(LAMPIRAN 3)

STANDAR KELENGKAPAN AMBULANCE

Institusi : RS BADAN PENGUSAHAAN BATAM

Merk/Tipe Mobil : VW TRANSPORTER
Nomor Polisi : BP 8038 R
KIR : Sudah

No Standar Ambulance sesuai tidak Keterangan

A Exterior & Interior √
1 Lampu rotari merah (*) √
2 Sirine Multi Sound system (*) √
3 KM : √
4 Tekanan Angin Ban : √
1. Ban depan : √
2. Ban belakang : √
5 Logo & Tulisan terbaca (*) √
6 Kaca film 60 % & 80 % √
7 Modifikasi lantai, Plywood dilapisi vinil √
8 Jok /tempat duduk Paramedis √
9 Jok pengantar/paramedis √
10 Lemari peralatan medis (*) √
11 Sumber listrik DC 3 Outlet √
12 Gantungan infus (*) √
13 Lampu periksa pasien √
14 Lampu sorot kabin belakang √
15 Pelindung Bumper belakang dari benturan stetcher √
16 Pamadam kebakaran, kapasitas 1 kg (APAR) √
17 Landasan Base strecter √
18 Wastafel √
19 Ban serep dan dongkrak √
20 Daftar inventaris peralatan √
21 Daftar perawatan berkala alat dan mobil √
22 Standart Operasional Prosedur (SOP) √
B Peralatan Medis √
1 Oksigen Sentral / Oksigen Portebel √
2 LSB ( Long Spin Board) / Scoop Stretcer √
3 Stretcer / Brangkar (*) √
4 Neck collar (S, M, L) √

5 Emergency kit ( Diagnostic set, airway & breathing

set, manual hand suction & bandage set) √
6 Tensi meter, stetoskop, senter (*) √
7 Inkubator transport √
8 AED / Defibrilator / Monitor √
9 Suction √
10 Rescue tool : KED & spalk 3 size √
C Peralatan petugas / paramedik √
1 Alat pelindung Diri Petugas, minimal Handscoon (*) √
2 Alat Komunikasi (HT / Rig) √

Haasil Kategori Ambulans

1. Gawat Darurat 2. Transportasi
a. Basic a. Memenuhi syarat
b. Advance (dengan AED) b. Memenuhi syarat dengan catatan
c. Belum memenuhi syarat
(LAMPIRAN 4.a)

SARANA,PRASARANA,OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI,DAN ALAT KESEH

No Kelas / Ruang Level I Level II Level III Level IV

A RUANG TINDAKAN
1. Kategori Merah / P1
OBAT- OBATAN DAN ALAT HABIS PAKAI
Cairan Infus Koloid + + + +
Cairan Infus Kristaloid + + + +
Cairan Imfu Dextrose + + + +
Adrenalin + + + +
Sulpat Atropin + + + +
Kortikosteroid + + + +
Lidokain + + + +
Dekstrose 50 % + + + +
Aminophilin + + + +
Pethidin + + + +
Morfin + + + +
Anti Convulsion + + + +
Dopamin + + + +
Dobutamin + + + +
ATS, TT + + + +
Trombolitik + + + +
Amiodaron (Inotropik) + + + +
APD: Masker,Sarung Tangan + + + +
Furosemid + + + +
Stesolid + + + +
Mikro Drips Set + + + +
Intra Osseus Set + + + +
2. Kategori Kuning / P2
OBAT- OBATAN DAN ALAT HABIS PAKAI
Analgetik + + + +
Antisptik + + + +
Cairan Kristaloid + + + +
Lidokain + + + +
Wound Dressing + + + +
Alat-alat Anti Septic + + + +
ATS + + + +
Anti Bisa Ular + + + +
Anti Rabies + + + +
Benang Jarum + + + +
Analgetik + + + +
Anti Emetik + + + +
Antibiotik + + + +
Diuretic + + + +
3.Kategori Hijau
OBAT- OBATAN DAN ALAT HABIS PAKAI
 Lidokain + + + +
Aminophilin / 2 Blokker + + + +
ATS + + + +
APD: Masker + + + +
APD : Sarung Tangan + + + +
Analgetik + + + +
Anti Emetik + + + +
Antibiotik + + + +
Diuretik + + + +

4.Ruang Tindakan Kebidanan

OBAT- OBATAN DAN ALAT HABIS PAKAI
Uterotonika + + + +
Prostaglandin + + + +
Set Laparoscopy - - Min. 1 Min. 1
Endoscopy Surgery - - Min. 1 Min. 1
Laringoscope Min. 1 Min. 1 Min. 1
BVM Min. 1 Min. 1 Min. 1
Defiblator Min. 1 Min. 1 Min. 1
Film Viewer - Min. 1 Min. 1 Min. 1
B RUANG KOMUNIKASI KEGAWATDARURATAN
1. Alat Komunikasi Internal dan eksternal disesuikan dengan kebutuhan
2. Peralatan pendukung disesuaikan dengan kebutuhan
C AMBULANS
Jenis Ambulans Mobil Mobil Mobil
ambulans Ambulans transportasi
tranportasi tranportasi dan mobil
Mobil atau mobil dan mobil ambulans
ambulans ambulans ambulans Gawat
transportasi +/_ Gawat Gawat Darurat
dapat Darurat Darurat
bekerjasama
dengan fasilitas
pelayanan
kesehataan
lain yang
terdekat
PAKAI,DAN ALAT KESEHATAN

Keterangan Keadaan saat ini

Selalu tersedia
dalam jumlah
yang cukup di
IGD tanpa harus
diresepkan

Tersedia dalam
jumlah yang
cukup

'Selalu tersedia
dalam jumlah yang
cukup di IGD tanpa
harus diresepkan
Dapat diresepkan
melalui apotik RS
jika tidak tersedia
di IGD

Tersedia dalam
jumlah yang
cukup
(LAMPIRAN 4.b)

KUALIFIKASI TENAGA GAWAT DARURAT

Kualifikasi Tenaga
Level I Level II Level III Level IV
Gawat Darurat Keadaan saat ini
Dokter On Site 24 Jam On Site 24 Jam On Site 24 Jam On Site 24 Jam

Bedah, Obgyn,
Bedah, Obgyn, Anak,Penyakit
Bedah, Obgyn,
Bedah, Obgyn, Anak,Penyakit Dalam, Anastesi : on
Anak,Penyakit
Anak,Penyakit Dalam Dalam dan/atau site 24 jam Dokter
Dokter Spesialis Dalam dan/atau LEVEL III
dan/atau spesialis spesialis lainnya : spesialis lainnya ( on
spesialis lainnya on
lainnya on call on site/on call 24 call) Bila tersedia
call
jam dokter emergensi on
site
(LAMPIRAN 4.c)
Level I
Memberikan pelayanan sebagai berikut :
1. Diagnostik & Penanganan:
permasalahan pada :
A. Jalan nafas (airway problem)
B. Ventilasi pernafasan (Breathing problem)
C.Sirkulasi pembuluh darah (circulation
problem)
2. Melakukan resusitasi dasar,stabilisasi dan
evaluasi
PELAYANAN GAWAT DARURAT RSBP
Level II Level III
Memberikan pelayanan sebagai berikut : Memberikan pelayanan sebagai berikut
:
1. Diagnostik & penanganan : 1. Diagnosa &penanganan pada
permasalahan pada jalan nafas A,B,C dengan alat yang lebih
( airway problem ),Ventilasi lenglkap termasuk ventilator
pernafasan (breathing problem)
dan sirkulasi 2. Melakukan resusitasi dasar,
penilaian disability,penggunaan
2. Melakukan resusitasi dasar,penilaian obat, EKG, defibrilasi
disability,penggunaan obat, EKG ,
defibrilasi 3. Evakuasi dan rujukan antar
fasyankes
3. Evaluasi dan rujukan antar fasyankes
4. ROE (Ruang Observasi emergensi
4. Bedah emergensi
5. Bedah emergensi
 Level IV Kondisi RS saat ini
Memberikan pelayanan sebagai
berikut :
1. Diagnosis & penanganan : LEVEL IV
permasalahan pada A,B,C
dengan alat lengkap termasuk
Ventilator

2. Melakukakn resusitasi dasar,

penilaian disability,penggunaan
obat,EKG,defibrilasi

3. Observasi ROE (Ruang obsevasi

emergensi)

4. Bedah emergensi

5. Anestesi emergensi