KUA

KUESIONER BERSIH
DAN
INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT MELAYANI

Bapak/Ibu Yang Terhormat, III. KEPUASAN MASYARAKAT ATAS PELAYANAN KUA

Keterangan:
Kami mohon Anda berkenan mengisi kuesioner berikut ini sebagai TB: Tidak Baik KB: Kurang Baik B: Baik SB: Sangat Baik
upaya kami terus-menerus memperbaiki dan memberikan pelayanan NO PERNYATAAN TB KB B SB
yang terbaik kepada masyarakat. Partisipasi Anda akan sangat berguna
Prosedur dan Persyaratan Pelayanan
untuk menyusun indeks kepuasan masyarakat atas layanan KUA. Form
1 Kejelasan standar pelayananan mudah dibaca
kuesioner ini juga dapat diakses melalui:
2 Kesesuaian proses layanan dengan ketentuan
www.bimasislam.kemenag.go.id. 3 Kesesuaian persyaratan dengan ketentuan
Atas perhatian dan partisipasinya, disampaikan terima kasih. Kejelasan Petugas Pelayanan
1 Petugas pelayanan selalu ada di tempat
Tulis dengan huruf balok untuk pertanyaan isian, dan beri tanda rumput (√) untuk pilihan. 2 Keberadaan Kepala KUA sebagai
penanggungjawab
I. DATA PRIBADI
3 Petugas pelayanan sesuai kewenangannya
Nama
Kedisiplinan dan tanggung jawab
1 Petugas konsisten dengan waktu pelayanan
2 Pelayanan diberikan oleh Petugas yang
Umur berwenang
21-30 31-40 41-50 >50 3 Kesungguhan Petugas memberikan pelayanan
Alamat Kemampuan Petugas
1 Petugas menguasai bidang pelayanannya
2 Kecakapan/penguasaan Petugas pada pekerjaan
Pendidikan Kepastian Jadwal dan Kecepatan Pelayanan
SD SMP SLTA Sarjana Lainnya 1 Ketentuan waktu layanan diketahui pasti
Pekerjaan sederaja
t 2 Pelayanan sesuai waktu yang ditentukan
TNI/POLRI/PNS Wiraswasta Pegawai swasta 3 Pelayanan tidak bertele-tele
Tani/Nelayan sederajat
Lainnya……………………….……………..
sederajat Keadilan Mendapatkan Pelayanan
1 Petugas tidak membeda-bedakan untuk memberi
pelayanan
II. LAYANAN KUA 2 Petugas melayani berdasarkan SOP
Kecamatan Kesopanan dan keramahan Petugas
Kab/Kota 1 Keramahan (senyum/sapa) Petugas
Provinsi 2 Sikap petugas baik dan responsif
Kewajaran Biaya Pelayanan
Waktu pelayanan
Tanggal 1 Ketentuan biaya sesuai jenis layanan
ditulis dengan angka 2 Biaya terjangkau kemampuan masyarakat
Pukul
Kepastian Biaya Pelayanan
Kunjungan ke KUA yang ke
1 Informasi biaya layanan terpasang dan mudah
1 kali 2 kali 3 kali 4 kali > 4 kali
dibaca
Jenis Layanan yang diminta 2 Biaya yang dibayar sesuai ketentuan
Nikah Wakaf Ibadah sosial Konsultasi/Bimbingan 3 Petugas memberi bukti pembayaran
Data/Informasi Lainnya: …………………….……………................…… Kenyamanan Lingkungan
Biaya yang dikeluarkan 1 Tata ruang bersih dan rapi
Rp.0 Rp.600.000 Lainnya: Rp........................................... 2 Ventilasi ruangan baik dan tidak pengap
Rp.600.000
Biaya diserahkan kepada . 3 Halaman tertata asri dan nyaman
Bank Penghulu Kepala KUA Staf KUA Keamanan Pelayanan
P3N/Modin Lainnya, sebutkan: …………………….…………….....…… 1 Terdapat tata tertib tamu berkunjung
Lama waktu penyelesaian 2 Ketenteraman lingkungan kantor terjaga
1 hari 1-10 hari 10-20 hari 20-30 hari 3 Ada petugas keamanan yang berjaga
> 30 hari sederajat

IV. SARAN ATAU KELUHAN ANDA

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………