No.

Rekam Medik : _________

A|U|J
PROFIL PENGOBATAN PASIEN

INSTALASI FARMASI

Spesialis :

Ruangan/ kamar :

DATA PASIEN

Nama Pasien
Jenis kelamin
Umur
Nomor rekam medik
Nomor telepon
Alamat
Tanggal masuk
Tanggal keluar
Nama dokter
Nama Apoteker
Riwayat pengobatan Rawat ulang / Rawat baru

KELUHAN UTAMA:

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU:

RIWAYAT KELUARGA:

RIWAYAT SOSIAL:

RIWAYAT ALERGI:

RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT:

 REAKSI OBAT YANG MERUGIKAN YANG PERNAH DIALAMI:

HASIL PEMERIKSAAN FISIK:

Nilai Tanggal
Pemeriksaan
normal

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM:

No urut :

Nama pasien :

Ruangan/kamar :

Tanggal
HASIL

Pemeriksaan
HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK:

HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI:

DIAGNOSIS:
No urut :

Nama pasien :

Ruangan/kamar :

Berat badan Alasan masuk RS Keluhan utama : Tindakan yang telah

………. kg dilakukan :
Tinggi badan
………. cm
Umur
…… ..thn/bln
Pekerjaan

Alergi Riwayat pengobatan : Obat yang sedang Reaksi obat yang

Obat : digunakan / pengobatan merugikan yang pernah
yang sedang dijalani : dialami :

Makanan:

*hal lain:

Suhu : Tekanan darah : Kecepatan pernafasan : Nadi :

Efek samping obat yang dirasakan :

PEMANTAUAN SOAP

Kondisi Klinis Masalah Terkait

Tanggal Rekomendasi (Plan) TTD Keterangan
(S/O) Obat (Assassment)
 TUGAS FARMASI RUMAH SAKIT

FORMULIR PROFIL PENGOBATAN PASIEN

DISUSUN OLEH:

NADA NURJANNAH

2019000050

B/15

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS PANCASILA

JAKARTA

2019