SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 824 / /PKM Cisauk

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Lidia Arita
NIP : 197312232005012005
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Cisauk

MEMERINTAHKAN
Kepada :

No Nama NIP Jabatan

1. Evandora NRPTT 29.4.047.793 Bides Cisauk
2. Erina - Bidan Honorer

Untuk melakukan Perjalanan dinas

Hari/ Tanggal : Jum’at, 21 Oktober 2016
Tempat : Posyandu Melati
Demikian Surat Perintah ini dibuat, untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Tangerang, 20 Oktober 2016

Kepala UPT Puskesmas Cisauk

Dr. Lidia Arita

NIP. 197312232005012005
 PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

NOMOR ; 800 / 1193 / PKM – CSK/ 2018

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Lidia Arita

NIP : 197312232005012005

Jabatan Kepala FKTP Puskesmas Cisauk

Dengan Ini menyatakan dan bertanggung Jawab secara penuh atas hal hal sebagai berikut

1. Dokumen dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan peserta
JKN dengan lengkap dan benar.

2. Tidak ada pengajuan klaim susulan untuk pelayanan bulan September tahun 2018.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnnya

Cisauk, 11 Oktober 2018

Yang bertanda tangan

Dr Lidia Arita
Nip. 197312232005012005
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

…………………………………………………………………………………………….

NOMOR : 800 / 1194 /PKM-CSK/ 2018

Yang Bertanda Tangan Di Bawah :

Nama : dr Lidia Arita

Nip : 197312232005012005

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Cisauk

Dengan Ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal hal sebagai

Berikut :

1. Dokumen dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan peserta
JKN dengan lengkap dan benar, dan siap di audit sewaktu waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan tidak benar dan menimbulkan kerugian Negara, kami
bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

3. Seluruh klaim pelayanan bulan September tahun 2018 telah selesai ditagihkan dinyatakan bersih

4. Tidak ada pengajuan klaim susulan untuk bulan pelayanan bulan September tahun 2018.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnnya.

Cisauk, 11 Oktober 2018

Kepala UPT Puskesmas Cisauk

Dr Lidia Arita
Nip. 197312232005012005
 SURAT PERINTAH
Nomor : 824 /1106 – PKM CSK/ 2018

Yang Bertanda Tangan Di Bawah ini

Nama : dr Lidia Arita

NIP : 197312232005012005

Pangkat dan Golongan : Pembina / lV A

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Cisauk

Dengan ini memerintahkan kepada :

No Nama NIP/NRPTT Jabatan

1 Siti Zahrah Tuakia 197002221995032002 Pelaksana Perawat

Untuk melaksakan Pemberian Obat Pencegahan Massal POPM kecacingan di wilayah Kerja Puskesmas Cisauk(
Jadwal Terlampir )

Demikian Surat perintah ini di buat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh dan tanggung jawab dan
membuat hasil kegiatan

Tangerang : 1 Agustus 2018

Kepala UPT Puskesmas Cisauk

Dr Lidia Arita
Nip. 197312232005012005