SURAT PERNYATAAN PINJAM MEMINJAM Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Yefi Yenti Tempat tanggal

lahir : Dalam Koto, 04 07 1965 Suku : Caniago Pekerjaan : Rumah Tangga Alamat : Dalam Koto Taeh Baruah Kec. Payakumbuh Kab. Lima Puluh Kota ----------------------disebut pihak pertama----------------------Nama : Nurbaiti, Amd. Keb Tempat tanggal lahir : Bayur, 1 Agustus 1973 Suku : Sembilan (tanjung) Pekerjaan : PNS Dinas Kesehatan Kabupaten Lima Puluh Kota Alamat : Puskesmas Pembantu Taeh Baruah Kec. Payakumbuh Kabupaten Lima Puluh Kota -----------------------disebut pihak kedua------------------------Saya pihak petama telah meminjam 15 (lima belas) emas 24 karat kepada pihak kedua pada tanggal 12 Juni 2011. Dan pihak pertama (saya) memberikan boroh (jaminan) kepada pihak kedua sebidang tanah luas 450 meter bersetifikat dan rumah yang terletak di Jorong Dalam Koto Taeh Baruah (pakan jumat) Kecamatan Payakumbuh dengan batas batas sebagai berikut : Sebelah barat berbatas dengan tanah Ratnawilis Sebelah timur berbatas dengan tanah Amis dt. Kuma Sebelah Utara berbatas dengan tanah Uhir Sebelah Selatan berbatas dengan jalan Raya Tanah seluas 450 M (bersertifikat) dan rumah tersebut dikuasai dan dimiliki oleh pihak kedua sampai saya sanggup melunasi pinjaman kepada pihak kedua sebanyak 15 (lima belas) emas. Pinjam meminjam ini dilakukan sesuai menurut hukum dan ketentuan yang berlaku, dan diketahui oleh ninik mamak saya pihak peratama dan ahli waris turut bertanda tangan di bawah ini: Taeh Baruah, 12 Juni 2011 Pihak Pertama

Pihak kedua

Nurbaiti, Amd. Keb Ahli Waris pihak pertama

Yefi Yenti

Fajri Prima Irfan

Rani Dwita Irfan Saksi-saksi

Rizaldo Afriyenza Irfan

1.Onrisman

2. Drs.Jufrimal, M.A

3.

4.

Diketahui Ninik Mamak

Wali Nagari Taeh Baruah

R. Dt. Sindo Marajo

Syafrijal Dt. Patiah