JURNAL READING

Oleh:
Prajesiaji Praba Kumara 142011101008
T. Ariani Widiastini 142011101108

Dokter Pembimbing:
dr. Erawati Prihastini Sp.An
dr. Haris Darmawan Sp.An

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

KSM Psikiatri di RSD dr.Soebandi Jember

KSM ANESTESI RSD dr. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2019

i
 Desain Manajemen Nyeri Perioperatif yang Ideal
Dimulai Dengan Multimodal Analgesia

ABSTRAK
Analgesia multimodal didefinisikan sebagai penggunaan obat analgesik lebih dari satu jenis
kelas farmakologis yang menargetkan reseptor yang berbeda di sepanjang jalur nyeri dengan
tujuan meningkatkan analgesia dan mengurangi efek samping terkait kelas farmakologis. Bukti
terbaru telah mendukung penggunaan multimodal analgesia perioperatif secara rutin untuk
menghilangkan ketergantungan yang berlebihan pada opioid dalam mengendalikan nyeri dan
mengurangi efek samping terkait opioid. Protokol multimodal analgesik harus spesifik untuk
pembedahan dan lebih berfungsi seperti checklist daripada resep, dengan opsi yang dapat
menyesuaikan dengan masing-masing pasien. Unsur-unsur protokol ini dapat mencakup opioid,
analgesik sistemik non-opioid seperti asetaminofen, obat antiinflamasi non-steroid, gabapentinoid,
ketamin, dan anestesi lokal yang diberikan melalui infiltrasi, blok regional, atau intravena.
Implementasi protokol multimodal analgesik perioperatif direkomendasikan sebagai intervensi
untuk mengurangi prevalensi penggunaan opioid jangka panjang setelah operasi, namun krisis
kekurangan obat secara bersamaan memberikan masalah tersendiri. Ahli anestesi dan spesialis
obat nyeri akut perlu mengadvokasi secara lokal dan nasional untuk memastikan stabilnya pasokan
obat analgesik dan alternatif untuk manajemen nyeri perioperatif pasien mereka.

PENDAHULUAN
Di seluruh dunia, lingkungan kesehatan saat ini berprinsip pada pelayanan kesehatan
berkualitas dengan biaya yang minimal. Di Amerika Serikat (AS), sistem pembayaran federal
untuk penyedia layanan kesehatan telah digunakan untuk berbagai kegiatan seperti: partisipasi
dalam proyek permberdayaan, metrik kualitas, dan pemanfaatan sumber daya melalui program
pembayaran untuk kinerja seperti Merit-Based Incentive Payment System (MIPS) dikembangkan
oleh the Center for Medicare and Medicaid Services (CMS). Tren yang berkembang ini juga terjadi
di negara-negara industri lain yang menghadapi dilema biaya perawatan kesehatan yang meningkat
pesat dan, sebagian, bertanggung jawab atas inovasi terbaru dalam perawatan berbasis rumah sakit.

1
Dalam ruang lingkup perioperatif, implementasi multimodal analgesia (MMA) terstandarisasi
merupakan salah satu inovasi tersebut.
MMA dapat didefinisikan sebagai penggunaan lebih dari satu kelas farmakologis dari obat
analgesik yang menargetkan reseptor yang berbeda di sepanjang jalur nyeri dengan tujuan
meningkatkan analgesia sambil mengurangi efek samping yang berkaitan dengan kelas
farmakologisnya. Konsep MMA bukanlah hal baru, tetapi kebutuhan saat ini untuk MMA dan
meminimalkan penggunaan opioid sangat jelas terlihat dalam epidemi opioid serta kekurangan
obat ini yang dihadapi AS dan negara-negara lain. MMA direkomendasikan untuk nyeri pasca
operasi dalam banyak situasi klinis dan merupakan fokus utama dari pedoman praktik klinis dari
American Pain Society, American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA),
dan American Society of Anesthesiologists. Merancang strategi manajemen nyeri perioperatif
yang ideal harus selalu dimulai dengan MMA, dan artikel ini akan mengulas bukti ilmiah untuk
rekomendasi tersebut termasuk dukungan individu dan peran MMA dalam mengatasi epidemi
opioid. Dalam ulasan ini, kami akan memeriksa MMA baik dalam konteks perawatan perioperatif
yang lebih luas maupun dalam aplikasi spesifik pada pasien yang menjalani total knee artroplasti
(TKA), sebuah prosedur yang telah menjadi fokus perhatian karena beberapa proyeksi
memperkirakan 3,48 juta primer dan 268.200 prosedur revisi total knee artroplasti (TKA) akan
dilakukan setiap tahun pada tahun 2030.

ELEMENTS MULTIMODAL ANALGESIK

Nyeri perioperatif terdiri dari beberapa subtipe nyeri dan karena itu tidak dapat diobati secara
efektif dengan obat tunggal. Nyeri bedah dapat berupa nosiseptif, neuropatik, campuran,
psikogenik, atau idiopatik, tergantung pada operasinya. Kehlet dan Dahl memperkenalkan
kauntungan analgesia seimbang atau MMA lebih dari dua dekade lalu ketika mereka menerbitkan
salah satu makalah paling awal yang menganjurkan penggunaan beberapa agen daripada satu agen
tunggal dalam mengobati nyeri pasca operasi. Protokol MMA yang baik adalah checklist daripada
resep; hal tersebut akan menstandarkan kategori analgesik tetapi tetap fleksibel untuk beberapa
hal individual seperti komorbiditas pasien, alergi, penggunaan obat-obatan, dan pengalaman bedah
sebelumnya. Misalnya, meskipun gabapentinoid telah terbukti hemat opioid ketika bagian dari
protokol multimodal, obat tersebut dapat menyebabkan sedasi, terutama pada orang tua, dan

2
protokol yang mencakup gabapentinoid mungkin memiliki batasan pada usia maksimum pasien
atau membutuhkan penyesuaian dosis. Seorang pasien dengan alergi sulfa dapat hadir untuk total
knee artroplasti (TKA) elektif yang tidak memungkinkan pemberian celecoxib; Daripada
menghilangkan semua penghambat cyclooxygenase (COX), alternatif, seperti ibuprofen atau
naproxen, dapat diberikan. Mengantisipasi alergi umum dan efek samping pada populasi tertentu
akan membantu menjaga kepatuhan terhadap protokol multimoda.

Analgesik non-opioid sistemik

Analgesik non-opioid adalah dasar untuk membangun rejimen MMA perioperatif (Tabel 1).
Selain tidak adanya efek samping opioid, banyak dari agen ini sangat efektif dalam mengurangi
rasa sakit pasca operasi dan memungkinkan mobilisasi yang lebih cepat serta memenuhi target.
Obat pertama, asetaminofen, telah digunakan secara klinis selama beberapa dekade dengan rekam
jejak keamanan yang terbukti bila digunakan dalam dosis yang sesuai. Saat ini sudah banyak
protokol MMA termasuk acetaminophen dengan efek hemat opioid serta tidak adanya
kontraindikasi di luar penyakit hati parah yang membuatnya menarik. Meskipun tidak memadai
untuk prosedur seperti total knee artroplasti (TKA) yang menyakitkan, protokol tersebut jelas
merupakan komponen yang berguna dan murah. Bukti saat ini tidak mendukung penggunaan
acetaminophen intravena (IV) dibandingkan oral (PO) acetaminophen secara universal [12], tetapi
untuk indikasi spesifik (mis., Prosedur panjang atau pasien yang tidak dapat minum obat PO)
formulasi IV adalah pilihan yang baik.
Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) mewakili kelas obat lain yang sangat efektif untuk
manajemen nyeri perioperatif dan harus dipertimbangkan pada protokol MMA. NSAID
memberikan efeknya melalui penghambatan sintesis COX dan prostaglandin. Meskipun ada
kekhawatiran tentang peningkatan risiko perdarahan pasca operasi dengan NSAID, sebuah meta-
analisis telah mengungkapkan bahwa ketorolak tidak meningkatkan risiko perdarahan perioperatif.
Dalam ulasan sistematis, kombinasi ibuprofen 400 mg dan parasetamol (yaitu, asetaminofen) 1000
mg memiliki jumlah yang diperlukan untuk mengobati hanya 1,5 untuk mencapai 50% penghilang
rasa sakit pasca operasi atau lebih besar. Perhatian harus dilakukan pada pasien dengan penyakit
ginjal dan ulkus gastrointestinal. Selain itu, semua NSAID meningkatkan risiko kejadian
kardiovaskular, termasuk infark miokard. Pada pasien-pasien di mana ulkus gastrointestinal

3
menjadi perhatian khusus, inhibitor selektif COX-2 dapat digantikan dengan dengan agen non-
selektif untuk mengurangi risiko ini.
Kelas analgesik lain yang biasa digunakan dalam protokol MMA adalah gabapentinoid, yang
meliputi gabapentin dan pregabalin. Sebagai anti-kejang mereka memberikan efek klinis melalui
interaksi dengan voltage-gated calcium channels. Meta-analisis telah menunjukkan bahwa
gabapentin dan pregabalin mengobati rasa sakit pasca operasi ketika bagian dari rejimen MMA
tetapi memiliki efek sedasi. Secara khusus, pasien usia lanjut rentan terhadap efek samping ini,
dan pertimbangan harus diberikan untuk menurunkan dosis atau menghindarinya sama sekali.
Untuk pasien yang mungkin memiliki gejala yang menunjukkan nyeri neuropatik, seperti nyeri
dengan kualitas terbakar, agen ini mungkin sangat berguna.
Agen lain yang dapat dipertimbangkan dalam protokol MMA termasuk antagonis N-metil-
D-aspartat (NMDA), dengan fokus pada ketamin dan magnesium pada khususnya. Ketamin
memiliki efek hemat opioid yang jelas pada periode perioperatif [20] dan bahkan dapat
mengurangi konsumsi opioid jangka panjang pada pasien yang toleran terhadap opioid serta nyeri
pascaoperasi yang persisten apabila digunakan secara intravena. Hal ini semakin banyak
ditampilkan dalam protokol MMA sebagai alternatif opioid [23]. Meskipun tidak secara konsisten
menunjukkan peningkatan insiden efek samping dibandingkan dengan kontrol, ketamin memiliki
potensi untuk menyebabkan efek psikomimetik dan ini harus diperhitungkan dalam keputusan
perawatan. Manfaat ketamin dimaksimalkan selama operasi yang menyakitkan, termasuk TKA,
dan khususnya pasien yang toleran terhadap opioid. ASRA baru-baru ini menerbitkan pedoman
untuk penggunaan ketamin dalam manajemen nyeri akut [25].
Magnesium telah memberikan hasil yang beragam sebagai analgesik pasca operasi ketika
digunakan sendiri [26,27] tetapi telah menunjukkan sinergisme ketika dikombinasikan dengan
morfin atau ketamin [26]. Diperkirakan mengerahkan efeknya melalui reseptor NMDA tulang
belakang dan tampaknya lebih efektif bila digunakan secara intratekal daripada intravena. Namun
demikian, obat ini adalah tambahan yang murah untuk rejimen multimoda yang dapat
dipertimbangkan terutama jika ada kontraindikasi atau alergi yang membatasi penggunaan agen
non-opioid lainnya.

ANESTESI LOKAL

4
 Anestesi Regional dan Teknik Anestesi
Dalam setiap pembahasan tentang MMA dan teknik hemat opioid harus mengikutseratakan
anestesi regional, yang merupakan penggunaan anestesi lokal untuk membius area tubuh tertentu
secara tepat dan hati-hati. Anestesi regional memberikan kontrol rasa sakit yang lebih baik
dibandingkan dengan penggunaan opioid dengan teknik tradisional di banyak jenis operasi,
termasuk Total Knee Arthroplasty (TKA, operasi bahu, operasi kaki dan pergelangan kaki, dan
operasi kolorektal dan dapat mengurangi mual dan muntah serta waktu yang dihabiskan selama di
unit perawatan pasca-anestesi. Anestesi regional meliputi anestesi neuraxial (spinal dan epidural)
dan blok saraf tepi. Untuk prosedur bedah yang sesuai dengan anestesi regional, seperti operasi
ekstremitas atas atau bawah, anestesi blok dapat menjadi metode yang sangat efektif untuk
meminimalkan opioid dan memberikan efek analgesia yang sangat baik. Blok saraf memang
memiliki risiko komplikasi, termasuk cedera saraf, perdarahan, infeksi, dan rasa sakit yang
meningkat, dan hal ini harus dibandingkan dengan manfaat potensialnya. Durasi blok saraf dapat
diperpanjang dengan menempatkan blok saraf kontinu/berkelanjutan (misalnya melalui kateter
perineural) atau menambahkan bahan adjuvan ke dalam campuran kateter perineural. Meskipun
metode ini tidak disetujui untuk indikasi ini di AS, deksametason perineural telah terbukti
memperpanjang durasi blok pleksus brakialis sampai dengan 6-8 jam dan blok saraf skiatik sampai
dengan 13 jam. Penggunaan Dexmedetomidine juga dapat memperpanjang blok, dengan
mekanisme yang mirip dengan clonidine, meskipun bradikardia mungkin menjadi masalah.
Blok saraf perifer kontinu menawarkan alternatif untuk adjuvan untuk memperpanjang efek
blok saraf jika staf terlatih tersedia dan ada sistem/fasilitas memeadai yang bisa melayani pasien
yang mendapat terapi ini. Untuk TKA, satu penelitian menyimpulkan bahwa injeksi tunggal
adductor canal block (ACB) tidak kalah dengan ACB kontinu mengenai dalam hal penanganan
nyeri dan konsumsi opioid dalam 48 jam. Sehingga dalam kondisi dimana terdapat tempat
praktik/fasilitas kesehatan yang tidak memiliki sumber daya yang memadai, injeksi tunggal dapat
diberikan walaupun untuk melakukan terapi dengan blok saraf kontinu yang menggunakan kateter
perineural tidak tersedia. Studi terbaru lainnya menyimpulkan bahwa blok kontinu pada saraf
femoralis tidak mengurangi nyeri atau konsumsi opioid dibandingkan dengan injeksi tunggal blok
saraf femoralis setelah prosedur TKA. Diluar dari hasil studi tersebut, blok saraf perifer kontinu
menunjukkan efek mual yang lebih jarang, penggunaan opioid minimal, dan kepuasan yang lebih
besar dengan manajemen nyeri secara keseluruhan dari teknik alternatif; teknik blok kontinu ini

5
juga memungkinkan untuk dilakukan titrasi, jika perpanjangan penggunaan analgesia diperlukan,
dan pada pasien dalam kendali penggunaan analgesia. Meskipun penambahan perineural adjuvan
seperti deksametason dapat meningkatkan kekhawatiran terjadinya neurotoksisitas berdasarkan
penelitian pada hewannamun belum secara konsisten dibuktikan dalam studi manusia. Karena itu,
pilihan teknik berbasis adjuvant atau kateter harus spesifik pada praktiknya dan dapat dilakukan
berdasarkan pelatihan personil, pengalaman, dan logistik.

Analgesia Infiltrasi Lokal

Beberapa ahli bedah mungkin lebih suka injeksi anestesi lokal langsung ke sekitar luka untuk
operasi tertentu daripada anestesi regional karena berbagai alasan, termasuk kekhawatiran lebih
terhadap kelemahan motorik, kebutuhan untuk memeriksa fungsi saraf masalah pasca operasi, atau
masalah lainnya terkait sistem. Teknik infiltrasi luka telah terbukti memberikan beberapa analgesia
untuk kolesistektomi laparoskopi dan operasi caesar, tetapi besarnya efek analgesia dan sparing
opioid tampaknya kecil dan berumur pendek. Namun demikian, jika blok perifer atau neuraxial
bukan pilihan, teknik infiltrasi luka dapat memberikan beberapa manfaat terutama ketika
dimasukkan sebagai bagian dari perioperatif keseluruhan strategi MMA.
Untuk TKA, anestesi lokal dan obat-obatan lain mungkin disuntikkan langsung di sekitar
sendi untuk meningkatkan kontrol rasa sakit atau tanpa penambahan blok saraf perifer meskipun
kombinasi keduanya mungkin menguntungkan. Infiltrasi analgesia periarticular mungkin
sebanding dengan blok saraf femoralis untuk 48 jam pertama setelah prosedur TKA, meskipun
blok saraf femoralis mengurangi konsumsi opioid. Periarticular MMA biasanya terdiri dari larutan
anestesi lokal seperti NSAID, epinefrin, dan opioid. Ketika infiltrasi anestesi lokal umumnya
dilakukan oleh ahli bedah, teknik USG baru yang dikenal sebagai IPACK (infiltrasi antar popliteal
arteri dan kapsul lutut) dilakukan oleh dokter anestesi.

Anestesi Lokal Intravena

Anestesi lokal intravena, khususnya lidokain, mungkin berperan dalam protokol MMA serta
protokol Enhanced Recovery After Surgery (ERAS). Bukti terbatas menunjukkan bahwa infus
lidokain mengurangi rasa sakit dan konsumsi opioid serta mempercepat kembalinya fungsi usus
setelah operasi perut dan analgesia selama 48 jam pertama setelah operasi tulang belakang. Sebuah
meta-analisis dalam operasi payudara menemukan bahwa nyeri akut pasca operasi tidak membaik

6
dengan infus lidokain, tetapi risiko kemungkinan berkembangnya nyeri persisten pasca bedah
berkurang. Namun, sejumlah kecil penelitian membatasi ulasan ini, yaitu Lidocaine melemahkan
sejumlah molekul pro-inflamasi, dan ini adalah salah satu mekanisme yang diusulkan untuk efek
analgesik perioperatifnya. Sebagai obat generik, obat ini tidak mahal dan harus dipertimbangkan
sebagai komponen protokol ERAS untuk operasi perut jika analgesia epidural dikontraindikasikan
atau tidak diinginkan.

Analgesia Opioid
Opioid telah lama menjadi standar pilihan analgesik perioperatif, yang didasarkan pada
kesederhanaan, kepastian, dan kebiasaan penggunaan. Namun, mengingat epidemi opioid saat ini
dan kesadaran yang lebih besar tentang efek samping terkait opioid, perhatian telah bergeser dari
opioid ke analgesik non-opioid sebagai dasar untuk manajemen nyeri perioperatif. Konsep
pencadangan penggunaan opioid untuk nyeri sedang atau berat setelah alternatif gagal bukanlah
hal baru dan sebenarnya merupakan landasan WHO yang pertama kali diusulkan pada tahun 1986
yang kemudian baru-baru ini diperbarui dengan penekanan baru pada penggunaan non-opioid
sebagai lini pertama. untuk nyeri non-kanker. Seperti yang diungkapkan oleh data baru-baru ini,
protokol MMA untuk total joint arthroplasty/artroplasti sendi total (TJA) terus memasukkan
opioid sebagai komponen, dan penggunaan opioid ini tidak mungkin dihilangkan sepenuhnya
dalam manajemen perioperatif. Namun, susunan agen non-opioid yang terus berkembang telah
memperdalam prosedur klinis dan memberi dokter kemampuan untuk meminimalkan pajanan
opioid perioperatif. Opioid perioperatif oral yang umum digunakan meliputi hidrokodon,
oksikodon, dan tramadol. Hidrokodon ada dalam beberapa formulasi kombinasi dan oksikodon
diproduksi baik dalam kombinasi dengan asetaminofen dan sendiri. Meskipun umumnya
dipandang lebih kecil kemungkinannya untuk disalahgunakan karena afinitas reseptor opioid yang
lebih rendah, tramadol telah disorot dalam laporan 2017 oleh Pusat Pengendalian dan Pencegahan
Penyakit (CDC) untuk hubungannya dengan penggunaan opioid jangka panjang serta lonjakan
baru-baru ini dalam kunjungan ruang gawat darurat. Oleh karena itu, mengganti tramadol untuk
opioid lain setelah operasi kemungkinan bukan peningkatan signifikan dalam keamanan atau
potensi kecanduan.

7
 MULTIMODAL ANALGESIA, EPIDEMI OPIOID, DAN KRISIS KEKURANGAN
OBAT
Akumulasi bukti bahwa risiko penggunaan opioid jangka panjang setelah operasi meningkat
dengan penggunaannya di resep awal. Sun et al. telah melaporkan bahwa risiko penggunaan opioid
kronis pada pasien dengan terapi opioid (naif-opioid) setelah operasi meningkat dibandingkan
dengan pasien non-bedah. Pada 8 dari 12 jenis operasi yang diteliti, termasuk TKA, pasien
menunjukkan risiko peningkatan penggunaan 10 atau lebih resep atau lebih dari 120 hari, tidak
termasuk 90 hari pertama untuk penggunaan opioid. Brummett et al. juga telah mempelajari pasien
naif-opioid yang menjalani berbagai operasi, tidak termasuk operasi ortopedi, juga melaporkan
peningkatan risiko di antara semua pasien bedah untuk penggunaan opioid jangka panjang
(didefinisikan sebagai pemberian resep yang diisi antara 90 dan 180 hari). Menariknya, tingkat
penggunaan kronis yang dilaporkan tidak bervariasi antara prosedur bedah minor dan mayor. Pada
saat yang sama, CDC telah memperingatkan bahwa risiko penggunaan opioid jangka panjang pada
5 dan 30 hari dari resep awal. Penjelasan berkaitan dengan risiko pemakaian jangka panjang opioid
sesuai dengan operasi yang dilakukan sekaligus tentang risiko penggunaan resep lebih dari hari
yang seharusnya, upay-upaya untuk mengurangi resep opioid yang tidak perlu sudah dilakukan.
Tentu saja, sebagian besar fokusnya adalah pada pola resep opioid, yang tidak akan kita bahas di
sini, tetapi penerapan MMA ke dalam perawatan perioperatif rutin.
Hebl et al. telah menunjukkan bahwa protokol MMA pada TKA yang menampilkan blok
saraf perifer dapat menghasilkan manfaat yang bermakna termasuk penurunan konsentrasi obat di
tubuh dan penurunan konsumsi opioid. Sebuah penelitian basis data yang besar pada pasien yang
menjalani TJA melaporkan bahwa, dengan masing-masing agen non-opioid ditambahkan ke
rejimen multimodal perioperatif, pasien menunjukkan langkah bijak dalam mengurangi konsumsi
opioid, resep opioid, dan lama tinggal. Pola serupa telah dicatat di luar TJA juga. Dalam studi
prosedur bedah plastik estetika minor, beralih dari strategi berbasis opioid ke non-opioid seseorang
pasien tidak memberikan efek analgesia tetapi mengurangi mual dan muntah serta waktu
pemulihan.
Konsep operasi bebas opioid telah diperkenalkan dan diujicobakan di lembaga terpilih,
meskipun adopsi secara keseluruhan lambat dan tidak konsisten. Beberapa indikasi yang diusulkan
untuk operasi bebas opioid termasuk obesitas, apnea tidur obstruktif, penyakit paru obstruktif
kronik, sindrom nyeri regional kompleks, kanker, dan toleransi opioid. Meskipun secara

8
konseptual adalah logis bahwa operasi bebas opioid akan mengurangi komplikasi terkait opioid
dan meningkatkan pengalaman pasien perioperatif, beberapa data hasil telah dipublikasikan.
Ketika dimasukkan ke dalam protokol ERAS, operasi bebas opioid tidak secara signifikan
mengurangi pola resep opioid pada saat pasien dipulangkan, bahkan ketika skor nyeri dan
penggunaan opioid rendah sebelum pasien dipulangkan. Jelas, masih ada pekerjaan yang harus
dilakukan dalam menentukan efek operasi bebas opioid pada hasil penting dan kemudian mencapai
tujuan itu dalam praktik klinis. Segala upaya untuk tujuan ini akan sangat bergantung pada MMA.
Tantangan tambahan dalam menangani nyeri perioperatif saat ini adalah kekurangan obat
yang sedang dibutuhkan. Hampir setiap rumah sakit dan praktik di AS telah mengalami hal ini
dalam beberapa hal dalam beberapa tahun terakhir, dan itu dapat secara signifikan mengubah
perawatan pasien. Penyebab kekurangan obat bersifat multifaktorial dan mencakup masalah
kualitas dan peraturan, keputusan perusahaan untuk mengubah strategi atau menghentikan
pembuatan obat, atau kekurangan bahan baku. Karena tiga perusahaan farmasi memproduksi 70%
dari obat suntik yang digunakan di AS dan beberapa obat perioperatif hampir secara eksklusif
dibuat oleh satu perusahaan, maka kekurangan besar akan mempengaruhi strategi pengembangan
MMA. Membuat protokol yang memiliki fleksibilitas, seperti mengganti gabapentin untuk
pregabalin atau menggunakan NSAID alternatif jika salah satu tidak tersedia, akan mencegah
kekosongan salah satu golongan obat-obatan yang digunakan pada masa perioperatif. Ini mungkin
tidak selalu memungkinkan bagi agen dengan mechanism of action yang unik, tetapi untuk yang
lain dapat memberikan beberapa pilihan resep kepada dokter.

Ahli anestesi juga harus kreatif pada saat yang diinginkan obat tidak tersedia dan mungkin
perlu beralih ke yang lebih tua obat-obatan yang tidak lagi umum digunakan. Dalam satu contoh
dari Kanada, kloroprokain anestesi lokal, beraksi pendek yang cocok untuk prosedur yang lebih
pendek yang dikembangkan beberapa dekade yang lalu, tidak tersedia karena kurangnya
persetujuan regulatori; ahli anestesi beralih ke prilocaine, anestesi lokal yang bertindak sebagai
alternatif intermediet. Meskipun kurang studi klinis membandingkan prilocaine dengan yang lebih
umum ropivacaine yang digunakan pada awalnya menghambat penggunaannya, akhirnya
penelitian dilakukan yang membenarkan produksi dan penggunaan prilocaine obat yang lebih tua.
Contoh ini mungkin sangat relevan untuk obat generik lain yang diproduksi oleh satu atau
beberapa perusahaan. Ketergantungan pada agen tunggal dalam kelas obat apa pun yang digunakan

9
dalam manajemen nyeri perioperatif tidak lagi dapat diterima sekarang karena kekurangan obat
begitu umum, dan studi klinis tambahan obat alternatif diperlukan untuk mendukung
penggunaannya. Semua ahli anestesi harus mengembangkan hubungan kerja yang kuat dengan
rekan-rekan apoteker mereka di setiap lokasi praktik untuk mengembangkan rencana yang solid
dalam hal pasokan obat-obatan dan alternatif di era kekurangan obat yang sering terjadi sehingga
pasien dapat terus menerima manajemen nyeri berkualitas tinggi secara konsisten pada periode
perioperatif . Solusi jangka panjang akan membutuhkan keterlibatan masyarakat profesional dan
keterlibatan legislator.

SIMPULAN
Singkatnya, bukti saat ini mendukung penggunaan rutin MMA pada periode perioperatif
untuk menghilangkan ketergantungan yang berlebihan pada opioid untuk mengontrol rasa sakit
dan mengurangi efek samping terkait opioid. Protokol MMA harus spesifik untuk prosedur
operasi, sebagai bagian checklist perioperatif daripada sebuah resep, dengan pilihan dan kebutuhan
sesuai kondisi masing-masing pasien. Unsur-unsur protokol ini mencakup opioid, analgesik
sistemik non-opioid seperti asetaminofen, NSAID, gabapentinoid, ketamin, dan anestesi lokal
yang diberikan melalui infiltrasi, blok regional, atau rute intravena. Saat implementasi protokol
MMA dianjurkan secara perioperatif sebagai intervensi untuk mengurangi prevalensi jangka
panjang penggunaan opioid setelah operasi, krisis obat bersamaan menjadi tantangan tambahan.
Ahli anestesi dan spesialis penanganan nyeri akut perlu melakukan advokasi secara lokal dan
secara nasional untuk memastikan pasokan obat analgesik yang stabil dan alternatif untuk
manajemen nyeri pasien perioperatif.

10