PEDOMAN PENYELENGGARAAN

TES KESEHATAN DAN KEBUGARAN

UJIAN SARINGAN MASUK

POLITEKNIK KEUANGAN NEGARA STAN
TAHUN 2017

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

PANITIA TES KESEHATAN DAN KEBUGARAN
JAKARTA 2017
 DAFTAR ISI

PENGANTAR................................................................................................................................ 1
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................................... 2
I. LATAR BELAKANG .............................................................................................. 2
II. TUJUAN PEDOMAN PENYELENGGARAAN TES ............................................... 2
III. DASAR HUKUM .................................................................................................... 2
IV. ORGANISASI PENYELENGGARA DAN PELAKSANA ........................................ 2
V. PERSIAPAN TES .................................................................................................. 3
A. PENENTUAN TEMPAT (LOKASI) TES......................................................... 3
B. PENYIAPAN PERALATAN / PERLENGKAPAN YANG DIBUTUHKAN
UNTUK MELAKUKAN TES ........................................................................... 4
C. PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA .............................................................. 5
BAB II PENDAFTARAN DAN PELAKSANAAN TES KESEHATAN ........................................ 6
I. PENDAFTARAN ................................................................................................... 6
II. TES KESEHATAN ................................................................................................ 6
A. URAIAN KEGIATAN TIM TES KESEHATAN ................................................ 6
B. OBJEK PEMERIKSAAN KESEHATAN ......................................................... 7
C. CARA PEMERIKSAAN KESEHATAN ........................................................... 7
D. KLASIFIKASI HASIL TES KESEHATAN ..................................................... 14
E. LAIN-LAIN .................................................................................................... 14
BAB III PELAKSANAAN TES KEBUGARAN ......................................................................... 15
I. TES KEBUGARAN A (LARI 12 MENIT) .............................................................. 15
II. TES KEBUGARAN B (SHUTTLE RUN) .............................................................. 16
BAB IV LAIN-LAIN ................................................................................................................... 18
LAMPIRAN I : TEMPAT PENDAFTARAN DAN LOKASI TES ............................................ 19
LAMPIRAN II : ISTILAH MEDIS DALAM TES KESEHATAN............................................... 20
LAMPIRAN III : STANDAR HASIL PEMERIKSAAN TES KESEHATAN .............................. 21
LAMPIRAN IV : FORMULIR-FORMULIR .............................................................................. 24
 B AB I
P E N D AH U L U AN

I. L AT AR B E L AK AN G

Kemampuan dan kesiapan jasmani merupakan salah satu unsur yang perlu dimiliki oleh
Mahasiswa PKN STAN yang diharapkan dapat mengisi kebutuhan sumber daya manusia di
lingkungan Kementerian Keuangan. Untuk menjadi Mahasiswa dengan kualifikasi fisik yang
memadai, terhadap calon mahasiswa perlu dilakukan pengujian kemampuan fisik melalui tes
kesehatan dan kebugaran.

Tes kesehatan dan kebugaran dilakukan dengan maksud untuk mendapatkan beberapa
gambaran umum, yaitu :
1. Kondisi kesehatan, kemampuan fungsi alat indra tubuh dan daya gerak normal dari
anggota tubuh yang terdiri atas tangan dan kaki calon mahasiswa;
2. Kekuatan dan tenaga, daya tahan, kesigapan dan kelincahan jasmani calon
mahasiswa dalam melakukan aktivitas fisik.

Terkait dengan poin satu (1) dan dua (2) di atas, tes tersebut bertujuan untuk mendapatkan
calon mahasiswa yang memenuhi standar kesehatan fisik dan kesigapan jasmani yang telah
ditentukan.

I I . TU J U AN P E DO M AN P E N Y E L E NG G AR A AN TE S

Pedoman Penyelenggaraan Tes Kesehatan dan Kebugaran dimaksudkan untuk memberikan

petunjuk teknis tentang pelaksanaan tes kesehatan dan tes kebugaran dengan tujuan agar
pelaksanaan tes tersebut dapat dilaksanakan secara seragam dan sesuai standar.

I I I . D AS AR H U K U M

1. Keputusan Direktur Politeknik Keuangan Negara STAN Nomor KEP-21/PKN/2017 tanggal 9

Februari 2017 tentang Panitia Pelaksana Pusat, Panitia Pelaksana Tes, dan Panitia Pelaksana
Daerah Penerimaan Mahasiswa Baru Program Studi Diploma I, Diploma III dan Diploma IV
Politeknik Keuangan Negara STAN Tahun 2017.
2. Pengumuman Kepala Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan (BPPK) Kementerian
Keuangan Nomor PENG-2/PP/2017 tanggal 6 Maret 2017 tentang Penerimaa Mahasiswa Baru
Program Studi Diploma I, Diploma III dan Diploma IV Politeknik Keuangan Negara STAN Tahun
2017.

I V . O R G AN I S AS I P E N Y E L E N G G AR A D AN P E L AK S AN A

Penyelenggara dan pelaksana Tes Kesehatan dan Kebugaran jumlahnya disesuaikan dengan
kebutuhan berdasarkan jumlah peserta. Penyelenggara dan pelaksana pada intinya terdiri dari
unsur-unsur sebagai berikut :

1. Penanggungjawab Harian
 Bertanggungjawab agar proses pelaksanaan Tes Kesehatan dan Kebugaran secara
keseluruhan berjalan dengan baik.
| TKK USM PKN STAN 2017 2
2. Pengawas Harian
 Bertugas mengawasi proses pelaksanaan kegiatan Tes Kesehatan dan Kebugaran.
 Pengawas Harian dapat ditunjuk dari pusat atau daerah.

3. Tim Pendaftaran dan Kesekretariatan

 Bertugas untuk menangani urusan pendaftaran peserta, konsumsi, pembantu umum dan
administrasi pelaksanaan tes.

4. Tim Penguji Kesehatan, terdiri dari :

a. Penguji kesehatan I adalah dokter/tim dokter dari Lingkungan Kementerian Keuangan atau
dokter lain yang ditunjuk untuk melakukan pemeriksaan kesehatan secara mendalam
terhadap peserta USM PKN STAN;
b. Penguji kesehatan II adalah paramedis yang melakukan pemeriksaan awal kesehatan yang
mencakup pemeriksaan tinggi dan berat badan, tekanan darah, visus mata;
c. Dalam pelaksanaan tugasnya Penguji Kesehatan I dan II dibantu oleh Asisten Penguji
Kesehatan yang bertugas melakukan pengadministrasian selama tes kesehatan
berlangsung.

5. Tim Penguji Kebugaran, terdiri dari:

a. Penguji Kebugaran A (lari 12 menit) yaitu terdiri dari :
1) Penguji I yaitu pegawai yang melakukan pengujian lari selama 12 menit
2) Penguji II yaitu pegawai yang melakukan pemanasan dan penjelasan tes pada lari
selama 12 menit
b. Penguji Kebugaran B (shuttle run) yaitu terdiri dari :
1) Penguji I yaitu pegawai yang melakukan pengujian tes shuttle run
2) Penguji II yaitu pegawai yang melakukan penjelasan dan simulasi tes shuttle run
c. Dalam pelaksanaan tugasnya penguji kebugaran dibantu oleh asisten penguji kebugaran
yang bertugas mempersiapkan peralatan/perlengkapan dan pengadministrasian tes.

6. Tim Kompilasi, Verifikasi dan Validasi Data

 Bertugas melakukan pengolahan data (kompilasi, verifikasi, dan validasi) serta membuat
laporan hasil Tes Kesehatan dan Kebugaran.
 Pembentukan tim ini merupakan tanggung jawab panitia pusat.

7. Tim Penghubung/Pembantu Umum

 Bertugas membawa formulir-formulir tes untuk diserahkan kepada petugas selanjutnya
serta hal-hal lain yang diperlukan untuk kelancaran pelaksanaan tes.
 Diutamakan memiliki kemampuan mengendarai kendaraan roda 4 yang akan membawa
peserta tes dari lokasi tes kesehatan menuju tes kebugaran (dalam hal lokasi tes
berjauhan letaknya).

8. Tim Keamanan
 Bertugas melaksanakan urusan keamanan sebelum, selama dan sesudah pelaksanaan
tes.

9. Tim Kebersihan
 Bertugas melaksanakan urusan kebersihan sebelum, selama dan sesudah pelaksanaan
tes.

| TKK USM PKN STAN 2017 3

 V . P E R S I AP AN T E S

1. PENENTUAN TEMPAT (LOKASI) TES

Masing-masing daerah (lokasi) yang telah ditunjuk untuk melaksanakan penyelenggaraan

Tes Kesehatan dan Kebugaran harus memiliki/menyiapkan fasilitas-fasilitas sebagai berikut:
A. Tempat Pendaftaran Peserta
Tempat pendaftaran peserta hendaknya berada ditempat terbuka atau ruangan terbuka
sehingga memudahkan peserta untuk melakukan pendaftaran.
B. Tempat Tes Kesehatan
Tempat tes kesehatan dapat dilaksanakan di Poliklinik, Puskesmas atau tempat tertentu
yang ditunjuk oleh panitia setempat, memiliki fasilitas untuk :
a. Mengukur Tinggi badan
b. Menimbang berat badan
c. Ruang pemeriksaan kesehatan
C. Tempat Tes Kebugaran A
Tempat Kebugaran A yaitu tempat lari yang memiliki lintasan lari dengan jarak lintasan
minimal 200 meter bisa berupa lapangan atau jalanan aman yang bisa digunakan untuk lari.
D. Tempat Tes Kebugaran B
Tempat Kebugaran B yaitu tempat lari yang memiliki lintasan lari dengan jarak lintasan 10
meter bisa berupa lapangan atau jalanan aman yang bisa digunakan untuk lari.

B. PENYIAPAN PERALATAN / PERLENGKAPAN YANG DIBUTUHKAN UNTUK MELAKUKAN

TES

Jumlah perlengkapan yang dipersiapkan di masing-masing tempat pelaksanaan tes

disesuaikan dengan jumlah peserta dan panitia yang ada, antara lain meliputi :

1. Peralatan / Perlengkapan Tim Pendaftaran dan Kesekretariatan

a. Alat Tulis Kantor (ATK)
b. Bukti Peserta Ujian (BPU) kontrol
c. Meja dan kursi Pendaftaran
d. Komputer dan Printer
e. Formulir-TKK.01: Tanda Bukti Diri Mengikuti Tes Kesehatan dan Kebugaran
f. Formulir-TKK.02: Daftar Hadir Panitia Penyelenggara
g. Formulir-TKK.03: Daftar Hadir Peserta Tes
h. Formulir-TKK.04: Berita Acara Penyelenggaraan Tes Kesehatan dan Kebugaran
i. Formulir-TKK.05: Formulir Tes Kesehatan

2. Peralatan/Perlengkapan Tim Kesehatan

a. Alat Tulis Kantor (ATK)
b. Meja penerima formulir
c. Alat pengukur tinggi badan
d. Alat timbangan berat badan
e. Buku ishihara (buku tes buta warna)
f. Alat pengukur tensi
g. Peralatan medis lainnya yang telah disediakan oleh tim Dokter
h. Formulir-TKK.01: Tanda Bukti Diri Mengikuti Tes Kesehatan dan Kebugaran
i. Formulir-TKK.05: Formulir Tes Kesehatan

| TKK USM PKN STAN 2017 4

 3. Peralatan/Perlengkapan Tim Kebugaran
a. Alat Tulis Kantor (ATK)
b. Alat pengukur jarak (meteran)
c. Nomor dada/punggung
d. Meja penerima formulir dan pencatat hasil tes
e. Peluit
f. Megaphone/pengeras suara
g. Stopwatch
h. Bendera kecil dan tiang/penanda jarak tempuh
i. Tabung Oksigen
j. Formulir-TKK.01: Tanda Bukti Diri Mengikuti Tes Kesehatan dan Kebugaran
k. Formulir-TKK.06: Formulir Tes Kebugaran

C. PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA

Untuk pelaksanaan tes perlu dibentuk panitia pelaksana sebagaimana tersebut pada butir IV.

ooo000ooo

| TKK USM PKN STAN 2017 5

 B AB I I
P E N D AF T AR AN D AN P E L A K S AN A A N T E S K E S E H AT A N

I. PENDAFTARAN
Uraian kegiatan Tim Pendaftaran dan Kesekretariatan :
1. Petugas kesekretariatan mengisi Daftar Hadir Panitia Penyelenggara (Formulir-TKK.02) dan
mengedarkannya kepada panitia yang lainnya.
2. Peserta datang untuk mendaftar dengan menyerahkan BPU asli dan menunjukan kartu
identitas pribadi (ijazah/KTP/SIM/SKCK/Paspor) yang masih berlaku kepada petugas di meja
pendaftaran.
3. Petugas pendaftaran mencocokan BPU asli yang dibawa peserta dengan Lembar Kontrol
BPU. Kemudian BPU asli milik peserta disimpan (ditahan) oleh Tim Pendaftaran yang
nantinya dikembalikan kepada peserta setelah mengikuti tes.
4. Petugas pendaftaran mengisi dan mencetak Tanda Bukti Diri Mengikuti Tes Kesehatan dan
Kebugaran (Formulir-TKK.01) dan Formulir Tes Kesehatan (Formulir-TKK.05) untuk setiap
peserta.
5. Petugas pendaftaran dan peserta mengisi dan menandatangani Tanda Bukti Diri Mengikuti
Tes Kesehatan dan Kebugaran (Formulir-TKK.01).
6. Petugas memberikan tanda (stempel) khusus di tangan peserta yang akan menjadi bukti
bahwa peserta yang bersangkutan adalah benar peserta yang telah terdaftar untuk mengikuti
tes.
7. Petugas pembantu umum mengarahkan/membawa peserta menuju ke lokasi tes kesehatan
dengan membawa Formulir-TKK.01 dan Formulir-TKK.05.
8. Menerima Formulir-1 dari petugas pembantu umum untuk ditukarkan dengan BPU Peserta
setelah peserta mengikuti tes.
9. Mengarsipkan seluruh berkas dan administrasi persuratan pelaksanaan tes.

II. TES KESEHATAN

A. URAIAN KEGIATAN TIM KESEHATAN :

1. Mengisi daftar hadir, mempersiapkan dan mengecek peralatan yang dibutuhkan untuk
pelaksanaan tes
2. Menerima Formulir-TKK.01 dan Formulir-TKK.05 dari petugas pembantu umum.
3. Memanggil setiap peserta sesuai urutan pendaftaran (Formulir-TKK.01) untuk dilakukan
pemeriksaan kesehatan.
4. Apabila dalam pemeriksaan diindikasikan terdapat gangguan atau adanya riwayat
kelainan tertentu dapat dilakukan pemeriksaan lebih lanjut (Haemorhoid, dll)
5. Hasil pemeriksaan dituangkan dalam Formulir-TKK.05 dilengkapi dengan tandatangan
dokter yang memeriksa.
E. Memberikan rekomendasi melanjutkan tes kebugaran atau tidak mengikuti tes kebugaran
pada Formulir-TKK.01.
F. Menyerahkan Formulir-TKK.01 kepada petugas penghubung.
G. Petugas penghubung memeriksa Formulir-TKK.01 apakah peserta yang bersangkutan
direkomendasikan untuk mengikuti tes kebugaran atau tidak, memeriksa apakah Formulir-
TKK.01 sudah di tandatangani oleh dokter, kemudian mengelompokkan peserta tes
dengan jumlah anggota kelompok sebanyak-banyaknya 10 (sepuluh) orang untuk
dipandu / mendampingi kelompok tersebut menuju lokasi Tes Kebugaran atau
mendampingi peserta ke pendaftaran untuk mengambil BPU bagi peserta yang gagal
atau tidak direkomendasikan melanjutkan Tes Kebugaran.
| TKK USM PKN STAN 2017 6
B. OBJEK PEMERIKSAAN KESEHATAN
1. Tinggi Badan/Berat Badan
2. Buta Warna
3. Tekanan Darah
4. Nadi
5. Varises
6. Kulit
7. Mata
8. Gigi dan Mulut
9. Telinga, Hidung, Tenggorokan (THT)
10. Jantung
11. Paru-paru
12. Perut
13. Hati / Limpa
14. Kelenjar Getah Bening
15. Anggota Gerak
16. Haemorhoid
17. Sikap dan keluhan sewaktu diperiksa

C. CARA PEMERIKSAAN KESEHATAN

1. Tinggi Badan/Berat Badan

a. Tujuan pemeriksaan:
Untuk mengetahui pemenuhan persyaratan tinggi badan/berat badan dan untuk
mengetahui perbandingan ideal antara tinggi dengan berat badan.
b. Alat yang digunakan:
1) Alat Pengukur tinggi badan;
2) Alat Timbangan berat badan;
c. Penilaian hasil pemeriksaan :
Berat Badan dikategorikan menjadi
1) Kurang Berat (Underweight) dinyatakan SEHAT
2) Sehat (Healthy) dinyatakan SEHAT
3) Kelebihan Berat (Overweight) > Normal s.d. 30% dinyatakan SEHAT
4) Obesitas (Obese) > 30% Normal dinyatakan KURANG SEHAT
5) Sangat Obesitas (Extremely Obese) dinyatakan KURANG SEHAT
Tabel Acuan ada pada Lampiran III (hal. 25)

2. Tekanan Darah
a. Tujuan pemeriksaan :
Untuk mendapatkan gambaran tentang keadaan peredaran darah dan
kemampuan pompa jantung.
b. Organ yang diperiksa :
Tekanan pada pembuluh darah di lokasi pada lengan kanan atau kiri bagian atas.
c. Alat yang digunakan :
1) Tensimeter air raksa;
2) Stetoskop.
d. Cara pemeriksaan :
1) Peserta tes duduk dengan tenang dan santai;
2) Alat tensimeter dipasang pada lengan kanan atau kiri bagian atas dari peserta tes;

| TKK USM PKN STAN 2017 7

 3) Dokter melakukan Palpasi (perabaan dan penekanan pada lipatan lengan peserta
tes untuk penentuan peletakan Stetoskop pada bagian tersebut);
4) Tensimeter dipompa sambil dokter melakukan pemeriksaan dengan alat stetoskop.
e. Penilaian hasil pemeriksaan :
No Kategori Tekanan Darah Sistolik Tekanan Darah Diastolik
1 Normotensi ≤ 120 ≤ 80
2 Prehipertensi > 120 – 139 > 80 - 89
3 Hipertensi Tingkat 1 140 – 159 90 - 99
4 Hipertensi Tingkat 2 ≥ 160 ≥ 100
Klasifikasi hipertensi dari JNC VIII
1) Normotensi dan Prehipertensi dinyatakan SEHAT
2) Hipertensi Tingkat 1 dinyatakan KURANG SEHAT
3) Hipertensi Tingkat 2 dinyatakan GAGAL

3. Nadi
a. Tujuan Pemeriksaan :
Mengetahui denyut nadi (frekuensi dan kekuatan) dan menilai kemampuan
fungsi kardiovaskuler.
b. Organ yang diperiksa :
Arteri pergelangan tangan atau arteri pada siku bagian dalam
c. Alat yang digunakan :
Jam Tangan atau stop-watch
d. Cara Pemeriksaan :
1) Letakkan kedua lengan telentang di sisi tubuh;
2) Tentukan letak arteri (denyut nadi yang akan dihitung);
3) Periksa denyut nadi/arteri dengan menggunakan ujung jari telunjuk, tentukan
frekuensi permenit dan kekuatan denyutan
e. Penilaian hasil pemeriksaan :
1) Normal 60-100 x/menit dinyatakan SEHAT;
2) Kurang dari normal (Bradikardi) kurang dari 60x/menit : Ditoleransi dengan
melakukan aktifitas fisik seperti, sit-up atau push-up bila terjadi perubahan ke arah
normal dinyatakan SEHAT, bila tidak terjadi perubahan ke arah normal dinyatakan
KURANG SEHAT;
3) Lebih dari normal (Takikardi) lebih dari 100x/menit tetapi bila :
 Nadi teratur, kurang dari 120x/menit, dan tidak terdapat kecenderungan tekanan
darah tinggi, dinyatakan SEHAT.
 Nadi kurang dari 120x/menit dan denyut tidak teratur disertai kecenderungan
 Hipertensi dinyatakan KURANG SEHAT
4) Takikardi lebih dari 120x/menit dan tidak memenuhi kriteria no 3 dinyatakan
GAGAL.

4. Varises
a. Tujuan Pemeriksaan : Mendiagnosa adanya varises.
b. Organ yang diperiksa:
Paha dan tungkai
c. Cara Pemeriksaan :
1) Peserta tes dalam posisi berdiri
2) Raba pada posisi paha dan tungkai, jika terdapat varises maka akan teraba vena
yang melebar dan berkelok-kelok di bawah kulit.

| TKK USM PKN STAN 2017 8

 d. Penilaian hasil pemeriksaan :
1) Tidak menimbulkan keluhan dan tidak terlalu jelas pelebaran pembuluh darah
vena (ringan sampai sedang) dinyatakan SEHAT;
2) Sangat terlihat jelas dan berkelok-kelok, besar dan sering menimbulkan keluhan
berat dinyatakan KURANG SEHAT.

5. Kulit
a. Tujuan Pemeriksaan :
Untuk mengetahui kesehatan pada kulit
b. Organ yang diperiksa :
Kulit
c. Cara Pemeriksaan :
Peserta tes berbaring atau berdiri dalam keadaan tenang;
Perhatikan corak kulit, warna keseluruhan, variasi warna dan tampilan umum
d. Penilaian hasil pemeriksaan :
1) Jaringan parut ringan, sedang dinyatakan SEHAT;
2) Jaringan parut berat dinyatakan KURANG SEHAT bila mengganggu fungsi
alat tubuhnya. Bila masih tidak mengganggu fungsi alat tubuh dinyatakan SEHAT;
3) Kelainan kulit lain (seperti dermatitis, mycosis, impetigo, dll) Bila masih
tidak mengganggu fungsi alat tubuh dinyatakan SEHAT. Bila mengganggu fungsi
alat tubuh
4) dinyatakan KURANG SEHAT.

6. Mata
a. Tujuan pemeriksaan :
Untuk mengetahui kemampuan peserta untuk melihat atau membaca pada jarak
tertentu.
b. Organ yang diperiksa :
Mata.
c. Alat yang digunakan :
Snellen chart (papan huruf dengan ukuran semakin mengecil) dan lensa koreksi.
d. Cara pemeriksaan :
1) Peserta tes duduk atau berdiri dalam keadaan tenang.
2) Peserta tes diminta melihat huruf dan angka yang terdapat pada snellen chart
mulai dari huruf terbesar dengan satu mata ditutup.
e. Penilaian hasil pemeriksaan :
1) Visus ≥ 20/30 masih bisa ditoleransi dengan kaca mata dinyatakan SEHAT,
bila
2) kacamata diatas -4 dinyatakan KURANG SEHAT;
3) Penyakit/kelainan mata seperti, juling, katarak, conyunctivitis acute (belekan),
salah
4) satu mata tidak berfungsi, dinyatakan KURANG SEHAT (catatan kondisi ditulis
dengan jelas).

7. Gigi dan Mulut

a. Tujuan Pemeriksaan
Pemeriksaan dimaksudkan untuk menentukan oral higienis (kebersihan mulut) dan
keadaan gigi geligi secara umum.
| TKK USM PKN STAN 2017 9
 b. Organ yang diperiksa:
Rongga mulut, gigi geligi.
c. Alat yang digunakan :
Senter.
d. Cara pemeriksaan :
Pemeriksaan dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan tenggorokan untuk menilai
kebersihan ronga mulut (stain, sisa makanan, debris) dan menilai gigi geligi
(carries bengkak, fistel) dll.
e. Penilaian hasil pemeriksaan:
1) Gigi baik tanpa berlubang dan utuh dinyatakan SEHAT
2) Gigi ada kelainan, berlubang, gigi hilang (missing) dan infeksi dinyatakan
SEHAT, namun dianjurkan berobat ke dokter gigi.
3) Apabila terdapat kelainan peradangan berat dan atau ditemukan tumor
dinyatakan
4) KURANG SEHAT.

8. Telinga, Hidung, Tenggorokan (THT)

a. Tujuan pemeriksaan :
Untuk mengetahui kondisi kesehatan telinga yang berpengaruh terhadap tingkat
kemampuan pendengaran, kondisi kesehatan hidung yang berpengaruh terhadap
pernafasan dan kondisi kesehatan tenggorokan yang berpengaruh terhadap artikulasi
suara karena kelainan bentuk langit-langit.
b. Organ yang diperiksa :
Telinga, hidung dan tenggorokan.
c. Alat yang digunakan :
1) Untuk pemeriksaan kondisi kesehatan telinga, digunakan alat diagnostic
set
2) Ottoscope;
3) 2) Untuk pemeriksaan kondisi kesehatan hidung, digunakan alat
diagnostic set
4) Rhinoscope;
5) Untuk pemeriksaan kondisi kesehatan tenggorokan, digunakan senter dan
jika diperlukan digunakan alat Tongue Spattel (Spatula Lidah/Sudip Lidah).
d. Cara pemeriksaan
1) Pemeriksaan telinga :
Dengan alat Ottoscope dilihat lubang telinga apakah terdapat Serumen (kotoran di
dalam telinga), sekret (cairan) dan diperhatikan apakah keadaan gendang
pendengar utuh atau tidak.
2) Pemeriksaan hidung :
Dengan perabaan dan penekanan bagian luar hidung diteliti apakah terdapat
tulang hidung yang rusak karena suatu penyakit.
Dengan alat diagnostic set Rhinoscope, diperiksa apakah di bagian dalam
hidung terdapat penyumbatan atau tidak.
3) Pemeriksaan tenggorokan:
Dengan senter dan penekanan pada lidah (dengan sudip lidah) maka
dilakukan pemeriksaan farings, palatum dan rongga mulut secara keseluruhan.

| TKK USM PKN STAN 2017 10

 e. Penilaian hasil pemeriksaan:
1) Telinga
 Normal, tuba catarr (akibat flu), cerumen prop, otitis eksterna dinyatakan
SEHAT;
 Otitis media baik akut maupun kronis, KURANG SEHAT.
2) Hidung
 Normal dinyatakan SEHAT
 Tumor dinyatakan KURANG SEHAT.
3) Tenggorokan
 Pembesaran dan peradangan dapat ditoleransi dan dinyatakan SEHAT.

9. Jantung
a. Tujuan Pemeriksaan
Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk menentukan ada tidaknya kelainan struktur
jaringan dalam jantung.
b. Organ yang diperiksa:
Dada pada bagian kiri bawah.
c. Alat yang digunakan :
Stetoskop
d. Cara pemeriksaan :
Dengan cara pengamatan, perabaan, penekanan dan pengetokan dengan jari tangan
terhadap bagian dada di sekitar letak jantung dan dengan menggunakan alat
stetoskop untuk mengetahui apakah terdapat pulsasi (denyutan, debaran) yang
nampak di daerah dada dan untuk mengetahui bunyi jantung (lokalisasi, intensitas,
kualitas dan bunyi yang lain dari jantung).
e. Penilaian hasil pemeriksaan :
1) Normal dinyatakan SEHAT;
2) Irama jantung tidak teratur atau tambahan bunyi jantung (Istirahatkan 5-10
menit kemudian tes ulang) apabila masih ada kelainan tersebut dan atau
mengganggu aktivitas seperti berlari, dinyatakan GAGAL.

10. Paru-paru
a. Tujuan pemeriksaan :
Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk menentukan ada tidaknya kelainan struktur
jaringan dalam jantung.
b. Organ yang diperiksa :
Dada pada bagian kanan dan kiri atas
c. Alat yang digunakan :
Stetoskop
d. Cara pemeriksaan :
Dengan cara pengamatan, perabaan, penekanan dan pengetokan dengan jari tangan
terhadap bagian dada di sekitar letak paru–paru dan dengan menggunakan alat
stetoskop, untuk mengetahui atau menilai apakah ritme pernafasan normal atau tidak,
getaran suaranya dan bunyi nafasnya.
e. Penilaian hasil pemeriksaan :
1) Normal dinyatakan SEHAT;
2) Ada kelainan (Ronchi, Wheezing) ringan dinyatakan KURANG SEHAT, tetapi
kalau berat dinyatakan GAGAL.

| TKK USM PKN STAN 2017 11

11. Perut (Abdomen)
a. Tujuan pemeriksaan :
1) Untuk mengetahui atau menemukan kelainan organ di dalam rongga perut yang
tidak diketahui oleh orang yang bersangkutan, seperti adanya pembesaran
organ dalam rongga perut;
2) Kelainan yang terdapat pada organ di dalam rongga perut itu dapat
mempengaruhi kemampuan dan kecepatan gerak kegiatan fisik seseorang.
b. Organ yang diperiksa;
Usus, hati, ginjal dan saluran kencing.
c. Alat yang digunakan :
Stetoskop.
d. Cara pemeriksaan :
1) Pemeriksaan usus :
 Penekanan dengan tangan atau pengetokan dengan jari tangan terhadap
bagian luar perut dan pelepasan tekanan, untuk mengetahui apakah terjadi
rasa nyeri yang dialami peserta tes (nyeri tekan, nyeri lepas atau nyeri ketok);
 Pemeriksaan perut dengan alat stetoskop untuk mengetahui suara bising
usus meninggi atau tidak dan suara pembuluh darah.
2) Pemeriksaan hati :
Dengan cara perabaan, penekanan dan pengetokan dengan jari tangan bagian
perut yang berdekatan dengan letak hati, untuk mengetahui apakah terjadi
pembesaran hati atau tidak, terjadi rasa nyeri tekan atau tidak.
3) Pemeriksaan ginjal dan saluran kencing :
 Dengan cara perabaan, penekanan dan pengetokan dengan jari tangan
terhadap bagian perut sekitar saluran kencing dan kandung kemih, untuk
mengetahui apakah ada rasa nyeri tekan pada daerah sekitar saluran kencing
dan kandung kemih;
 Dengan cara pengetokan dengan tangan yang terkepal terhadap daerah sisi
tulang punggung, apakah ada rasa nyeri ketok.
e. Penilaian hasil pemeriksaan :
1) Normal dinyatakan SEHAT;
2) Ada tumor dinyatakan KURANG SEHAT.

12. Hati dan Limpa

a. Tujuan pemeriksaan :
Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk menentukan ada tidaknya pembengkakan atau
kelainan pada hati dan limpa.
b. Organ yang diperiksa : Perut kanan atas.
c. Alat yang digunakan : Stetoskop
d. Cara pemeriksaan :
Dengan cara perabaan, penekanan dan pengetokan dengan jari tangan terhadap
bagian perut kanan atas, untuk mengetahui apakah ada rasa nyeri tekan dan
pembesaran pada daerah sekitar diafragma atau perut kanan atas.
e. Penilaian hasil pemeriksaan :
1) Normal dinyatakan SEHAT;
2) Ada pembesaran ringan dinyatakan KURANG SEHAT;
3) Ada pembesaran berat dan nyeri dalam perabaan atau ditemukan benjolan
dinyatakan GAGAL.

| TKK USM PKN STAN 2017 12

13. Kelenjar Getah Bening
a. Tujuan pemeriksaan :
Pemeriksaan dilakukan jika ada dugaan kuat adanya gangguan kesehatan pada
kelenjar.
b. Organ yang diperiksa :
Kelenjar
c. Cara pemeriksaan : Visual dan palpasi
d. Penilaian hasil pemeriksaan
1) Normal, kelenjar tidak teraba dinyatakan SEHAT
2) Ada pembesaran kelenjar dinyatakan KURANG SEHAT.

14. Anggota Gerak Tubuh

a. Tujuan Pemeriksaan :
1) Pemeriksaan anggota gerak tubuh dimaksudkan untuk mengetahui daya gerak
normal dari anggota tubuh melalui pembandingan secara proporsional bentuk
tubuh dan ukuran anggota gerak tubuh berdasarkan perhitungan anatomi tubuh.
2) Untuk mengetahui refleks fisiologis peserta
b. Organ yang diperiksa :
Lengan, tungkai, jari-jari tangan dan kaki serta persendian.
c. Alat yang digunakan :
Palu refleks (reflex hammer)
d. Cara pemeriksaan:
1) Cara pemeriksaan anggota gerak
 Dokter melakukan pengamatan dan perabaan serta penekanan terhadap
bentuk dan ukuran lengan;
 Mengadakan perbandingan keadaan tubuh peserta tes berdasarkan
perhitungan anatomi tubuh;
 Mengadakan pengamatan, perabaan dan penekanan terhadap gerakan
sendi normal (sudut anggota gerak tubuh yang berbentuk normal), serta
kekuatan otot normal.
2) Cara pemeriksaan refleks fisiologis
Peserta dalam posisi duduk pada saat pemeriksaan refleks, palu refleks
diketokkan pada bagian yang akan diperiksa.
e. Penilaian hasil pemeriksaan :
1) Sempurna / utuh, gangguan ringan yang tidak mengganggu gerakan untuk
melakukan kegiatan pada tangan seperti menulis, menembak dan pada kaki
seperti berjalan, berlari dinyatakan SEHAT;
2) Bila tidak sempurna atau tidak utuh tetapi dapat melakukan aktivitas sehari-hari
seperti poin nomor 1 dinyatakan KURANG SEHAT;
3) Bila tidak sempurna atau tidak utuh dan tidak dapat melakukan aktivitas sehari-
hari seperti poin nomor 1 dinyatakan GAGAL.

15. Haemorhoid
a. Tujuan pemeriksaan :
Pemeriksaan dilakukan jika ada dugaan kuat adanya gangguan kesehatan pada anus.
b. Organ yang diperiksa :
Dubur atau anus
c. Alat yang digunakan :
Sarung Tangan
| TKK USM PKN STAN 2017 13
 d. Cara pemeriksaan :
1) Melakukan wawancara dengan menanyakan apakah memiliki gejala atau riwayat
2) Apakah memiliki gangguan dalam aktifitas
3) Memeriksa adanya benjolan pada dubur / anus, hanya apabila dicurigai adanya
gangguan tersebut
4) Dalam hal diperlukan pemeriksaan benjolan pada dubur/anus (poin 3 di atas),
Pemeriksaan dilaksanakan oleh Tim Dokter didampingi oleh paramedis, dan
seyogyanya dokter dan/atau paramedis berjenis kelamin sama dengan peserta
e. Penilaian hasil pemeriksaan:
1) Ringan, Sedang dinyatakan KURANG SEHAT;
2) Berat dinyatakan GAGAL.

16. Sikap dan keluhan sewaktu diperiksa

a. Tujuan pemeriksaan :
Mengetahui perilaku seperti apatis, depresif, dll pada peserta tes.
b. Cara pemeriksaan :
Sikap dan perilaku dapat diketahui saat rangkaian pelaksanaan tes
kesehatan berlangsung.
c. Penilaian hasil pemeriksaan :
1) Kooperatif dinyatakan SEHAT;
2) Gangguan perilaku (apatis, agresif, depresif, dan bertingkah aneh) dinyatakan
GAGAL.

D. KLASIFIKASI HASIL TES KESEHATAN

1. Sehat
Bila hasil tes kesehatan menunjukkan kondisi semua organ tubuh yang diperiksa
dalam batas normal menurut ilmu kedokteran.

2. Kurang sehat
Bila hasil tes kesehatan menunjukkan adanya suatu penyakit atau kelainan pada
organ tubuh peserta tes tetapi dengan pengobatan diperkirakan mempunyai
kemungkinan besar untuk sembuh.

3. Gagal
Bila hasil tes kesehatan menunjukkan adanya suatu penyakit atau kelainan pada
organ tubuh peserta tes yang tidak dapat atau sulit disembuhkan kembali menurut
ilmu kedokteran.

E. LAIN-LAIN
1. Istilah medis dalam Tes Kesehatan dapat dilihat pada Lampiran II.
2. Standar hasil pemeriksaan Tes Kesehatan dapat dilihat pada Lampiran III.

ooo000ooo

| TKK USM PKN STAN 2017 14

 B AB I I I
P E L AK S AN A AN T E S K E B U G AR AN

I. TES KEBUGARAN A (LARI 12 MENIT)

1. Penjelasan Umum
Lari 12 menit adalah tes kebugaran di mana peserta diharuskan untuk lari
mengelilingi lintasan/lapangan selama 12 menit.
2. Besar Capaian :
Besar capaian peserta didasarkan pada jumlah jarak tempuh yang dicapai oleh
peserta dalam kurun waktu 12 menit dalam satuan meter. Semakin jauh jarak yang
ditempuh peserta, maka nilainya akan semakin baik.
3. Alat Perlengkapan Tes:
a. Lapangan dengan lintasan lari (keliling) minimal 200 meter.
b Bendera – bendera kecil/tanda batas jarak.
c. Stopwatch.
d. Peluit dan lonceng.
e. Nomor punggung/dada
4. Uraian Kegiatan Tim Kebugaran A:
a. Mempersiapkan dan mengecek perlengkapan dan tempat pelaksanaan tes, meliputi:
1) Memastikan keliling lintasan lari dalam satuan meter.
2) Memastikan lintasan lari dalam keadaan baik dan aman untuk digunakan.
3) Memeriksa dan memasang tanda jarak (bendera) pada lintasan lari disesuaikan
dengan keliling lintasan (misalnya: tiap jarak 10 m atau 20 m dipasang tanda
jarak) untuk mempermudah penghitungan jarak tempuh.
4) Menyiapkan nomor dada, peluit, dan pengeras suara/megaphone.
5) Memeriksa dan memastikan stopwatch yang akan digunakan.
b. Menerima Formulir-TKK.01 dari petugas pembantu umum berikut kelompok peserta
yang akan mengikuti tes kebugaran.
c. Menuliskan panjang lintasan pada kolom yang terdapat pada Formulir Tes
Kebugaran (Formulir-TKK.06).
d. Mencatat data peserta dari Formulir-TKK.01 ke dalam Formulir-TKK.06.
e. Memanggil nama peserta sesuai urutan untuk diberikan nomor dada.
f. Memberikan penjelasan mengenai tes yang intinya yakni:
1) Mengelilingi lintasan selama 12 menit
2) Pada menit ke-11 akan diberikan aba-aba (peluit/megaphone) yang diharapkan
peserta mempercepat lari, karena waktu tinggal 1 menit.
3) Pada menit terakhir atau kedua belas, akan diberi aba-aba yang menandakan
bahwa waktu lari telah selesai, agar peserta berhenti di tempat.
4) Peserta melepaskan nomor dada/punggung ditempat berhenti, dan peserta
menuju ke tempat start.
5) Dianjurkan untuk melakukan pemanasan sebelum pelaksanaan tes.
g. Setelah nomor dada/punggung dikenakan, peserta diminta untuk bersiap di garis
start.
h. Memberikan aba-aba start (peluit/megaphone) bahwa lari dimulai dan bersamaan
dengan itu stopwatch diaktifkan.
i. Mencatat pada Formulir-TKK.06 dengan tanda silang (x) atau cheklist (√) setiap kali
peserta melintasi garis finish.
j. Memberikan aba-aba (peluit/megaphone) pada menit ke 11 (sebelas)

| TKK USM PKN STAN 2017 15

 k. Memberikan aba-aba (peluit/megaphone) pada menit ke 12 (dua belas) tanda bahwa
waktu lari selesai.
l. Menghitung lebih jarak yang ditempuh peserta, dengan mengukurnya dari garis start
ke nomor punggung/dada yang diletakkan oleh peserta yang baru saja
menyelesaikan larinya.
m. Menghitung jumlah jarak tempuh keseluruhan selama 12 menit, dan mengisikannya
pada Formulir-TKK.06.
n. Menandatangani Formulir-TKK.06.
o. Menyerahkan Formulir-TKK.06 dan kelompok peserta yang telah selesai mengikuti
Tes Kebugaran A kepada petugas pembantu umum.
p. Petugas pembantu umum menerima Formulir-TKK.06 dan kelompok peserta,
kemudian membawa/mengarahkan peserta untuk menuju ke tempat Tes Kebugaran
II.

5. Contoh penuangan hasil Tes Kebugaran A :

 Luas lapangan : 400 meter
 Jumlah Putaran : 5 kali
 Kelebihan : 50 meter
 Jarak yang ditempuh peserta : 400 meter x 5 kali putaran = 2000 meter + 50 meter
= 2.050 meter.

II. TES KEBUGARAN B (SHUTTLE RUN)

1. Penjelasan Umum
Shuttle Run adalah tes kebugaran di mana peserta diharuskan untuk berlari cepat
membentuk angka delapan (8) sebanyak 3 (tiga) kali putaran angka delapan @ 10 meter.
2. Besar Capaian :
Besar capaian peserta didasarkan pada waktu yang dicapai peserta tes untuk
menyelesaikan tiga kali putaran membentuk angka delapan dalam satuan detik. Semakin
cepat waktu yang ditempuh peserta, maka nilainya akan semakin baik.
3. Perlengkapan tes:
1) Lapangan dengan lintasan lari.
2) Bendera-bendera kecil dan batas jarak.
3) Stopwatch.
4) Peluit.
5) Pengeras Suara/Megaphone
6) Formulir-TKK.06.

Start 10 Meter

Finish

Gambar 1. Ilustrasi Shuttle Run

| TKK USM PKN STAN 2017 16

4. Uraian Kegiatan Tim Kebugaran B :
a. Mempersiapkan dan mengecek perlengkapan dan tempat pelaksanaan tes, meliputi:
1) Memastikan jarak lintasan lari dalam satuan meter yaitu 10 meter.
2) Memastikan lintasan lari dalam keadaan baik dan aman untuk digunakan.
3) Memeriksa dan memasang tanda jarak lintasan.
4) Menyiapkan peluit, dan pengeras suara/megaphone
5) Memeriksa dan memastikan stopwatch yang akan digunakan
b. Menerima Formulir-TKK.06 dan kelompok peserta yang akan mengikuti Tes
Kebugaran B dari petugas pembantu umum
c. Memberikan penjelasan mengenai tes yang intinya yakni:
1) Berlari cepat membentuk angka delapan (8) sebanyak 3 (tiga) kali putaran
dengan jarak antar tiang sejauh 10 meter.
2) Yang dihitung/ dinilai dari tes ini adalah waktu yang diperolah (dalam satuan
detik) dari lari membentuk angka 8 sebanyak 3 (tiga) kali putaran.
3) Dianjurkan untuk melakukan pemanasan sebelum pelaksanaan tes.
d. Memberikan aba-aba start (peluit/megaphone) bahwa lari dimulai dan bersamaan
dengan itu stopwatch diaktifkan.
e. Memberikan aba-aba (peluit/megaphone) pada saat selesai lari membentuk angka
delapan (8) sebanyak 3 (tiga) kali putaran.
f. Mencatat ke dalam Formulir-6 waktu (dalam detik) yang ditempuh peserta, sesuai
dengan yang tertera pada stopwatch.
g. Menandatangani Formulir-TKK.06.
h. Menyerahkan kelompok peserta kepada petugas pembantu umum.
i. Petugas pembantu umum menerima Formulir-TKK.01 dan kelompok peserta, untuk
menuju ke tempat Tim Pendaftaran kemudian menukar Formulir-TKK.01 dengan BPU
asli milik peserta kemudian membagikan BPU tersebut kepada peserta yang
bersangkutan.
j. Tim Kebugaran A dan B mengecek kembali hasil tes, kemudian menyerahkan
Formulir-TKK.06 kepada Tim Pengolah Data/Panitia/Petugas yang ditunjuk.

ooo000ooo

| TKK USM PKN STAN 2017 17

 B AB I V
L AI N - L AI N

1. Tes Kesehatan dan Kebugaran dilaksanakan terhadap para peserta Ujian Saringan
Masuk PKN STAN yang telah lulus tes tertulis dan mengisi Formulir Daftar Hadir Peserta
Tes (Formulir-3).
2. Peserta tes diwajibkan untuk mengikuti tes kesehatan terlebih dahulu sebelum
mengikuti tes kebugaran.
3. Bagi peserta tes kesehatan yang dinyatakan “tidak direkomendasikan” tidak
diikutkan tes kebugaran.
4. Untuk kegiatan penyelenggaraan Tes Kesehatan dan Tes Kebugaran yang telah
dilaksanakan, dibuat Berita Acara Penyelenggaraan (Formulir-TKK.04) untuk setiap hari.
5. Berdasarkan pertimbangan kondisi pada saat pelaksanaan Tes Kebugaran, Panitia
Pelaksana Daerah (PPD) diberi kewenangan untuk mengubah jadwal pelaksanaan Tes
Kebugaran.
6. Hal–hal lain yang berkaitan dengan penyelenggaraan tes kesehatan dan tes kebugaran
yang belum diatur dalam buku pedoman ini, akan ditentukan kemudian.

ooo000ooo

| TKK USM PKN STAN 2017 18

 LAMPIRAN I

T E M P AT P E N D AF T AR AN D A N L O K AS I T E S

Dalam hal tidak terdapat keputusan lebih lanjut, tempat pendaftaran dan pelaksanaan Tes
Kesehatan dan Kebugaran dilaksanakan di kota-kota sebagai berikut :

No Kota Lokasi Tes Kesehatan Lokasi Tes Kebugaran

1. Medan Lapangan BDK Medan Lapangan BDK Medan
Kampus Univ.Islam Riau, lap.olahraga Kampus Univ.Islam Riau, lap.olahraga
2. Pekanbaru jl.Kaharuddin Nasution no.113 Sago, jl.Kaharuddin Nasution no.113 Sago,
Pekanbaru 28284 Pekanbaru 28284
Venue Atletik Sport City Jakabaring, Venue Atletik Sport City Jakabaring,
3. Palembang
Palembang Palembang
Poliklinik DJBC, Jl. Bojana Tirta III Stadion Bea dan Cukai, Jl.BojanaTirta
4. Jakarta
Rawamangun III Rawamangun
5. Cimahi Lapangan Rajawali, Cimahi Lapangan Rajawali, Cimahi
Lapangan Sekolah Terang Bangsa, Lapangan Sekolah Terang Bangsa,
6. Semarang
Komp. Grand Marina Semarang Komp. Grand Marina Semarang
BDK yogyakarta, Jalan Solo KM 11, BDK yogyakarta, Jalan Solo KM 11,
7. Yogyakarta
Purwomartani, Kalasan, Sleman Purwomartani, Kalasan, Sleman
Universitas PGRI Adibuana Surabaya Universitas PGRI Adibuana Surabaya
8. Surabaya
(kampus Menanggal) (kampus Menanggal)
Stadion Universitas Muhamadiyah Stadion Universitas Muhamadiyah
9. Malang Malang Kampus 3, Jalan Raya Malang Kampus 3, Jalan Raya
Tlogomas No. 246 Malang Tlogomas No. 246 Malang
Lapangan BDK/GKN Denpasar Lapangan BDK/GKN Denpasar
10. Denpasar

11. Makassar Lapangan BDK/GKN Makassar Lapangan BDK/GKN Makassar

| TKK USM PKN STAN 2017 19

 LAMPIRAN II

ISTILAH MEDIS DALAM TES KESEHATAN

1. Anomali : Kelainan bawaan

2. Caries : Gigi berlobang
3. Cenderung hipertensi : Pada saat pemeriksaan, yang bersangkutan tekanan diastole
(angka ke-2) > 100 tetapi sebelumnya tidak memiliki riwayat
hipertensi
4. Cicatrix : Jaringan parut
5. Debris : Kotoran gigi
6. Deformitas : Kelainan bentuk
7. Dermatitis : Infeksi kulit
8. Fistel : Saluran yang tidak normal
9. Hemor : Hemoroid = wasir
10. Koloid : Jaringan parut berlebihan
11. Membran perforasi : Gendang telinga tidak utuh
12. Mycosis : Jamur
13. Myopi : Rabun jauh
14. Nevus : Tahi lalat ukuran besar
15. Obesitas : Overweight (kegemukan)
16. Orbita dextra (OD) : Mata kanan
17. Orbita sinisma (OS) : Mata kiri
18. Partial : Sebagian
19. Ptosis : Kelopak mata atas menurun
20. Serumen prop : Kotoran telinga menutup liang telinga
21. Stain : Karang gigi
22. Tinea corporis : Jamur kulit di badan
23. Tinea versikolor : Panu
24. Varises : Pelebaran pembuluh darah
25. Visus : Kemampuan mata melihat / membaca
Contoh : 20/25
20 artinya jarak terbaca orang tersebut 20”
25 artinya jarak seharusnya orang tersebut dapat membaca 25”
Jadi visus 20/25 artinya yang seharusnya terbaca oleh orang
tersebut pada jarak 25” terbaca olehnya pada jarak 20”.
Makin besar nilai/angka di bawah, makin berat rabun jauhnya.

| TKK USM PKN STAN 2017 20

 LAMPIRAN III

STANDAR HASIL PEMERI KSAAN

TES KESEHATAN

JENIS
NO TINGKATAN BATAS TOLERANSI
PEMERIKSAAN
1. Berat badan 1) Kurang Berat (Underweight) a. Underwight, Normal, dan overweight
2) Sehat (Healthy) dinyatakan SEHAT.
b. Obesitas dan Sangat Obesitas dianggap
3) Kelebihan Berat KURANG SEHAT.
(Overweight) > Normal s.d.
30%
4) Obesitas (Obese) > 30%
Normal
5) Sangat Obesitas

Tabel Acuan ada pada

Lampiran III (hal. 25)
2. Tekanan darah a. Normotens a. Normotensi dan Prehipertensi dinyatakan
b. Prehipertensi SEHAT
c. Hipertensi Tingkat 1 b. Hipertensi Tingkat 1 dinyatakan KURANG
d. Hipertensi Tingkat 2 SEHAT
c. Hipertensi Tingkat 2 dinyatakan GAGAL
(lihat Tabel Penilaian Hasil
Pemeriksaan untuk kategori (Untuk pengecekan tekanan darah dilakukan
Tekanan Darah) dengan posisi duduk setelah istirahat 10-15
menit. Apabila ditemukan hipertensi
pengukuran diulang dua kali dalam rentang
waktu masing-masing ± 30 menit)

3. Nadi a. Normal, a. Normal 60-100 x/menit dinyatakan

b. Kurang dari normal
(Bradikardi),
c. Lebih dari normal (Takikardi).
SEHAT
b. Kurang dari normal (Bradikardi) kurang
dari 60x/menit : Ditoleransi dengan
melakukan aktifitas fisik seperti, sit-up atau
push-up bila terjadi perubahan ke arah
normal dinyatakan SEHAT, bila tidak
terjadi perubahan ke arah normal
dinyatakan KURANG SEHAT
c. Lebih dari normal (Takikardi) lebih dari
100x/menit tetapi bila :
- Nadi teratur, kurang dari 120x/menit,
dan tidak terdapat kecenderungan
tekanan darah tinggi, dinyatakan
SEHAT.
- Nadi kurang dari 120x/menit dan
denyut tidak teratur disertai
kecenderungan Hipertensi dinyatakan
KURANG SEHAT
d. Takikardi lebih dari 120x/menit dan tidak
memenuhi kriteria c dinyatakan GAGAL

(apabila ditemukan Takikardi, pengukuran

diulang dua kali, masing-masing setelah
istirahat 5-10 menit)

| TKK USM PKN STAN 2017 21

 JENIS
NO TINGKATAN BATAS TOLERANSI
PEMERIKSAAN
4. Varises Terlihat pelebaran pembuluh a & b. Tidak menimbulkan keluhan dan tidak
darah vena : terlalu jelas pelebaran pembuluh darah
a. ringan vena (ringan sampai sedang) dinyatakan
b. sedang SEHAT.
c. berat c. Sangat terlihat jelas dan berkelok-kelok,
besar dan sering menimbulkan keluhan
berat dinyatakan KURANG SEHAT.

5. Kulit 1. jaringan parut ringan, sedang
dan berat
b. dermatitis akut dan kronis
c. mycosis/ jamur sperti tinea
versikolor, tinea corporis
d. infeksi seperti pyodermi
(impetigo)
a. – jaringan parut ringan, sedang dinyatakan
SEHAT
- jaringan parut berat dinyatakan
KURANG SEHAT bila mengganggu fungsi
alat tubuhnya. Bila masih tidak
mengganggu fungsi alat tubuh dinyatakan
SEHAT
b, c, & d. Kelainan kulit lain (seperti
dermatitis, mycosis, dll) Bila masih tidak
mengganggu fungsi alat tubuh dinyatakan
SEHAT. Bila mengganggu fungsi alat
tubuh dinyatakan KURANG SEHAT.

6. Mata a. Visus 20/20, normal a & b. Visus ≥ 20/30 masih bisa ditoleransi
b. Visus ≥ 20/30 memerlukan kaca dengan kaca mata dinyatakan SEHAT, bila
mata minus kacamata diatas -4 dinyatakan KURANG
c. Penyakit/kelainan mata. SEHAT
c. Penyakit/kelainan mata seperti, juling,
katarak, conyunctivitis acute (belekan),
salah satu mata tidak berfungsi,
dinyatakan KURANG SEHAT (catatan
kondisi ditulis dengan jelas).

7. Gigi dan Mulut a. Gigi Baik tanpa berlubang dan
utuh
b. Gigi ada kelainan, berlubang,
gigi hilang (missing), infeksi.
c. Kelainan rongga mulut (gusi,
lidah, dll)
a. Gigi baik tanpa berlubang dan utuh
dinyatakan SEHAT
b. Gigi ada kelainan, berlubang, gigi hilang
(missing) dan infeksi dinyatakan SEHAT,
dianjurkan berobat ke dokter gigi.
c. Apabila terdapat kelainan peradangan
berat dan atau ditemukan tumor
dinyatakan KURANG SEHAT.

8. THT :
a. Telinga a. Normal, tuba catarr, cerumen a. Normal, tuba catarr (akibat flu), cerumen
prop, otitis eksterna. prop, otitis eksterna dinyatakan SEHAT
b. Otitis media acuta (OMA) / b. Otitis media baik akut maupun kronis,
OMC tanpa atau dengan KURANG SEHAT
perforasi

b. Hidung a. Normal, a. SEHAT

b. Tumor b. KURANG SEHAT
c. Tenggorokan a. Normal, Pembesaran dan peradangan dapat ditoleransi
b. tonsil membesar dan dan dinyatakan SEHAT
pembengkakan/ peradangan

| TKK USM PKN STAN 2017 22

 JENIS
NO TINGKATAN BATAS TOLERANSI
PEMERIKSAAN
9. Jantung a. Normal a. Normal dinyatakan SEHAT
b. Ada kelainan dalam bunyi dan b. Irama jantung tidak teratur atau tambahan
atau irama jantung bunyi jantung (Istirahatkan 5-10 menit
kemudian tes ulang) apabila masih ada
kelainan tersebut dan atau mengganggu
aktivitas seperti berlari, dinyatakan
GAGAL
10. Paru-paru a. Normal a. Normal dinyatakan SEHAT
b. Ada kelainan dalam b. Ada kelainan (Ronchi, Wheezing) ringan
pemeriksaan auskultasi (bunyi dinyatakan KURANG SEHAT, tetapi kalau
napas) berat dinyatakan GAGAL.
11. Perut a. Normal a. Normal dinyatakan SEHAT
b. Tumor b. Ada tumor dinyatakan KURANG SEHAT
12. Hati/ Limpa a. Normal a. Normal dinyatakan SEHAT
b. Ada pembesaran b. Ada pembesaran ringan dinyatakan
KURANG SEHAT
c. Ada pembesaran berat dan nyeri dalam
perabaan atau ditemukan benjolan
dinyatakan GAGAL
13. Kelenjar Getah a. Normal a. Normal, kelenjar tidak teraba dinyatakan
Bening b. Ada pembesaran SEHAT
b. Ada pembesaran kelenjar dinyatakan
KURANG SEHAT
14. Anggota gerak a. Sempurna-utuh, a & b. Sempurna / utuh, gangguan ringan
b. gangguan ringan, yang tidak mengganggu gerakan untuk
c. tidak sempurna / tidak utuh. melakukan kegiatan pada tangan seperti
menulis, menembak dan pada kaki seperti
berjalan, berlari dinyatakan SEHAT.
c. Bila tidak sempurna atau tidak utuh tetapi
dapat melakukan aktivitas sehari-hari
seperti poin a & b dinyatakan KURANG
SEHAT.
Bila tidak sempurna atau tidak utuh dan
tidak dapat melakukan aktivitas sehari-
hari seperti poin a & b dinyatakan
GAGAL.

15. Haemorhoid Ringan, sedang, berat. Ringan, sedang dinyatakan KURANG SEHAT
Berat dinyatakan GAGAL
16. Sikap dan keluhan a. Kooperatif (mau bekerja sama); a. Kooperatif dinyatakan SEHAT
sewaktu diperiksa b. Gangguan perilaku b. Gangguan perilaku (apatis, agresif,
depresif, dan bertingkah aneh) dinyatakan
GAGAL

| TKK USM PKN STAN 2017 23

| TKK USM PKN STAN 2017 24
| TKK USM PKN STAN 2017 25
 LAMPIRAN IV

FORMULIR-FORMULIR

1. Formulir-TKK.01: Tanda Bukti Diri Mengikuti Tes Kesehatan dan Kebugaran

2. Formulir-TKK.02: Daftar Hadir Panitia Penyelenggara
3. Formulir-TKK.03: Daftar Hadir Peserta Tes
4. Formulir-TKK.04: Berita Acara Penyelenggaraan Tes Kesehatan dan Kebugaran
5. Formulir-TKK.05: Formulir Tes Kesehatan
6. Formulir-TKK.06: Formulir Tes Kebugaran

| TKK USM PKN STAN 2017 26

 FORMULIR-TKK.01

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

PANITIA PUSAT UJIAN SARINGAN MASUK PKN STAN
POLITEKNIK KEUANGAN NEGARA STAN
TAHUN AKADEMIK 2017/2018

TANDA BUKTI DIRI MENGIKUTI

TES KESEHATAN DAN KEBUGARAN

Nomor Urut :

Nomor BPU :
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :

menyatakan bersedia mengikuti Tes Kesehatan dan Kebugaran.

, 2017

Peserta Tes, Petugas Pendaftaran,

NIP

Rekomendasi Penguji Kesehatan:

Lanjut Tes Kebugaran ? Tanda Tangan

YA / TIDAK *)

*) Coret yang tidak perlu

CATATAN Penguji Kesehatan

 FORMULIR-TKK.02

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

PANITIA PUSAT UJIAN SARINGAN MASUK
POLITEKNIK KEUANGAN NEGARA STAN
TAHUN AKADEMIK 2017/2018

DAFTAR HADIR PANITIA PENYELENGGARA

Lokasi :
Hari, tanggal :

No. Nama Kedudukan Tanda Tangan

………………………. , ............................. 2017

Ketua Panitia, *)

…………………………………..
NIP ……………………………..
*) Atau pejabat yang ditunjuk.
 FORMULIR-TKK.03

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

PANITIA PUSAT UJIAN SARINGAN MASUK
POLITEKNIK KEUANGAN NEGARA STAN
TAHUN AKADEMIK 2017/2018

DAFTAR HADIR PESERTA

Lokasi :
Hari, tanggal :

Tanda Tangan
No. Nomor TPU Nama Peserta
Datang Pulang

………………………. , ..............................2017

Ketua Panitia, *)

…………………………………..
NIP ……………………………..
*) Atau pejabat yang ditunjuk.
 FORMULIR-TKK.04

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

PANITIA PUSAT UJIAN SARINGAN MASUK
POLITEKNIK KEUANGAN NEGARA STAN
TAHUN AKADEMIK 2017/2018

BERITA ACARA PENYELENGGARAAN

TES KESEHATAN DAN KEBUGARAN

Pada hari ini …………………….Tanggal ......................... 2017 telah dilaksanakan

Tes Kesehatan dan Kebugaran terhadap Calon Mahasiswa Baru PKN STAN Tahun 2017
dengan rincian sebagai berikut:

Seharusnya hadir : ………… orang

Yang hadir : ………… orang
Tidak hadir : ………… orang

Peserta yang tidak hadir adalah:

No Nomor BPU Nama Keterangan

Selama pelaksanaan tes, terdapat kejadian-kejadian berupa:

……………………………………………………………............................................................
...............................................................................................................................................

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya.

………………………. , ............................ 2017

Mengetahui/Menyetujui Ketua Panitia, *)

Pengamat/Pengawas

…………………………………. …………………………………..
NIP ………………………........ NIP ……………………………..
*) Atau pejabat yang ditunjuk.
 FORMULIR-TKK.05

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

PANITIA PUSAT UJIAN SARINGAN MASUK
POLITEKNIK KEUANGAN NEGARA STAN
TAHUN AKADEMIK 2017/2018

F O R M U L I R T E S K E S E H AT A N No.Pendaftaran :

1 Nomor BPU : .........................................................................................................

2 Nama : .........................................................................................................
3 Jenis Kelamin : .........................................................................................................
4 Umur : .........................................................................................................
......................, .... ................. 2017
Peserta Tes,

..........................

1. Tinggi Badan : ………………………………………………………………

2. Berat Badan : ………………………………………………………………
3. Tekanan Darah : ……… ………………… ……… …………......(KS / G)
4. Nadi : ………
……… …………………
………………… ……… ……… …………..…(KS / G)
………
……… …………………
………………… ………
………
5. Buta Warna : ………………………………………………………………
………
……… ………………… ………
……… ………
6. Varises ………
……… ……… ………
: ………………………………………………………………
………
7. Kulit ………
……… ………
………
: ………………………………………………………………
………
……… ………
………
8. Visus / Kelainan Mata : ………………………………………………………………
……… ………
……… ………
9. Gigi dan Mulut : ………………………………………………………………
……… ………
10. THT : ………………………………………………………………
11. Jantung : ……… ………………… ……… …………..……(S / G)
12. Paru - Paru : ………
……… …………………
………………… ……… ……… ………………(KS / G)
………
……… …………………
………………… ………
………
13. Perut : ……………………………………………………...............
………
……… ………………… ………
……… ………
14. Hati / Limpa : ……… …………………
……… ……… ………
……… ………….......(KS / G)
15. Kelenjar Getah Bening ………
……… ………………… ………
………
: ……………………………………………………................
………
……… ………………… ………
………
16. Anggota Gerak : ………
……… …………………
……… ………
……… ………………(KS / G)
………
……… ………………… ………
………
17. Haemorhoid : ………
……… ………………… ……… ……… ………………………
………
……… …………………
………………… ………
……… ………………………
18. Sikap dan Keluhan (waktu diperiksa) : ………
……… …………………
……… ………
……… ………………(KS / G)
………
……… …………………
………………… ………
……… ………………
………
……… ……… ………
………
………
……… ………………… ……… ………
Kesimpulan : ………
……… ………
GAGAL
………
………
………
/ KURANG SEHAT
……… / SEHAT
……… ………
………………………………………………………………
1. Catatan kelainan berdasarkan wawancara : ……… ………
………
……… ………
………
dan Catatan / Alasan bila GAGAL ………………………………………………………………
……… ………
2. Catatan bagi peserta KURANG SEHAT ………
……… ………
………………………………………………………………
………
namun direkomendasikan lanjut ke Tes ……… ………
Kebugaran dituangkan pada FORMULIR-
TKK.01 dalam kolom Catatan

Penguji Kesehatan,
 FORMULIR-TKK.06

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

PANITIA PUSAT UJIAN SARINGAN MASUK
POLITEKNIK KEUANGAN NEGARA STAN
TAHUN AKADEMIK 2017/2018

FORMULI R TES KEBUGARAN

Panjang Lintasan : ……….. meter

TES KEBUGARAN A (LARI 12 MENIT)
TES KEBUGARAN B
NO DADA NAMA NO. BPU L/P STOP TOTAL KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (SHUTTLE RUN)
PADA JARAK

Dilaksanakan di :
Pada tanggal :
Penguji Kebugaran A1 Penguji Kebugaran A2 Penguji Kebugaran B1 Penguji Kebugaran B2

.................................... .................................... .................................... ....................................

NIP. NIP. NIP. NIP.