayanan yang terbaik
NO PERNYATAAN TB KB N B SB
kepada masyarakat. Kuesioner ini nanti juga akan kami pergunakan
Kesederhanaan
untuk menyusun indeks kepuasan masyarakat. Bentuk pertanyaan
dibuat sederhana agar tidak menyita terlalu banyak waktu Bapak/Ibu. 1 Persyaratan layanan tidak memberatkan
2 Proses tidak berbelit-belit
Atas perhatian dan partisipasinya, disampaikan terima kasih.
Kejelasan
3 Table biaya layanan diketahui dengan jelas
Tulis dengan huruf balok untuk pertanyaan isian, dan beri tanda rumput (√) untuk pilihan. 4 Petugas bersikap adil dan tidak pilih kasih
I. DATA PRIBADI 5 Informasi prosedur layanan jelas
Nama 6 Terdapat bukti pembayaran
Kepastian waktu
7 Ketentuan waktu layanan diketahui pasti
Umur 8 Proses penyelesaian sesuai ketentuan
21-30 31-40 41-50 >50 9 Pelayanan tepat waktu
10 pelayanan tidak bertele-tele
Alamat
Akurasi
11 Pengisian data tanpa kesalahan
12 Petugas melakukan verifikasi terlebih dahulu
Pendidikan Keamanan
SD SMP SLTA Sarjana Lainnya 13 Masyarakat mengetahui hak dan kewajiban
Pekerjaan sederaja
14 Dokumen disampaikan kepada yang berhak
TNI/POLRI/PNS Wiraswasta Pegawai 15 Masyarakat mengetahui keaslian dokumen
Tani/Nelayan Lainnya 16 Petugas meminta bukti pendukung
Tanggung jawab
II. LAYANAN KUA 17 Petugas memenuhi kewajibannya
18 Mengetahui petugas yang melayani
Kecamatan Kelengkapan sarana prasarana
Kabupaten 20 Layanan telah komputerisasi
Provinsi
21 Layanan menggunakan teknologi informatika
Waktu pelayanan Kemudahan akses
Tanggal 22 Lokasi KUA mudah dijangkau
Pukul 23 Petugas aktif mendatangi masyarakat
Kunjungan ke KUA yang ke Kedisiplinan, kesopanan, dan keramahan
1 kali 2 kali 3 kali 4 kali > 4 kali 24 Petugas senyum dalam melayani
Jenis Layanan yang diminta 25 Petugas selalu ada di tempat
Nikah Wakaf Ibadah sosial Konsultasi/Bimbingan 26 Sikap petugas baik dan responsive
Data/Informasi Lainnya, sebutkan: …………………….…………………. 27 Petugas selalu bersungguh-sungguh melayani
Biaya yang dikeluarkan Kenyamanan
Rp.0 Rp.0-Rp.600.000 Rp.600.000-Rp.1000.000 28 Tata ruang bersih dan rapi
> Rp.1.000.000 29 Ventilasi ruangan baik dan tidak pengap
30 Ruang pelayanan cukup lega
Lama waktu penyelesaian
31 Halaman tertata asri dan nyaman
1 hari 1-10 hari 10-20 hari 20-30 hari
> 30 hari 32 Area parkir cukup luas

IV. SARAN ATAU KELUHAN ANDA

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………