DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BLABAK KEC KANDAT
Jl.Raya Kediri-Blitar no.304 Telp (0354) 764563
SURAT ISTIRAHAT
Nomor : 440/105 / 428.53.6.17/ 10/ 2019
Oleh karena menderita sakit, perlu mendapat istirahat selama : satu (1) hari.
Terhitung mulai tanggal 25 – 12 - 2019 s/d tanggal 25 - 12 – 2019
Catatan : Sakit dan memerlukan istirahat
Kediri, 25 – 12 - 2019
Tanda tangan yang diperiksa Dokternya yang memeriksa