Coughing up blood with rapid weight loss

A 60-year-old man came to emergency room of Sultan Agung Islamic Teaching Hospital suffering
shortness of breath and pain in right chest. He has been an active smoker since 20 years old. He
explained that he decreased appetite therefore he perceived weight loss and fever. Since this last
two months, he has taken medication from a doctor, and he felt that his shortness reduced.
However he explained that when he run out the medicine, he suffered from shortness again. The
results of physical examination were sound of lung is losed, dullness detected on percussion. Xray
thoracic image performed visible right hemithorac was gloom.The doctor did puncture and found
flushing out fluids.

STEP 1

- Puncture : Penusukan yang dilakukan untuk mengeluarkan cairan yang ada dalam pleura (Pungsi
pleura)

STEP 3
1. Mengapa dada terasa nyeri dan sesak?

Sejak terjadinya hiperplasia dan metaplasia dari sel-sel abnormal pada paru-paru  massa paru
terbentuk  sehingga mengisi paru-paru dari ruang potensial (recessus) yang biasanya diisi hanya
pada inspirasi, tetapi karena massa sehingga tidak hanya selama inspirasi saja paru recessus diisi
tetapi juga dalam keadaan biasa sehingga ketika bernapas akan semakin berat.

Dan adanya gangguan seperti peradangan dan penyempitan hipersekresi lendir saluran napas
bronkial dan saluran mengganggu akan membuat berat saat bernapas.

Soepaman, SarwonoWaspadji. 2001. Medicinein Volume II Issue 3. Jakarta: Center Publisher FKU

Sesak napas : normalnya pada cavum pleura ada cairan, karena pada perkusi ada suara redup 
cairan berlebihan pada pelura mendorong paru ke arah dalam keterbatasan gerak
parusesak

NYERI DADA

Karena adanya keabnormalan dari sel – sel pada paru – paru yaitu terjadinya hiperplasi dan
metaplasia akibat paparan asap rokok atau polutan ( karsinogenik ) mengakibatkan timbulnya
suatu massa atau tumor pada paru tersebut  tumor melakukan invasi ke dinding dada 
mengenai pleura  Tumor yang menekan dinding dada dapat menyebabkan kerusakan/destruksi
tulang dinding dada dan menimbulkan nyeri.

Invasi adalah penjalaran sel tumor ke daerah di sekitarnya sehingga menimbulkan kerusakan pada
jaringan di sekitarnya tersebut. Reseptor nyeri pada thorax terbatas pada pleura parietalis,
mediastinum, dan kemungkinan pada pembuluh darah besar.

Nurhay Abdurachman. Nyeri dada. Buku naskah pertemuan pra Konggres KOPERKI III, Jakarta,
1981

2. Mengapa ada penurunan bb drastic dan demam?

 BB turun dan Nafsu makan turun : cairan yang berlebih menghambat ekspansi paru 
menghambat compliance paru ventilasi terganggu  napas cepat dan dalam (dyspnea) 
Hipoxia  lambung merespon dengan meningkatkan asam lambung merasa mual, nyeri
lambung nafsu makan turun

3. Mengapa terdapat darah pada saat batuk?

Paparan dari bahan – bahan seperti asap rokok, polutan ( karsinogenik ) dalam jangka waktu yang
lama terinhalasi ke saluran pernafasan  mengaktifkan reaksi imunitas berupa reaksi inflamasi
 bronkokonstriksi, hipervaskuler dan hipersekresi mukus  apabila hal ini terus terjadi maka
akan terjadi perubahan – perubahan seperti rusaknya silia dan perubahan metaplasia ( perubahan
bentuk epitel bronkus )  pembuluh darah disekitarnya berdilatasi dan bila berlangsung terus
menerus pembuluh darah tersebut bisa ruptur dan rusak  darahnya bisa keluar dan bercampur
dengan mukus  mengaktifkan reseptor batuk  batuk darah

Arif N. Batuk darah dalam pulmonologi klinik. Bagian pulmonologi FKUI; Jakarta :1992, 179-183

4. Mengapa ada cairan saat puncture?

Hiperplasia sel basal meningkatkan permeabilitas pleura thd air dan protein
(transudate) sel tumor hambat aliran pembuluh darah vena & kgb rongga pleura gagal
memindahkan cairan dan protein ke rongga pleura  lebih mudah infeksi (eksudat) 
hipoproteinemia  efusi pleura

Rongga pleura ada 5ml cairan untuk mencegah gesekan  cairan berlebih diserap kembali
oleh kapiler paru  10-20% mengalir ke pembuluh limfe  absorbsi terganggu
menyebabkan ketidakseimbangan cairan  efusi
Empat penyebab utama pembentukan eksudat pleura adalah:
(1) invasi mikroba melalui ekstensi langsung dari infeksi paru atau penyemaian melalui darah
(pleuritis supuratif atau empiema);
(2) kanker (karsinoma paru-paru, neoplasma metastasis ke paru-paru atau permukaan
pleura, mesothelioma);
(3) infark paru; dan
(4) viral pleuritis.

Pada kanker paru, infiltrasi pleura oleh sel tumor dapat terjadi sekunder akibat perluasan langsung
(inviltrasi), terutama tumor jenis adenokarsinoma yang letaknya perifer. Dapat juga terjadi akibat
metastasis ke pembuluh darah dan getah bening. Bila efuasi pleura terjadi akibat metastasis, cairan
pleuranya banyak mengandung sel tumor ganas sehingga pemeriksaan sitologi cairan pleura dapat
diharapkan memberi hasil positif.

Cairan yg di absorbsi terhambat saat ada metastasis dan mengganggu system limfe meng absorbs
cairan berlebih (adenocarcinoma) efusi
5. Mengapa pada pemeriksaan fisik ditemukan suara nafas yang hilang dan pada aukskultasi
dan pada perkusi ditemukan suara redup?
Suara redup : karena terdapat cairan dalam cavum pleura infiltrat dari inflamasi ke
intertitial  suara redup
Suara nafas yang hilang : ada cairan dari cavum pelura suara yang harusnya
diteruskan ke hemitorak suara akan diredam oleh cairan yang berlebih pada cavum
pelura suara nafas tidak terdengar
Suara nafas didengar saat paru mengembang dan mengempis secraa normal. Pada pasien
pengembangan paru terbatas dan adanya cairan berlebih suara akan hilang atau tidak
terdengar.

6. Mengapa setelah minum obat dan habis tapi batuknya tetap kembali?
Obat – obatan yang diberikan hanya bersifat simtomatik, yaitu untuk mengurangi gejala –
gejala yang timbul dan juga untuk mengurangi proses inflamasi yang terus berlangsung, tetapi
tidak berpengaruh untuk menghentikan pertumbuhan atau perkembangan dari abnormalitas
sel – selnya, sehingga apabila obatnya itu habis maka gejalanya akan terasa lagi karena
obatnya hanya bersifat palitatif / sementara.
Pengobatannya juga harus disesuaikan dengan jenis dari sel tumor atau kanker yang
menyerangnya.

Soepaman, Sarwono Waspadji. 2001. Ilmu Penyakit dalam Jilid II Edisi 3. Jakarta : Balai
Penerbit FKUI

7. Apa saja etiologi dan factor resiko dari penyakit pada scenario?

Insiden kanker paru termasuk rendah pada usia di bawah 40 tahun, namun meningkat sampai
dengan usia 70 tahun. Faktor risiko utama kanker paru adalah merokok. Secara umum, rokok
menyebabkan 80% kasus kanker -8- paru pada laki-laki dan 50% kasus pada perempuan. Faktor
lain adalah :
1) kerentanan genetik (genetic susceptibility)
2) polusi udara
3) pajanan radon
4) pajanan industri (asbestos, silika, dan lain-lain).
Hingga saat ini belum ada metode skrining yang sesuai bagi kanker paru secara umum. Metode
skrining yang telah direkomendasikan untuk deteksi dini kanker paru terbatas pada kelompok
pasien risiko tinggi.
Kelompok pasien dengan risiko tinggi mencakup :
1) Pasien usia > 40 tahun dengan riwayat merokok ≥30 tahun dan berhenti merokok dalam
kurun waktu 15 tahun sebelum pemeriksaan
2) Pasien usia ≥50 tahun dengan riwayat merokok ≥20 tahun dan adanya minimal satu faktor
risiko lainnya.
Faktor risiko kanker paru lainnya adalah :
1) Pajanan radiasi
2) Paparan okupasi terhadap bahan kimia karsinogenik
3) Riwayat kanker pada pasien atau keluarga pasien
4) Riwayat penyakit paru seperti PPOK atau fibrosis paru.
 Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Kanker Paru (Kementrian Kesehatan RI) halaman
7-8
8. Bagaimana Manifestasi dari skenario?
 Sesak napas karena volume cairan pelura berlebih
 Hemoptisis karena paparan bahan rokok, dalam jangka lama akan terinhalasi ke
saluran napas mengaktivkan rekasi inflamasi bronkokonstriksi,
bronkovaskular dan hipersekresi mukus meruska silia metaplasia/ epitel
bronkus pembuluh darah berdilatasi dan ruptur darah akan bercampur
dengan mukus
 Berat badan turun nutrisi banyak digunakan untuk pembelahan sel kanker
 Nyeri dada karena reaksi inflamasi pada pleura parietal
 Anoreksia (Nafsu makan turun)

9. Apa factor resiko dari scenario?

1) Merokok
Merokok merupakan faktor risiko utama dari kanker paru. Seorang perokok lebih berisiko 10
hingga 20 kali terkena kanker paru atau meninggal akibat kanker paru tersebut dibanding
dengan orang yang tidak merokok. Merokok juga menyebabkan kanker laring, mulut,
tenggorokan, esofagus, kandung kemih, ginjal, pankreas, serviks, dan juga acute myeloid
leukemia. Merokok dari bekas rokok orang lain( secondhand smoke ) juga mengakibatkan
kanker paru (CDC, 2010)

2) Gas radon
Gas Radon juga menyebabkan kanker paru. Gas ini biasanya ditemukan di dalam rumah. Gas
ini tidak berbau, tidak berwarna yang keluar dari batu atau debu dan bisa terperangkap
dalam rumah atau bangunan. Gas radon merupakan penyebab kedua dari kanker paru
setelah merokok (CDC, 2010).

3) Riwayat keluarga dengan kanker paru

Risiko kanker paru akan meningkat apabila orang tua ataupun saudara pernah menderita
penyakit kanker paru. Bisa karena di dalam keluarga saling berbagi kebiasaan, misalnya
merokok. Bisa juga karena tinggal di dalam lingkungan yang sama di mana ada karsinogen,
yaitu gas radon. Selain itu, bisa juga karena penyakit ini diturunkan dalam gen mereka (CDC,
2010).

10. Apa saja komplikasi dari scenario?

 Komplikasi mekanik
o tumor menekan vcssindrom vcs
o kolaps jaringan paru distal
o nyeri tekan
o paralisis local
o otot kehilangan saraf raba
 komplikasi inflamasi
o pneumoni obstruktif
 infasif tumor
o efusi pleura hemoragik
o efusi pericardial hemoragik
o aritmia jantung
  neurologic
o terjadi paralisis saraf
 endikrin dan metabolic
o sindrom cushing
o hipertiroidisme
o hipoglikemi

11. Mengapa terlihat gambaran hemitorak suram pada foto thoraks?

Kesuraman: Opaq, batas tidak tegas dan homogen, sehingga pada lobus bawah terlihat
suram. Berbeda dengan opaq pada massa karena batasnya tegas.
Pada umumnya , efusi pleura yang parah cairan memenuhi cavum pleura  Radioopaque

Efusi pleura : karena pembentukan berlebih ( karena peningkatan permeabilitas pada

keadaan inflamasi atau neoplasma  meningkatkan cairan daalm tubuh( tek. Hidrostatik
meningkat biasa terjadi pada CHF dan osmotik menurun) atau drainase limfatik menurun.
Kanker menyumbat saluran limfatik cairan pelura normlanya sebagai tempat pembuangan
cairan  sehingga cairan sulit untuk dikeluarkan
Kanker paru  obstruksi saluran limfe absorbsi dan cleareance menurun menyebabkan
infeksi mudah terjadi.

Efusi pleura pada neoplasma: vs Efusi peluara karena non neoplasma

Penumpukan sel2 tumor akan meningkatn permeabilitas pleura terhdap air dan protein
Adanya massa tumor mengakibtakan tersumbatnya aliran pembuluh darah vena dan getah
beningrongga pleura gagal memindahkan cairan protein
Adanya tumor membuat infeksi mudah terjadi dan selajutnya timbul hipoproteinemia

Sifat kanker ada 10, salah satunya menyebabkan inflamasi permeabilitasnya vaskulernya
meningkat sehingga cairan eksudatnya keluar ke intertitial.

Emboli tumor  dari visceral parietal invasi langsung dari tumor yang berdketan
dengan pleuranya obstruksi kelenjar limfe.

12. Tipe dari carcinoma paru

Secara patologi, untuk menentukan terapi:

1) Kanker paru sel kecil (small cell lung cancer, SCLC)
Gambaran histologis khas : dominasi sel2 kecil hampir semua diisi mucus dg sebaran
kromatin yg sedikit sekali tanpa nucleoli. Disebut juga “oat cell carcinoma” karena
bentuknya mirip biji gandum. Sel ini cenderung berkumpul sekeliling pembuluh darah halus
menyerupai pseudoroset. Sel2 yg bermitosis banyak sekali ditemukan begitu juga gambaran
nekrosis. DNA yg terlepas myebabkan warna gelap sekitar pembuluh darah.

2) Kanker paru sel tidak kecil (non small cell lung cancer, NSCLC)
Termasuk didalamnya adalah epidermoid, adenokarsinoma, tipe-tipe sel besar/campuran
dari ketiganya. Karsinoma sel sqamos berciri khas proses kreatinisasi & pembentukan
“bridge” intraseluler. Secara sitologi adanya perubahan nyata dari dysplasia squamosa ke Ca
insitu. Diagnosis terlokalisasi, diatasi dengan reseksi bedah.
 Robbin’s Basic Pathology 9th ed hal. 509
13. Bagaimana pathogenesis dari scenario diatas?
Merokok/polusi udarapengaktifan Pengaktifn system agen Monosiklooksigenase P450 yg
aktif karena ada zat karsinogenik  inaktivasi gen supresor  mutasi TP53 ciri khas kanker
 aktivasi onkogen KRAS (benih kanker)MUTASI epitel jalan nafashiperplasia sel
basalmetaplasia sel squamaawalnya columner jadi squamosa displasia
squamosalkarsinoma in situ akumulasi sel2 mutasi karsinoma paru

8. Klasifikasi dari penyakit di scenario?

• Karsinoma sel kecilsel ganas kecil, bulat sampai lonjong, batas tidak tegas

• Karsinoma sel besarsitoplasma besar ukuran inti bermacam macam, cenderung di perifer

• Adenokarsinomatumor ganas, biasanya di perifer

• Karsinoma squamosamenunjukan keratin squamosal berasal dari epitel bronkus’

• Karsinoma alveolartipe lain, lebih banyak di alveolus

Sebutkan stadium dari penyakit ini

• IA: tumor<3cm, tidak ada metastasis kelenjar getah bening

• IB: tumor> 3cm atau infasif bronjus utama>2cm, tdk ada metastasis k;enjar getah bening,
tidak ada metastasis jauh

• IIA: <=2cm tanpa pembelahan, N1,MO

• IIB: T2dan T3, N1,M0

• IIIA: T1T2T3, N2, M0

• IIIB: T1T2T3T4, N3, M1, M2,M0

• IV: T1-T4, N0-N3, M1

Keterangan:

T1<3cm tanpa pembelahan

T2>3cm /infasi bronkus utama>3 cm

T3 menginfasi dinding dada/pleura <3 cm

T4 menginfasi struktur yang berdekatan, efusi maligna, nodul satelit

N0 tidak ada metastasis kel getah bening

N1 kel getah bening hilus ipsilateral

N2 kel getah being subcarina

N3 kel getah bening supraclavicula scalenius

M0 tidak ada metastasis jauh

M1 setiap metastasis jauh

14. Apa saja pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis?

PENDEKATAN DIAGNOSTIK
a. Radiograf dada posteroanterior dan lateral jelas sangat penting dalam evaluasi awal
pasien dengan dugaan efusi pleura (Gambar 15-3). Dengan efusi kecil, penonjolan
sudut yang biasanya tajam antara diafragma dan dinding dada (sudut costophrenic)
terlihat. Seringkali penyumbatan ini pertama kali terlihat pada pemeriksaan sudut
costofren posterior pada radiografi lateral karena ini adalah daerah yang paling
bergantung pada ruang pleura
b. Ultrasonografi adalah teknik lain yang sering digunakan untuk mengevaluasi
keberadaan dan lokasi cairan pleura. Bila cairan pleura hadir, ruang gema bebas
karakteristik dapat dideteksi antara dinding dada dan paru-paru. Ultrasonografi
sangat berguna untuk menemukan efusi kecil yang tidak terlihat pada pemeriksaan
fisik dan dalam membimbing dokter ke tempat yang sesuai untuk thoracentesis.
c. Pemeriksaan histologis jaringan ini paling berguna untuk mendemonstrasikan
granuloma tuberkulosis tetapi juga dapat mengungkapkan implan sel tumor dari
proses ganas dalam beberapa kasus. Jaringan pleura juga dapat diperoleh dengan
penglihatan langsung dengan bantuan thoracoscope melewati dinding dada dan
masuk ke ruang pleura; ini telah menjadi metode paling definitif untuk mengevaluasi
ruang pleura untuk implan ganas.
d. Tes fungsi paru pada umumnya bukan bagian dari evaluasi rutin pasien dengan efusi
pleura. Namun, efusi yang signifikan dapat mengganggu ekspansi paru-paru dengan
cukup menyebabkan pola restriktif (dengan penurunan volume paru-paru) pada
pengujian fungsi paru.
e. Pemeriksaan Penunjang
f. Analisis sputum untuk sitologi menyatakan tipe sel kanker
 g. CT scan tomografi komputer dan tomogram paru menunjukkan lokasi tumor dan
ukuran tumor
h. Bronkoskopi dapat dilakukan untuk memperoleh sample untuk biopsi dan
mengumpulkan hapusan bronkial tumor yang terjadi dicabang bronkus
i. Aspirasi dengan janim dan biopsi jaringan paru dapat dilakukan jika pemeriksaan
radiologi menunjukan lesi di paru-paru perifer
j. Radionuklide scan terhadap organ-organ lain menentukan luasnya netastase ( otak,
hepar tulang, limpa )
k. Mediastinoskopi menentukan apakah tumor telah metastase ke limfe mediastinum

15. Diagnosis dan diagnosis banding apa aja?

Dx : Karsinoma paru dengan efusi pleura
(NSCLC: letak di perifer yg mempengaruhi pleura)
DD:
- Efusi pleura
- ateletaksis
- pleuritis

16. Bagaimana tatalaksana penyakit di scenario?

1.Pembedahan, memiliki kemungkinan kesembuhan terbaik, namun hanya < 25% kasus yang bisa
dioperasi dan hanya 25% diantaranya ( 5% dari semua kasus ) yang telah hidup setelah 5 tahun.
Tingkat mortalitas perioperatif sebesar 3% pada lobektomi dan 6% pada pneumonektomi
2.Radioterapi radikal, digunakan pada kasus kanker paru bukan sel kecil yang tidak bisa dioperasi.
Tetapi radikal sesuai untuk penyakit yang bersifat lokal dan hanya menyembuhklan sedikit
diantaranya.
3.Radioterapi paliatif, untuk hemoptisis, batuk, sesak napas atau nyeri lokal
4.Kemoterapi, digunakan pada kanker paru sel kecil, karena pembedahan tidak pernah sesuai
dengan
histologi kanker jenis ini. Peran kemoterapi pada kanker bukan sel kecil belum jelas.
5.Terapi endobronkia, seperti kerioterapi, tetapi laser atau penggunaan stent dapat memulihkan
gejala
dengan cepat pada pasien dengan penyakit endobronkial yang signifikan
6.Perawatan faliatif, opiat terutama membantu mengurangi nyeri dan dispnea. Steroid membantu
mengurangi gejala non spesifik dan memperbaiki selera makan

At a Glance, Medicine, Patrisk Davey, hal. 203

Ada 3 tipe tindakan, tergantung tipe dan stadium kanker

a. Pembedahan
Terapi utama NSCLC (Stadium 1,2,3a)
Lobektomi (Lobusnya yg diambil); Paling banyak berhasil
Segmentektomi (segmennya); Kapasitas vital pasien tdk boleh rendah dari normal
(4.600cc)
Pneumonektomi (salah 1 parunya)
b. Radiotherapy (Radiasi)
Bisa dilakukan pada semua stadium
Dilakukan jika pasien tdk memungkinkan untuk operasi
c. Chemotheraphy
Bisa untuk semua jenis ca paru
Dosis ditentukan oleh scoring Karnofsky dan WHO
Ada orang yg sembuh dan ada juga yg relapse. Kalau relapse dlm 3 bulan, artinya
resisten thd chemotherapy. Di US biasa digunakan intravenous topotectant