JOURNAL READING

Comparison of Clinical Efficacy and Safety between Salbutamol-

ipratropium Bromide Nebulization and Sabutamol Alone in Children
with Asthmatic Attack

Disusun oleh :

Fathimah Ayu Rahimah

1102015075

PEMBIMBING

dr. Christina K. Nugrahani, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT MOH RIDWAN MEURAKSA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS YARSI
2 SEPTEMBER – 9 NOVEMBER 2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena dengan rahmat dan berkah-Nya penulis
dapat menyelesaikan Jurnal Reading kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Anak di RS.
TK.II MOH.RIDWAN MEURAKSA yang berjudul“Comparison of Clinical
efficacy and safety between salbutamol-ipratropium bromide nebulization and
salbutamol alone in children with asthmatic attack”.
Tujuan dari penyusunan jurnal reading adalah untuk memenuhi tugas yang
didapat saat kepaniteraan di RS. TK.II MOH.RIDWAN MEURAKSA. Dalam
menyusun jurnal reading ini tentunya tidak lepas dari pihak-pihak yang membantu
saya. Saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Christina
K. Nugrahani, Sp.A atas bimbingan, saran, kritik dan masukannya dalam
menyusun jurnal reading ini. Saya juga mengucapkan terima kasih kepada orangtua
yang selalu mendoakan dan teman-teman serta pihak-pihak yang telah mendukung
dan membantu dalam pembuatan jurnal reading ini.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan jurnal reading ini,
kesalahan dan kekurangan tidak dapat dihindari, baik dari segi materi maupun tata
bahasa yang disajikan. Untuk itu penulis memohon maaf atas segala kekurangan
dan kekhilafan yang dibuat. Semoga jurnal reading ini dapat bermanfaat, khususnya
bagi penulis dan pembaca dalam memberikan sumbang pikir dan perkembangan
ilmu pengetahuan di dunia kedokteran.
Akhir kata, dengan mengucapkan Alhamdulillah, semoga Allah SWT selalu
merahmati kita semua.

Jakarta, 21 September 2019

Penulis

2
 Perbandingan dari Efekasi Klinis dan Keamaan antara Nebulasi
Salbutamol-Ipratropium Bromide dengan hanya Salbutamol pada Anak
dengan Serangan Asma.
ABSTRAK
Latar Belakang :
Pedoman Indonesia untuk asma pada anak merekomendasikan pemberian
ipratropium bromide saat dimana tidak ada kemajuan setelah 2 kali pemberiam
Salbutamol nebulasi. Efekasi dan keamanan dari nebulasi dengan ipratropium
bromide di gabungkan dengan salbutamol sebagai terapi lini pertama pada asma
eksaserbasi akut masih belum jelas

Tujuan :
Untuk membandingkan efekasi dan keamanan antara kombinasi
salbutamol-ipratropium bromide dengan salbutamol saja pada atma eksaserbasi
sedang

Metode :
Lima puluh dua anak-anak (2-6 tahun) dengan asma akut (klinis skor 5-10)
didaftarkan ke dalam Randomized Controlled Trial membandingkan 2 kelompok
antara salbutamol nebulasi 2,5 mg (kelompok 1) dan 2,5 mg salbutamol
dikombinasikan dengan 0,5 mg ipratropium bromide (grup 2). Nebulisasi diberikan
sampai skor klinis menurun <5, maksimal 3 dosis selama 2 jam. Pengukuran klinis
termasuk skor klinis, saturasi oksigen dan efek samping yang dinilai setiap 20 menit
hingga 120 menit. Statistik uji untuk homogenitas dan perbandingan hasil klinis dan
sisi efek menggunakan independent t-test, Fisher's exact test, dan Mann-Tes
Whitney U (P <0,05)

Hasil :
Kedua kelompok itu serupa dalam semua pengukuran dasar. Pada kelompok
2 terdapat pengurangan skor klinik yang signifikan pada 20, 40, 60, 80, 100, dan
120 menit (P <0,05), dan rata-rata saturasi oksigen secara signifikan lebih tinggi
pada kelompok 2 pada 20, 40, 60, 80, 100, dan 120 menit (P <0,05). Pada kelompok
1, 11,5% pasien dirawat di rumah sakit setelah penelitian dan tidak ada yang dirawat
dalam kelompok 2 (P> 0,05). Tidak ditemukan adanya efek toksik yang disebabkan
oleh ipratropium bromide, dan efek samping yang ditimbulkan tidak berbeda antara
kedua kelompok ini.

Kesimpulan
Kombinasi ipratropium bromide nebulisasi dan salbutamol pada anak
dengan eksaserbasi asma akut dapat mengurangi skor klinik, meningkatan saturasi
oksigen, dan dapat mengurangi rawat inap

Kata kunci:
Astma pada anal, ipratropium bromide, salbutamol, nebulasi

3
PENDAHULUAN
Sebuah prevalensi Asma, tingkat rawat inap, dan kematian telah meningkat
menurut studi epidemiologi dari tahun 1970 dan 1980. Komite ahli dibentuk oleh
Institut Jantung, Paru, dan Darah Nasional, menerbitkan pedoman untuk
manajemen asma pada anak-anak. Nasional konsensus asma masa kanak-kanak
oleh UKK Pulmonologi Masyarakat Pediatrik Indonesia juga memberikan
pedoman bahwa perawatan awal anak-anak dengan akut serangan asma adalah
nebulisasi salbutamol hingga 2 kali dalam durasi 20 menit. Jika tidak ada
peningkatan dalam hasil klinis, obat antikolinergik ditambahkan Agen
antikolinergik yang dihirup seperti atropine telah lama dikenal efektif untuk asma
akut, tetapi sampai saat ini penggunaannya terbatas karena efek samping
sistemik. ipratropium bromide adalah suatu turunan dari atropin yang dirancang
untuk bekerja spesifik di paru-paru dengan penyerapan sistemik minimal. Jika
digunakan sendiri, ipratropium bromide telah terbukti mengurangi bronkospasme
dengan efek samping kardiovaskular atau sistemik minimal.
Ketika dikombinasikan dengan β-agonis, ipratropium bromida
meningkatkan fungsi paru dibandingkan dengan β-agonis saja. Peran ipratropium
dalam asma anak terapi terbatas. Namun manfaat dari ipratropium bromida dengan
kombinasi β-agonis pada anak dengan eksaserbasi asma sedang dan di antara anak-
anak muda, anak yang tidak dapat melakukan tes paru masih belum diketahui.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk parbandingan hasil klinis dan efek samping
nebulasi 2,5 mg salbutamol dikombinasikan dengan 0,5 mg ipratropium bromida
dan 2,5 mg salbutamol saja pada anak dengan eksaserbasi asma sedang.

METODE
Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah Single-blind,
randomized, controlled trial di Instalasi Gawat Darurat Pediatrik Rumah Sakit
Soetomo, Surabaya, dari Oktober 2004 hingga Februari 2005. Data diambil dari
orang tua pasien; skor klinik, saturasi oksigen, dan foto rontgen thoraks. Total skor
klinis dibagi menjadi tiga kategoris: 0-4 eksaserbasi ringan, 5–10 eksaserasi sedang,
dan >10 eksaserbasi parah. Hanya pasien dengan skor klinis 5-10 (eksaserbasi

4
sedang) terdaftar dalam penelitian kami. Kriteria inklusi Pasien berusia 2-6 tahun
datang ke IGD dengan mengi memenuhi syarat untuk pendaftaran jika skor klinis
antara 5-10, dan orang tua setuju untuk mendaftar dalam penelitian ini. Kriteria
eksklusi jika mereka menunjukkan tanda-tanda kegagalan pernafasan, pneumonia
dan kelainan jantung bawaan, atau sudah mendapat bronkodilator oral 6 jam
sebelumnya.
Skor klinis awal dan saturasi oksigen dinilai pada pemeriksaan pertama.
Sistem penilaian klinis kami, modifikasi satu diterbitkan oleh Bentur, diberi
peringkat keparahan suatu episode sesuai dengan tanda dan gejala (Tabel 1).
Score Heart rate Respiratory Wheezing Acessories
rate muscle usage

0 <110 <40 None None

1 111-130 40-50 End expiratory only Mild
2 131-150 51-60 Inspiratory and expiratory Moderate
(with stethoscope) (with
tracheosternal)
3 >150 >60 Loud wheezing Severe
without stethoscope with nasal flaring

or silent chest
Score
Total
score
Tabel 1. Skor klinis modifikasi Bentur

Pasien acak dibagi menjadi dua kelompok, kelompok 1 sebagai kelompok

kontrol diobati dengan salbutamol 2,5 mg nebulisasi; dan kelompok 2 sebagai
kelompok perlakuan diobati dengan salbutamol 2,5 mg dan ipratropium 0,5 mg
bromida. Obat diberikan dengan penggunaan nebulizer dan masker wajah Bremed
5003. Oksigen diberikan ketika rasio oksigen pasien (yang diukur dengan oksimetri
nadi) adalah 92% atau kurang. Nebulizer diulang sebanyak 3 kali sampai skor klinis
kurang dari 5. Hasil primer adalah perbedaan (antara dua kelompok) di sarana skor
klinis dan penurunan skor klinis selama 2 jam. Hasil sekunder termasuk perubahan
saturasi oksigen, tingkat rawat inap, jumlah nebulisasi dan efek samping antara dua
kelompok. Semua ukuran hasil diambil pada baseline (waktu 0), pada 20, 40, 60,
80, 100, dan 120 menit. Anak-anak tanpa perbaikan skor klinis (skor> 5) pada akhir
penelitian diakui. Pasien yang dipulangkan dikirim ke klinik rawat jalan di hari

5
berikutnya untuk mengevaluasi kondisi klinis dan efek samping setelah 24 jam. Tim
etis Departemen Kesehatan Anak memiliki menyetujui desain penelitian ini.
Karakteristik dasar dianalisis dengan chi uji kuadrat, uji eksak Fisher, dan Mann-
Whitney U uji. Hasil primer dan hasil sekunder dianalisis dengan uji-t independen,
uji chi-square, Uji pasti Fisher, dan uji Mann-Whitney U.

HASIL
Sebanyak 52 anak dikumpulkan selama Oktober 2004 hingga Februari
2005. 26 anak masuk setiap kelompok. Tabel 2 menunjukkan karakteristik dasar
dari kelompok studi. Usia, jenis kelamin, berat badan, nutrisi keadaan, riwayat
atopik, imunoterapi, durasi Eksaserbasi, skor klinis awal, dan oksigen saturasi tidak
berbeda antar dua kelompok.
Variable Group 1 Group 2
n=26 n=26

Sex
Male 12 (46%) 19 (73%)
Female 14 (54%) 7 (2%)
Age (years) 3.69 (SD 1.49) 4.05 (SD1.54)
Body weight (kgs) 13.80 (SD 4.31) 14.35 (SD 3.78)
Nutritional state
Good nutrition 17 (65%) 18 (69%)
Malnutrition 6 (23%) 7 (27%)
Severe malnutrition 3 (12%) 0 (0%)
Obese 0 (0%) 1 (4%)
Atopic history
All of parents 3 (12%) 4 (15%)
Only one of parents 13 (50%) 17 (65%)
Siblings 6 (23%) 3 (12%)
Other families 3 (12%) 2 (8%)
None or unknown 1 (4%) 0 (0%)
Immunotherapy
Yes 3 (12%) 8 (31%)
No 23 (89%) 18 (69%)
Duration of exacerbation 6.98 (SD ±4.74) 9.85 (SD 9.16)
(hours)
Initial clinical score 6.96 (SD 1.48) 7.15 (SD 1.54)
Initial oxygen saturation 93.15 (SD 2.27) 94.15 (SD 2.15)
Tabel 2. Karakteristik dasar kelompok studi

Gambar 1. Rata-rata skor klinis selama observasi

6
 Gambar 1 menunjukkan rata-rata skor klinis antara dua kelompok pada
awal, 20, 40, 60, 80, 100, dan 120 menit. Tidak ada perbedaan yang signifikan
dalam cara skor klinis pada awal, menit ke 40, menit ke 6

0, menit ke 80 dan menit ke 120. Pada menit 20, rata-rata skor klinis pada kelompok
1 adalah 4,81 dibandingkan dengan 3,81 pada kelompok 2 (P <0,05). Beberapa
menit 100, rata-rata skor klinis pada kelompok 1 adalah 2,85 dibandingkan dengan
1,92 pada kelompok 2 (P <0,05). Tetapi penurunan skor klinis antara dua kelompok
di min- sedangkan 20, 40, 60, 80, 100, dan 120 secara signifikan lebih tinggi pada
kelompok 2 (P <0,05) pada menit 20, 40, 60, 80, 100 dan 200.

Gambar 2. Rata-rata aturasi oksigen selama observasi

Gambar 2 menunjukkan peningkatan saturasi oksigen dari awal hingga

menit 20, 40, 60, 80, 100, dan 120. Pada awal rata-rata saturasi oksigen adalah
93,15% di grup 1 dan 94.15 di grup 2, yang tidak menunjukkan perbedaan yang

7
signifikan (P> 0,05). Artinya saturasi oksigen meningkat lebih signifikan di grup 2
bandingkan dengan grup 1 pada menit 20, 40, 60, 80, 100, dan 120.

No Outcomes Group 1 Group 2 P value

n=26 n=26

1 Improved (discharged) 23 (88.5%) 26 (100%) 0.235

2 Failure (hospitalized) 3 (11.5%) 0 (0%)

Tabel 3. Hasil setelah maksimal 3 kali nebulasi

Setelah perawatan selama maksimal 3 kali selama pengamatan 2 jam, 3

pasien dalam 1 kelompok menunjukkan tidak ada peningkatan dalam skor klinis,
dibandingkan dengan tidak ada kegagalan pasien pada kelompok 2, tetapi hasil ini
tidak signifikan (P> 0,05).

Gambar 3. Hasil setelah maksimal 3 kali nebulasi

Selama 2 jam pengamatan, efek samping antara dua kelompok dicatat, dan
ditunjukkan pada Gambar 3. Tidak ada perbedaan peningkatan laju jantung,
penurunan saturasi oksigen, tremor dan kering mulut, antara 2 kelompok dalam 2
jam pengamatan. Satu pasien dalam kelompok 1 menunjukkan efek samping
muntah selama observasi, dan pada kelompok 2, ada 2 pasien dengan muntah dan
1 pasien dengan lebih sering batuk, tetapi tidak signifikan secara statistik di antara
keduan kelompok.

8
DISKUSI
Didapatkan peningkatan secara signifikan skor klinis dan peningkatan pada
saturasi oksigen pada pemberian ipratropium bromide digabungkan dengan
salbutamol untuk asma eksaserbasi akut sedang pada anak-anak. Tidak ada yang
perbedaan signifikan pada pasien rawat inap. Atas dasar data, sekitar sembilan anak
dengan asma eksaserbasi sedang perlu diobati kombinasi salbutamol dan
ipratropium bromide untuk mencegah satu kejadian rawat inap. Ipratropium
bromide adalah bronkodilator yang efektif untuk pasien dengan asma akut. Studi
tentang efektivitas kombinasi ipratropium bromide dan agonis β2-adrenergik pada
orang dewasa dengan akut eksaserbasi asma telah menghasilkan pertentangan hasil.
Sebaliknya, tetapi tidak semua, studi pada anak-anak telah menunjukkan bahwa
penambahan ipratropium bromide untuk agonis β2-adrenergik nebulasi memiliki
efek aditif dalam meningkatkan fungsi paru.
Dalam sebuah studi terhadap 125 anak-anak dengan asma parah, Schuh dan
rekan kerjanya menemukan bahwa volume ekspirasi paksa dalam satu detik
meningkat ke tingkat yang lebih besar di anak-anak yang menerima salbutamol dan
ipratropium dari pada mereka yang menerima albuterol dan plasebo, tetapi tidak
ada pengaruh pada tingkat keseluruhan rawat inap. Dalam sub-analisis kelompok
anak-anak di mana Volume ekspirasi paksa dalam satu detik kurang dari 30 persen
nilai prediktif, tingkat rawat inap di antara mereka yang menerima terapi kombinasi
adalah signifikan lebih rendah dari tingkat dengan salbutamol saja; tetapi, pasien
yang sedikit membatasi sampai dimana penelitian ini dapat digeneralisasi. Qureshi
dan rekan kerja dalam studi 434 anak-anak dengan eksaserbasi asma sedang dan
yang parah menunjukkan bahwa penambahan ipratropium bromide memiliki efek
yang berpengaruh signifikan pada peningkatan skor asma, tetapi ada tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam peningkatan laju aliran ekspirasi puncak. Sharma
dan rekan kerja tahun 2004 menunjukkan bahwa nebulisasi sering digabungkan
dengan salbutamol dan ipratropium bromide secara signifikan meningkatkan
terbukti persentase PEFR mulai 30 menit dan berlangsung selama 4 jam pada 50
anak (6-14 tahun) dengan eksaserbasi asma sedang di India Perbandingan

9
perawatan dan kontrol kelompok dalam penelitian kami menunjukkan bahwa skor
klinis meningkat ke tingkat yang lebih besar pada anak yang menerima kombinasi
salbutamol dan ipratropium bromide daripada mereka yang menerima salbutamol
saja yang mulai dalam 20 menit dan berlangsung selama 2 jam. Penelitian ini tidak
memeriksa tes fungsi paru, karena usia adalah 2-6 tahun, di mana paru-paru tes
fungsi sulit diukur. Penelitian ini juga menemukan saturasi oksigen meningkat
secara signifikan pada kelompok kombinasi, tetapi sebenarnya tidak bermakna
karena semua subjek kami tidak dalam kondisi hipoksia. Meskipun penelitian ini
menunjukkan bahwa dalam kontrol kelompok 11,5% pasien membutuhkan rawat
inap karena karena tidak ada perbaikan setelah 3 kali nebulasi, tidak ada perbedaan
statistik dalam tingkat rawat inap
Ipratropium bromide memiliki kelarutan lemak yang rendah, dan dengan
demikian tidak terserap secara sistemik. Efek toksik dari obat ini karenanya dapat
diabaikan, bahkan pada tingkat yang sangat tinggi dosis, karena hanya kurang dari
1% yang ditemukan di darah. Studi kami tidak menunjukkan perbedaan di sisi efek
antar kelompok. Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Uji Paru fungsi
tidak dilakukan pada pasien ini. GINA (Global Initiative for Asthma) mencatat
bahwa tes fungsi monary (spirometri atau flow meter puncak) adalah bagian
integral untuk menilai tingkat keparahan eksaserbasi asma dan evaluasi
klinis. Ukuran sampel terlalu kecil untuk mengevaluasi tingkat rawat inap di antara
kelompok.

KESIMPULAN
Penelitian ini menunjukkan manfaat dan keamanan kombinasi nebulasi
ipratropium bromide dan salbutamol sebagai pengobatan lini pertama- pada anak
dengan asma akut eksaserbasi sedang dengan pengurangan skor klinis dan saturasi
oksigen yang lebih tinggi, dan dengan demikian dapat mengurangi hospitalisasi.

10