Gambaran Makroskopis

Secara makroskopis, tumor phyllodes bervariasi ukurannya mulai dari berukuran kecil
hingga mencapai diameter lebih dari 20 cm.3 Tumor ini membentuk massa padat, berbatas tegas,
dapat berlobus-lobus dan dapat juga dijumpai penonjolan bagian pinggir tumor yang meluas ke
jaringan payudara sekitarnya.2, 3 Puting terlihat rata dan kulit diatasnya biasanya tidak pernah
terlibat.6 Tumor ini tidak berkapsul, dapat berupa satu masa atau multinodul.5 Permukaan potongan
massa tumor terlihat berwarna merah jambu hingga abu-abu dan dapat terlihat mukoid (Gambar
2.7.).2, 5
Gambaran karakteristik yang menyerupai kumparan, dengan celah-celah yang
melengkung mirip dengan tulang daun, paling baik diamati pada tumor berukuran besar, tetapi lesi
berukuran kecil dapat mempunyai gambaran yang sama.2 Dapat dijumpai kista yang berisi debris
keratotik.5 Pada lesi yang ganas, batas tumor dan celah tidak terlalu jelas terutama pada tumor
dengan pertumbuhan stroma yang berlebihan.3 Daerah perdarahan dan nekrosis dapat dijumpai
pada lesi berukuran besar atau pada lesi yang ganas (gambar 2.8.).2, 3

Gambar 2.7. Gambaran makroskopis tumor phyllodes.4

A. Tumor phyllodes berukuran besar dengan gambaran makroskopis berwarna kecoklatan, pinggir tidak
teratur, sangat selular, dijumpai celah seperti daun dengan daerah nekrosis dan perdarahan.
B. Tumor phyllodes jinak berukuran kecil yang mirip dengan gambaran makroskopis pada fibroadenoma
tetapi warnanya terlihat lebih kecoklatan.

Gambar 2.8. Gambaran makroskopis tumor

phyllodes ganas.5
A. Permukaan potongan tumor phyllodes
bervariasi antara kista dan celah. Batas tumor
terlihat berbatas tegas.
B. Fokus nekrosis (panah) yang terlihat berbeda
2.7.2. Gambaran Mikroskopis
Tumor ini mempunyai dua komponen dengan celah yang dilapisi dua lapis epitelium dan
mioepitelium dengan stroma yang selular.2, 3 Penonjolan stroma yang selular ini ke rongga kistik
membentuk pola seperti daun yang merupakan gambaran karakteristik tumor phyllodes (gambar
2.9.). Komponen stroma merupakan bagian yang neoplastik dari tumor ini.3 Tumor berasal dari
stroma periduktal daripada stroma intralobular dan biasanya hanya mengandung sedikit komponen
stroma. Sebagian besar tumor mempunyai gambaran histologis yang beragam dan hanya sebagian
kecil lesi yang benar-benar menyerupai pertumbuhan berlebihan fibroadenoma intracanalicular
dengan peningkatan selularitas stroma.3,5 Selularitas stroma yang beragam lazim dijumpai dalam
tumor phyllodes.3 Pada beberapa kasus, gambaran celah pada pola intracanalicular tertutup oleh
hiperplasia duktal epitelium atau dapat juga dijumpai komponen lobulus yang tertutup.5
Beberapa hal harus diperhatikan saat membedakan fibroadenoma dengan tumor phyllodes
jinak. Jika dibandingkan dengan fibroadenoma, tumor phyllodes pada sebagian besar kasus
menunjukkan perluasan dan peningkatan selularitas stroma (gambar 2.9. B & C).5, 6 Pada beberapa
tumor phyllodes, selularitas terlihat lebih padat daerah yang berdekatan dengan komponen epitel.
Stroma ini disebut stroma periduktal. Aktivitas mitosis juga meningkat pada tumor phyllodes
sedangkan pada fibroadenoma mitosis stroma tidak dijumpai. Terdapat jenis tumor phyllodes
dengan struktur seperti nodul dengan proliferasi stroma periduktal yang menonjol. Tumor ini
disebut periductal stromal tumor dan mempunyai subklasifikasi periductal stromal hyperplasia
atau periductal stromal sarcoma. Tumor ini dapat tumbuh kembali dengan bentuk tumor phyllodes.
Tetapi sebagian tumor phyllodes hanya sedikit atau tidak sama sekali menunjukkan distribusi
stroma menjadi zona.5
Dijumpainya celah memanjang yang dilapisi epitelium merupakan gambaran yang
berhubungan dengan tumor phyllodes dan kadang-kadang celah ini berdilatasi dan pemadatan
stroma disekitarnya dapat dijumpai. Celah yang dilapisi epitelium juga dapat ditemukan pada
fibroadenoma. Struktur beberapa intracanalicular fibroadenoma dapat menyerupai gambaran celah
yang ditemukan pada tumor phyllodes jinak dan membedakan kedua jenis tumor sulit dilakukan.
Masalah ini dijumpai terutama pada fibroadenoma berukuran besar yang biasa disebut giant
fibroadenoma yang secara ukuran menunjukkan bahwa tumor adalah tumor phyllodes dan celah
dapat dijumpai secara makroskopis di permukaan potongan tumor. Secara histologis, stroma pada
fibroadenoma intracanalicular cenderung lebih hiposelular dan uniform.5
 Perubahan miksoid dapat ditemukan pada stroma fibroadenoma dan tumor phyllodes.
Perubahan ini lebih terlihat tersebar homogen di fibroadenoma tetapi akan terlihat lebih lokalisata
dan dapat dengan perubahan degeneratif pada tumor phyllodes. Dapat dijumpai
pseudoangiomatous stromal hyperplasia (PASH) pada tumor phyllodes dan pada beberapa kasus
PASH merupakan gambaran dominan (gambar 2.10). Sangat jarang dijumpai terdapat
multinucleated stromal giant cell pada tumor phyllodes dengan stroma PASH (gambar 2.11.). Sel
ini dapat menunjukkan aktivitas lymphophagositosis (gambar 2.11. B). Sel ini juga dapat
mengekspresikan penanda histiosit sperti CD68 dan juga mengekspresikan p53 dan Ki67.5
Selularitas stroma sering bervariasi pada tumor phyllodes dengan fokus-fokus yang sulit
dibedakan dengan fibroadenoma yang berbatas tegas dengan daerah yang lebih selular. Daerah
yang seperti ini mengarahkan pada kesimpulan bahwa tumor phyllodes berasal dari fibroadenoma,
jika ini merupakan gambaran yang dijumpai pada beberapa tumor phyllodes.5 Variasi pada
selularitas dan struktur stroma juga menyulitkan untuk membuat diagnosis dari sediaan yang
diambil dari biopsi aspirasi jarum halus atau dari biopsi core needle.5, 6 Untuk menentukan derajat
histologis diperlukan biopsi eksisi. Penentuan derajat histologis didasarkan kepada gambaran
selularitas stroma, aktivitas mitosis dan gambaran mikroskopis batas tumor.7

Gambar 2.9. Gambaran mikroskopis tumor phyllodes.3

A.Gambaran karakteristik tumor phyllodes berupa penonjolan stroma ke rongga kistik membentuk pola
seperti daun.
B & C. Gambaran stroma tumor phyllodes yang bervariasi, dengan terdapat peningkatan selularitas
stroma dibandingkan fibroadenoma (B) hingga mirip dengan sarkoma (C).
 Gambar 2.10. Gambaran mikroskopis tumor phyllodes jinak dengan stroma miofibroblastik.5
A. Stroma pada tumor jinak dengan pola pseudoangiomatous.
B. Stroma pseudoangiomatous dengan pola susunan fasikular. Struktur fibroepithelial dengan pola
pseuodopapillary.
C. Struktur pseudoangiomatous diperlihatkan dengan jelas dengan pewarnaan imunohistokimia smooth
muscle actin (avidin-biotin).
D & E. Stroma myxoid pseudoangiomatous pada tumor jinak yang mirip dengan myxoid
myofibroblastoma.

Tumor phyllodes dibagi menjadi tiga kelompok subklasifikasi yaitu tumor phyllodes jinak,
low-grade malignant (borderline) dan high-grade malignant (tabel 2.1).2, 3, 5
Mayoritas tumor
phyllodes (60%) adalah tumor yang jinak, sedangkan yang ganas sekitar 20%.3 Sangat penting
untuk membedakan tumor phyllodes jinak dengan low-grade malignant. Tumor phyllodes yang
jinak tidak bermetastasis, resiko tumbuh kembali yang rendah, interval waktu tumor tumbuh
kembali yang lebih lama dan yang paling penting lokasi tumbuh kembalinya tumor yang pada
awalnya didiagnosis sebagai tumor phyllodes jinak. Tumor phyllodes low-grade malignant lebih
cepat tumbuh kembali dan jika tumbuh kembali maka tumor cenderung menjadi tumor phyllodes
high-grade malignant.5

Tumor phyllodes jinak mempunyai mitosis yang rendah, jarang dijumpai lebih dari satu
atau dua per 10 lapangan pandang besar (gambar 2.12). Peningkatan pertumbuhan stroma sedang
hingga bermakna dengan pleomorfisme sel stroma ringan hingga sedang dijumpai pada sebagian
besar tumor. Pertumbuhan tumor serta selularitas biasanya dijumpai serupa pada semua lesi tetapi
gambaran ini dapat terlihat heterogen. Tingkat proliferasi epitel biasanya berkorelasi dengan
gambaran stroma.5 Hiperplasia epitel jarang dijumpai pada tumor phyllodes jinak tetapi dapat juga
terlihat meningkat.5, 6 Batas tumor biasanya berbatas tegas tetapi invasi dapat dijumpai, kadang-
kadang dapat dijumpai nodul sekunder di sekitar massa tumor yang utama. Metaplasia lipomatous
dan osseous dapat juga dijumpai pada stroma tumor phyllodes jinak.5 Jika komponen lipomatous
dominan, istilah lipophyllodes digunakan untuk menjelaskan kondisi ini.6 Sel mutinukleus dengan
nukleus yang hiperkromatik dapat dijumpai di stroma. Sel ini dilaporkan reaktif terhadap p53 dan
Ki67. Perubahan miksoid stroma sering dijumpai pada tumor phyllodes jinak (gambar 2.12.C.),
tetapi tumor yang seluruhnya dibentuk oleh jaringan seperti ini sangat jarang dijumpai.
Pseudoangiomatous hyperplasia stroma dapat ditemukan pada tumor phyllodes jinak atau ganas.5
 Tumor phyllodes yang ganas atau high grade memiliki gambaran peningkatan
pertumbuhan stroma yang hiperselular. Pada sebagian besar kasus, gambaran ini disertai
peningkatan aktifitas proliferasi stroma dengan mitosis lebih besar dari lima per 10 lapangan
pandang besar dan biasanya dengan batas tumor yang invasif (gambar 2.13).3, 5 Pleomorfisme sel
stroma lebih jelas pada tumor phyllodes ini. Jarang dijumpai stroma dengan komponen elemen
sarkoma lainnya seperti angiosarkoma, liposarkoma, kondrosarkoma, myosarkoma atau
osteosarkoma (gambar 2.14, 2.15, 2.16).5

Gambar 2.11. Gambaran mikroskopis tumor phyllodes jinak dengan pseudoangiomatous stromal
hyperplasia dan stromal giant cell.5
A. Sel berinti banyak yang dijumpai pada stroma.
B. Lymphagocytosis terlihat pada salah satu giant cell (panah).

Gambar 2.12. Gambaran mikroskopis

tumor phyllodes jinak.3.
A. Sel stroma menunjukkan gambaran
atipia ringan, mitosis <5/10 LPB dan
tanpa pertumbuhan stroa yang
berlebihan.
B. Kondensasi sel yang berhubungan
dengan perubahan miksoid terlihat
dibawah epitel (C)
 Gambar 2.13. Gambaran mikroskopis tumor phyllodes ganas.3
A. Struktur seperti daun dengan peningkatan pertumbuhan stroma. Stroma terlihat lebih dominan
daripada komponen epitel dan terlihat sangat hiperseluler.
B. Komponen stroma ganas memperlihatkan tampilan seperti fibrosarkoma.
C. Gambaran atipia sel yang terlihat jelasdan mitosis > 10/10 LPB.
D. Gambaran heterogen sering dijumpai dalam tumor phyllodes. Stroma yang mengalami hyalinisasi
terlihat sangat berbeda dengan bagian stroma ganas yang hiperseluler.

Gambar 2.14. Gambaran mikroskopis tumor phyllodes ganas dengan komponen liposarkoma. 3, 5
A. Difererensiasi liposarkoma pada tumor phyllodes ganas.3
B. Tumor yang sama yang menunjukkan lipoblast dengan jumlah cukup banyak.3
C. Liposarkoma pleomorfik.5
5
 Gambar 2.15. Gambaran mikroskopis
tumor phyllodes ganas dengan
komponen angisarkoma dan
kondrosarkomatous.5
A. Pola pembentukan pembuluh daeah
(vasoformative).
B. Pola telengiectatic.
C-E. Tumor ganas lain dengan sel
spindle (C), komponen
kondrosarkomatous (D) dan komponen
angiomatous (E).

Tumor phyllodes low grade malignant atau borderline dapat memberikan gambaran
berbatas tegas atau invasif, mitosis rata-rata 2-5 mitosis per 10 lapangan pandang besar dan
selularitas stroma sedang yang tersebar heterogen diantara daerah yang hiposelular (gambar 2.17).
Sel stroma bentuk spindle di berbagai lesi ini mirip dengan fibromatosis atau low grade
fibrosarkoma atau menunjukkan gambaran pseudoangiomatous hyperplasia. Dapat juga dijumpai
metaplasia kartilaginous, osseus, dan lipomatous.5
Tumor phyllodes banyak yang menunjukkan hiperplasia epitel. Hiperplasia epitel dapat
berupa penebalan bervariasi pada epitel kolumnar atau kuboid yang melapisi ruang seperti celah.
Peningkatan ketebalan epitelium berasal dari penambahan lapisan sel termasuk hiperplasia sel
mioepitel yang lazim dijumpai. Hal ini dapat berkembang secara fokal atau tersebar menjadi
papilar atau hiperplasia kribriform (gambar 2.18.). Terdapat kecenderungan derajat hiperplasia
epitel akan paralel dengan selularitas dan aktivitas mitosis stroma, tetapi banyak pengecualian
yang ditemukan saat membandingkan keduanya. Grimes menemukan hiperplasia epitel yang
bermakna pada sepertiga tumor phyllodes jinak, termasuk empat kasus (13%) dengan atipia dan
26 % pada kasus ganas. Dua dari 13 kasus (15%) hiperplasia di tumor phyllodes ganas didiagnosis
atipia. Gambaran hiperplasia epitelium dengan atipia dapat terlihat berat sehingga diagnosis
intraductal carcinoma harus dipikirkan. Karakter tumor phyllodes dapat terabaikan jika komponen
stroma diinterpretasikan sebagai reaktif daripada suatu komponen neoplasma. Tumor dengan
gambaran klasik tumor phyllodes dapat tertutupi oleh distribusi epitel yang tidak lazim (varian
tumor phyllodes) dan biasanya mirip dengan papillary neoplasm atau tumor adenosis (gambar
2.19.).5

Gambar 2.16. Gambaran mikroskopis

tumor phyllodes ganas dengan komponen
kondrosarkoma dan myosarkoma.5 A.
Tumor phyllodes ganas dengan
kondrosarkoma dan osteoid. B&C.
Rhabdomiosarkoma pada tumor phyllodes
(panah). D. Pola cross striation pada
rhabdomiosarkoma. E. Sel dengan
imunorekativitas terhadap mioglobin
(avadin- biotin). Sel tumor rhabdoid juga
menunjukkan reaktivitas terhadap desmin.
 Gambar 2.17. Gambaran mikroskopis tumor phyllodes low grade malignant atau borderline.3 A.
Gambaran stroma dengan hiperselularitas disertai gambaran atipia sel (B). Mitosis biasanya >5 per 10
LPB. Tidak dijumpai gambaran peningkatan pertumbuhan stroma dan batas tumor yang tidak jelas.
Gambaran abnormalitas epitel jarang menjadi karsinoma intraduktal dan diagnosis
karsinoma intraduktal atau karsinoma duktal invasif dalam tumor phyllodes jarang dijumpai.
Dapat juga dijumpai karsinoma in situ dan duktal invasif dan karsinoma lobular dalam tumor
phyllodes (gambar 2.20.).5 Davidson dan rekan melaporkan satu kasus tumor phyllodes borderline
yang disertai tubular karsinoma invasif dan lobular karsinoma in situ pada perempuan berusia 53
tahun yang awalnya didiagnosis sebagai fibroadenoma dengan biopsi core needle, diagnosis tumor
phyllodes borderline serta tubular karsinoma invasif dan lobular karsinoma in situ ditegakkan
setelah eksisi massa pasca pembesaran tumor yang cepat.7,8
 Gambar 2.18. Gambaran mikroskopis tumor phyllodes jinak atypical epithelial hyperplasia.5 A &
B.Hiperplasia sel kolumnar dengan mitosis (panah). C. Atypical hyperplasia. D. Florid hyperplasia
(kanan) dan cribriform intraductal carcinoma (kiri) di dalam tumor.

Gambar 2.19. Gambaran mikroskopis tumor phyllodes jinak dengan stromal giant cell.5 A & B. Sel
stroma multinucleated dalam tumor dengan proliferasi adenosis epitel.

Gambar 2.20. Gambaran

mikroskopis karsinoma in situ
dan invasif duktal dalam
tumor phyllodes.3 Gambaran
tumor phyllodes dapat
dikenali tetapi sangat luas
terlibat oleh karsinoma in situ
dan invasif.

Metaplasia skuamus epitelium duktal yang dapat terjadi pada tumor phyllodes jinak dan
ganas dijumpai sekitar 10%. Aspirasi derah kistik dengan metaplasia skuamus dapat menyebabkan
kesalahan diagnosis sebagai kista skuamus (gambar 2.21.). Metaplasia apokrin juga dilaporkan
dijumpai pada epitelium tumor phyllodes (gambar 2.22.). Lobulus dapat turut serta dalam
pembentukan tumor phyllodes dan memberikan gambaran perubahan proliferatif seperti
sclerosisng adenosis. Dijumpainya lobulus dapat menimbulkan kesalahan diagnosis sebagai
fibroadema terutama jika terdapat lobular hiperplasia dan selularitas stroma tidak meningkat.
Sangat jarang proliferasi epitel membentuk pola adenosis atau hiperplasia papiler sehingga
menutupi tumor phyllodes yang ada dan tidak dapat dikenali hingga tumor tumbuh kembali
kemudian.5
 Gambar 2.21. Gambaran mikroskopis tumor phyllodes jinak dengan metaplasia skuamus. 5 A.
Metaplasia skuamus fokal berhubungan dengan florid epithelial hyperplasia. B. Metaplasia skuamus
kistik (kedanya diwarnai dengan hematoksilin-phloxine-saffranin).

Komponen duktal dapat dijumpai pada tumor phyllodes yang tumbuh kembali di payudara
atau dinding dada. Sangat jarang, tumor phyllodes yang bermetastasis hanya terdiri dari lomponen
stroma.5 Karena biasanya tumor phyllodes ganas merupakan tumor sel spindle dengan derajat
histologis tinggi dengan gambaran fibroangiosarcomatous, maka gambaran ini merupakan
tampilan yang paling sering dijumpai pada lesi yang bermetastasis (gambar 2.23.). Sangat jarang
lesi lokal yang berulang atau lesi metastasis menunjukkan gambaran diferensiasi heterolog yang
tidak dijumpai pada tumor primernya. Semua komponen sarcomatous heterolog di tumor primer
seperti liposarkoma, kondrosarkoma, osteosarkoma dan leiomiosarkoma dapat dijumpai pada lesi
metastasisnya.5
Gambar 2.22. Gambaran
mikroskopis tumor phyllodes
jinak dengan metaplasia
apokrin.5
Gambar 2.23. Gambaran mikroskopis tumor phyllodes dengan metastasis komponen stroma dan epitel. 5
A. Tumor primer menunjukkan gambaran sel spindle ganas periglandular dengan diselingi oleh jaringan
adiposa yang matur. B. Komponen kelenjar dan adiposa dijumpai pada tumor yang bermetastasis ke
paru-paru.