KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

DAK FISIK TA. 2020

Provinsi/Kabupaten : Aceh/ Pidie Jaya

Jenis DAK Fisik : Reguler
Bidang DAK Fisik : Kesehatan
Sub Bidang DAK (Jika ada) : Pelayanan Rujukan
Menu Kegiatan : Pengadaan Alat Kesehatan
Instansi Pelaksana : Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Pidie Jaya

A. Latar Belakang

Pembangunan bidang kesehatan pada dasarnya menyangkut semua segi kehidupan, baik
fisik, mental dan sosial ekonomi, yang meliputi upaya kesehatan dan sumber dayanya.
Pembangunan tersebut harus dilakukan secara terpadu dan berkesinambungan guna mencapai
hasil yang optimal.
Pembangunan kesehatan dimaksudkan bisa menjangkau semua lapisan masyarakat,
termasuk masyarakat yang masih harus dibantu/tidak mampu. Karena hal tersebut, dipandang
perlu untuk menambah sarana dan prasarana serta fasilitas fisik yang memadai bagi
masyarakat, terutama bagi penyedia pelayanan kesehatan.
Penyedia pelayanan kesehatan dalam hal ini rumah sakit sebagai perpanjangan tangan
pemerintah juga harus senantiasa memberikan pelayanan kesehatan dengan sarana dan
prasarana yang cukup memenuhi syarat sebagai pemberi pelayanan kesehatan. Untuk itu perlu
adanya pembenahan sarana dan prasarana serta fasilitas yang dibutuhkan masyarakat sehingga
bisa mewujudkan pelayanan kesehatan yang optimal.
RSUD Pidie Jaya sebagai rumah sakit Kelas C merupakan salah satu rumah sakit rujukan
kabupaten dengan cakupan pelayanan meliputi 8 (delapan) Kecamatan dan 222 Gampong
(Desa) dengan jumlah penduduk 158.546 jiwa, Luas wilayah 4.104,81 Km2.
Dengan jumlah 112 tempat tidur, tersedia jenis pelayanan antara lain: pelayanan gawat
darurat, pelayanan rawat jalan, pelayanan rawat inap, pelayanan bedah, pelayanan
persalinan, pelayanan intensif, pelayanan radiologi, pelayanan laboratorium. pelayanan
rehabilitasi medik, pelayanan farmasi, pelayanan gizi, pelayanan transfusi darah, pelayanan
keluarga miskin, pelayanan rekam medik, pengelolaan limbah, pelayanan administrasi dan
manajemen, pelayanan ambulans/kereta jenazah, pelayanan pemulasaran jenazah, pelayanan
laundry, pelayanan pemeliharaan sarana RS dan pencegahan infeksi.
RSUD Pidie Jaya berkomitmen dalam upaya memberikan pelayanan kesehatan yang terbaik
kepada masyarakat. Kinerja Pelayanan dari tahun ke tahun berkembang dengan pesat dengan
semakin meningkatnya jenis pelayanan maupun kemampuan pelayanannya.
Pemenuhan sarana prasarana serta fasilitas yang memadai dengan peningkatan jumlah dan
jenis alat-alat kesehatan / kedokteran untuk pelayanan Psikiatri dan penunjang Psikiatri serta
 fasilitas gedung pelayanan yang nyaman sangat diperlukan guna peningkatan pelayanan yang
optimal kepada masyarakat.
Oleh sebab itu, kami mengusulkan agar mendapat Dana yang bersumber APBN (DAK)
Bidang Kesehatan dari Kementerian Kesehatan RI Tahun Anggaran 2020.

B. TUJUAN

1. Tujuan dari pengadaan alat-alat kesehatan ini adalah untuk memudahkan petugas
kesehatan dalam melayani masyarakat untuk memperoleh pelayanan kesehatan cepat,
tepat dan bermutu.

2. Untuk memenuhi kebutuhan alat-alat kesehatan atau alat-alat kedokteran yang sesuai
dengan standar pelayanan sebagai Rumah Sakit Klas C.

C. OUTPUT DAN OUTCOME

 Target
No Rincian Menu Kegiatan Penerima Target Outcome
Output
A Instalasi Bedah Central Terpenuhinya
1 Ruangan Bedah Minor/endoscopy Alat-alat
Bronchoscope and accessories RSUD PIJAY 1 Unit Kesehatan di
Rumah Sakit
Lightsource for endoscopy RSUD PIJAY 1 Unit
Pidie Jaya
2 Ruangan Bedah Umum sehingga mampu
Arthroscope RSUD PIJAY 1 Unit meningkatkan
Autorefraktometer RSUD PIJAY 1 Unit mutu pelayanan
Blanket warmer/Hipotermia unit RSUD PIJAY 1 Unit kesehatan di
Captriton Ultra Sonic Aspiration (CUSA) RSUD PIJAY 1 Unit RSUD Pidie Jaya
Chart Projector RSUD PIJAY secara maksimal
1 Unit
sesuai dengan
Cryophthalmic unit RSUD PIJAY 1 Unit fungsi dan
Cryosurgical unit and accessories RSUD PIJAY 1 Unit perannya
ESU/Electrosurgical Unit RSUD PIJAY 1 Unit
Fakoemulsifikasi set RSUD PIJAY 1 Set
Lampu operasi (Ceyling Type) RSUD PIJAY 1 Unit
Laparoscopy RSUD PIJAY 1 Unit
Major Surgery Instrument Set utk abdomen Dewasa RSUD PIJAY 1 Set
Major Surgery Instrument Set utk abdomen pediatric RSUD PIJAY 1 Set
Major Surgery Instrument Set utk kepala (Dewasa dan pediatric) RSUD PIJAY 1 Set
Major Surgery Instrument Set utk leher (Dewasa dan pediatric) RSUD PIJAY 1 Set
Major Surgery Instrument Set utk thorak dan cardiac Baby RSUD PIJAY 1 Set
Major Surgery Instrument Set utk thorak dan cardiac Dewasa RSUD PIJAY 1 Set
Minimal invasive surgery set RSUD PIJAY 1 Set
Operating table, electric RSUD PIJAY 1 Unit
Ophthalmic trial lens set RSUD PIJAY 1 Set
Opthalmoscope direk RSUD PIJAY 1 Unit
Opthalmoscope indirek RSUD PIJAY 1 Unit
Peralatan Bedah Segmen Posterior RSUD PIJAY 1 Set
Simple Vitrioretinal Surgery RSUD PIJAY 1 Set
Strabismus diagnostik set RSUD PIJAY 1 Set
Streak retinoskopi RSUD PIJAY 1 Set
Urologi instrumen set RSUD PIJAY 1 Set
Video laringoscope set RSUD PIJAY 1 Set
YAG Laser Set RSUD PIJAY 1 Set
B Instalasi Gawat Darurat
1 Ruangan Triase
Tensimeter Digital / Sphygmomanometer Digital dengan manset
untuk bayi dan anak RSUD PIJAY 1 Unit
C Instalasi HCU
1 Ruangan Perawatan HCU
Central Monitor RSUD PIJAY 1 Unit
ECG/EKG/Electrocardiograph 6 CH RSUD PIJAY 1 Unit
Infusion warmer RSUD PIJAY 1 Unit
D Instalasi Laboratorium
1 Ruangan Hematologi (Ruang Pemeriksaan)
Microscopes and accessories/Mikroskop RSUD PIJAY 1 Unit
2 Ruangan Imunologi (Ruang Pemeriksaan)
EIA Sistem RSUD PIJAY 1 Unit
Imunologi analyzer RSUD PIJAY 1 Unit
3 Ruangan Patologi Anatomi (Ruang Pemeriksaan)
Automatic tissue processing RSUD PIJAY 1 Unit
Centrifugal chemistry analyzer for clinical use/centrifuge kimia klinik RSUD PIJAY 1 Unit
Cryostat RSUD PIJAY 1 Unit
Cyto spin RSUD PIJAY 1 Unit
Cytocentrifuge/Sitosentrifus RSUD PIJAY 1 Unit
Laminary air flow RSUD PIJAY 1 Unit
Lemari penyimpanan bahan-bahan FNAB RSUD PIJAY 1 Unit
Manual microtome RSUD PIJAY 1 Unit
Microscope double head RSUD PIJAY 1 Unit
Microscope fluoresens RSUD PIJAY 1 Unit
Mikrosentrifus RSUD PIJAY 1 Unit
Piston gun RSUD PIJAY 1 Unit
Scalp clip RSUD PIJAY 1 Unit
 Speculum and accessories RSUD PIJAY 1 Unit
Stereomicroscope RSUD PIJAY 1 Unit
Sterilisator kering/Dry-heat sterilizer RSUD PIJAY 1 Unit
E Instalasi Radiodiagnostik
1 Ruangan General X-ray (Ruang Pemeriksaan/ Diagnostik)
CR(Computed radiography)/Cine or spot fluorographic x-ray camera RSUD PIJAY 1 Unit
F Instalasi Rawat Inap
1 Ruangan Perawatan Perinatologi
Phototherapy unit RSUD PIJAY 1 Unit
G Instalasi Rawat Jalan/Poliklinik
1 Ruangan Klinik Sp. Kebidanan dan Kandungan
Sonde Uterus (Uterine Sound) RSUD PIJAY 1 Unit
USG 4D RSUD PIJAY 1 Unit
2 Ruangan Tindakan Sp. Bedah Umum/ Bedah
Tensimeter Digital RSUD PIJAY 1 Unit
H Instalasi Rehab Medik
1 Ruangan Diagnostik Dokter
Electromyograph RSUD PIJAY 1 Unit
Spirometer/Diagnostic Spirometer RSUD PIJAY 1 Unit
2 Ruangan Fisioterapi Pasif
Compression therapy RSUD PIJAY 1 Unit
Electro stimulation & analgesia RSUD PIJAY 1 Unit
3 Ruang Kebidanan dan Penyakit Kandungan
4 Ruang Bayi Normal/Transisi
Inkubator infant Tansport RSUD PIJAY 1 Unit
5 Ruangan Perawatan (Post Partum)
Antidecubitus Matras RSUD PIJAY 1 Unit
Ruangan Persiapan Bersalin (Observasi) Tanpa Komplikasi/Kala
6
II-III (labour)
Curretage instrument set RSUD PIJAY 1 Set

D. PENERIMA MANFAAT
Penerima manfaat dengan adanya usulan alat kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah
Pidie Jaya adalah :
a. Pasien dan keluarganya
b. Dengan adanya alat kesehatan yang sesuai standar, baik dan terkalibrasi /terpelihara secara
rutin maka diharapkan pasien dapat memperoleh memperoleh pelayanan yang cepat,tepat
dan akurat sehingga dapat memperoleh terapi dan pelayanan yang baik dan memuaskan
c. Penentu kebijakan, yang terdiri dari aparat birokrasi pemerintah (eksekutif, legislatif dan
yudikatif) sebagai perencana, pelaksana, dan pengendali kebijakan pembangunan
kesehatan. Termasuk dalam kelompok penentu kebijakan adalah, masyarakat sejak di aras
terbawah (desa) yang secara aktif dilibatkan dalam pengambilan keputusan dan
implementasi kebijakan pembangunan kesehatan.
d. Pemangku kepentingan yang lain, yang mendukung/memperlancar kegiatan pembangunan
kesehatan dan bekerja sama dengan Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya,termasuk dalam
kelompok ini adalah,
a. Insitusi pendidikan dan institusi lain yang berperan dalam: pendidikan, pelatihan,
penemuan, pengujian, peningkatan ketrampilan dan pengembangan inovasi yang
diperlukan
b. Produsen sarana (distributor/penyalur/pengecer) produksi dan peralatan/mesin kesehatan,
yang dibutuhkan untuk penerapan inovasi
 c. Pelaku-bisnis (distributor/penyalur/pengecer) sarana produksi dan peralatan/mesin
kesehatan yang diperlukan, dalam jumlah, mutu, waktu, dan tempat yang tepat, serta pada
tingkat harga yang terjangkau.
d. Pers, media-massa dan pusat-pusat informasi yang menyebarluaskan informasi pasar
(permintaan dan penawaran serta harga produk yang dihasilkan dan dibutuhkan).
e. Aktivis LSM, tokoh masyarakat, dll yang berperan sebagi organisator, fasilitator, dan
penasehat pelaku utama.

E. INDIKASI KEBUTUHAN DANA DAN LOKASI KEGIATAN

Usulan Usulan Kebutuhan

No. Rincian Menu Kegiatan Satuan Biaya Lokus Kabupaten
Output Dana (Rp.)
A Instalasi Bedah Central
1 Ruangan Bedah Minor/endoscopy
- Bronchoscope and accessories 1 Unit 3.267.638.296 3.267.638.296 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Lightsource for endoscopy 1 Unit 105.412.353 105.412.353 RSUD PIJAY Pidie Jaya
Total Kebutuhan 2 Unit 3.373.050.649 3.373.050.649
2 Ruangan Bedah Umum
- Arthroscope 1 Unit 86.010.000 86.010.000 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Autorefraktometer 1 Unit 160.763.487 160.763.487 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Blanket warmer/Hipotermia unit 1 Unit 159.156.000 159.156.000 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Captriton Ultra Sonic Aspiration (CUSA) 1 Unit 974.380.000 974.380.000 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Chart Projector 1 Unit 13.305.800 13.305.800 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Cryophthalmic unit 1 Unit 758.380.453 758.380.453 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Cryosurgical unit and accessories 1 Unit 105.793.677 105.793.677 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- ESU/Electrosurgical Unit 1 Unit 698.467.529 698.467.529 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Fakoemulsifikasi set 1 Set 1.105.425.479 1.105.425.479 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Lampu operasi (Ceyling Type) 1 Unit 226.980.000 226.980.000 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Laparoscopy 1 Unit 1.818.408.879 1.818.408.879 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Major Surgery Instrument Set utk abdomen Dewasa 1 Set 101.266.498 101.266.498 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Major Surgery Instrument Set utk abdomen pediatric 1 Set 101.266.498 101.266.498 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Major Surgery Instrument Set utk kepala (Dewasa dan pediatric) 1 Set 101.266.498 101.266.498 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Major Surgery Instrument Set utk leher (Dewasa dan pediatric) 1 Set 101.266.498 101.266.498 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Major Surgery Instrument Set utk thorak dan cardiac Baby 1 Set 101.266.498 101.266.498 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Major Surgery Instrument Set utk thorak dan cardiac Dewasa 1 Set 101.266.498 101.266.498 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Minimal invasive surgery set 1 Set 140.172.413 140.172.413 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Operating table, electric 1 Unit 1.064.582.000 1.064.582.000 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Ophthalmic trial lens set 1 Set 19.611.300 19.611.300 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Opthalmoscope direk 1 Unit 3.419.328 3.419.328 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Opthalmoscope indirek 1 Unit 68.903.539 68.903.539 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Peralatan Bedah Segmen Posterior 1 Set 665.501.500 665.501.500 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Simple Vitrioretinal Surgery 1 Set 98.357.000 98.357.000 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Strabismus diagnostik set 1 Set 2.289.503 2.289.503 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Streak retinoskopi 1 Set 12.372.500 12.372.500 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Urologi instrumen set 1 Set 100.405.348 100.405.348 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Video laringoscope set 1 Set 235.000.000 235.000.000 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- YAG Laser Set 1 Set 592.148.804 592.148.804 RSUD PIJAY Pidie Jaya
13 Unit,
Total Kebutuhan 9.717.433.527 9.717.433.527
16 Set
B Instalasi Gawat Darurat
1 Ruangan Triase
- Tensimeter Digital / Sphygmomanometer Digital dengan manset
untuk bayi dan anak 1 Unit 4.998.200 4.998.200 RSUD PIJAY Pidie Jaya

Total Kebutuhan 1 Unit 4.998.200 4.998.200

C Instalasi HCU
1 Ruangan Perawatan HCU
- Central Monitor 1 Unit 448.340.572 448.340.572 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- ECG/EKG/Electrocardiograph 6 CH 1 Unit 70.000.000 70.000.000 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Infusion warmer 1 Unit 64.100.000 64.100.000 RSUD PIJAY Pidie Jaya

Total Kebutuhan 3 Unit 582.440.572 582.440.572

D Instalasi Laboratorium
1 Ruangan Hematologi (Ruang Pemeriksaan)
- Microscopes and accessories/Mikroskop 1 Unit 135.090.000 135.090.000 RSUD PIJAY Pidie Jaya

Total Kebutuhan 1 Unit 135.090.000 135.090.000

2 Ruangan Imunologi (Ruang Pemeriksaan)
- EIA Sistem 1 Unit 72.125.026 72.125.026 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Imunologi analyzer 1 Unit 483.070.000 483.070.000 RSUD PIJAY Pidie Jaya
Total Kebutuhan 2 Unit 555.195.026 555.195.026
3 Ruangan Patologi Anatomi (Ruang Pemeriksaan)
- Automatic tissue processing 1 Unit 511.245.714 511.245.714 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Centrifugal chemistry analyzer for clinical use/centrifuge kimia
klinik 1 Unit 55.450.000 55.450.000 RSUD PIJAY Pidie Jaya

- Cryostat 1 Unit 738.219.900 738.219.900 RSUD PIJAY Pidie Jaya

- Cyto spin 1 Unit 141.408.750 141.408.750 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Cytocentrifuge/Sitosentrifus 1 Unit 168.108.982 168.108.982 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Laminary air flow 1 Unit 876.618.521 876.618.521 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Lemari penyimpanan bahan-bahan FNAB 1 Unit 13.853.048 13.853.048 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Manual microtome 1 Unit 224.738.800 224.738.800 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Microscope double head 1 Unit 135.090.000 135.090.000 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Microscope fluoresens 1 Unit 135.090.000 135.090.000 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Mikrosentrifus 1 Unit 113.714.591 113.714.591 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Piston gun 1 Unit 782.000 782.000 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Scalp clip 1 Unit 2.139.529 2.139.529 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Speculum and accessories 1 Unit 9.289.500 9.289.500 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Stereomicroscope 1 Unit 101.275.584 101.275.584 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Sterilisator kering/Dry-heat sterilizer 1 Unit 122.867.000 122.867.000 RSUD PIJAY Pidie Jaya

Total Kebutuhan 16 Unit 3.349.891.919 3.349.891.919

E Instalasi Radiodiagnostik
1 Ruangan General X-ray (Ruang Pemeriksaan/ Diagnostik)
- CR(Computed radiography)/Cine or spot fluorographic x-ray
1 Unit 2.422.712.500 2.422.712.500 RSUD PIJAY Pidie Jaya
camera
Total Kebutuhan 1 Unit 2.422.712.500 2.422.712.500
F Instalasi Rawat Inap
1 Ruangan Perawatan Perinatologi
- Phototherapy unit 1 Unit 416.500.000 416.500.000 RSUD PIJAY Pidie Jaya
Total Kebutuhan 1 Unit 416.500.000 416.500.000
G Instalasi Rawat Jalan/Poliklinik
1 Ruangan Klinik Sp. Kebidanan dan Kandungan
- Sonde Uterus (Uterine Sound) 1 Unit 13.884.000 13.884.000 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- USG 4D 1 Unit 1.450.000.000 1.450.000.000 RSUD PIJAY Pidie Jaya

Total Kebutuhan 2 Unit 1.463.884.000 1.463.884.000

2 Ruangan Tindakan Sp. Bedah Umum/ Bedah
- Tensimeter Digital 1 Unit 4.998.200 4.998.200 RSUD PIJAY Pidie Jaya
Total Kebutuhan 1 Unit 4.998.200 4.998.200
H Instalasi Rehab Medik
1 Ruangan Diagnostik Dokter
- Electromyograph 1 Unit 949.886.000 949.886.000 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Spirometer/Diagnostic Spirometer 1 Unit 62.842.780 62.842.780 RSUD PIJAY Pidie Jaya

Total Kebutuhan 2 Unit 1.012.728.780 1.012.728.780

2 Ruangan Fisioterapi Pasif
- Compression therapy 1 Unit 370.000.000 370.000.000 RSUD PIJAY Pidie Jaya
- Electro stimulation & analgesia 1 Unit 56.500.000 56.500.000 RSUD PIJAY Pidie Jaya

Total Kebutuhan 2 Unit 426.500.000 426.500.000

3 Ruang Kebidanan dan Penyakit Kandungan
4 Ruang Bayi Normal/Transisi
- Inkubator infant Tansport 1 Unit 761.368.216 761.368.216 RSUD PIJAY Pidie Jaya
Total Kebutuhan 1 Unit 761.368.216 761.368.216
5 Ruangan Perawatan (Post Partum)
- Antidecubitus Matras 1 Unit 2.730.560 2.730.560 RSUD PIJAY Pidie Jaya

Total Kebutuhan 1 Unit 2.730.560 2.730.560

Ruangan Persiapan Bersalin (Observasi) Tanpa
6
Komplikasi/Kala II-III (labour)
- Curretage instrument set 1 Set 32.746.000 32.746.000 RSUD PIJAY Pidie Jaya
Total Kebutuhan 1 Set 32.746.000 32.746.000
TOTAL KEBUTUHAN DANA 24.262.268.149
F. DUKUNGAN APBD NON DAK

Tidak adanya Alokasi dana dari APBD Non- DAK untuk pengadaan Alat Kesehatan di Rumah
Sakit Umum Daerah Pidie Jaya

G. ORGANISASI/ INSTANSI PELAKSANA

Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Pidie Jaya Jln. Banda Aceh - Medan KM. 158
Meureudu Kabupaten Pidie Jaya Provinsi Aceh

H. METODE PELKASANAAN
Metode Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan menggunakan E-Catalog (Sesuai dengan
ketentuan dalam Perpres No. 16 tahun 2018)

I. KETERANGAN LAINNYA
Besaran dana yang dibutuhkan untuk kegiatan pengadaan Alat Kesehatan adalah sebesar Rp.
24.262.268.149,- (Dua puluh empat milyar dua ratus enam puluh dua juta dua ratus enam
puluh delapan ribu seratus empat puh sembilan rupiah) jumlah besaran biaya kegiatan secara
keseluruhan dan dirinci dalam tabel tersebut diatas.

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PIDIE JAYA

dr. H. Fajriman, Sp.S, M.Si. Med

Pembina TK. I/ Nip. 19700909 200112 1 003