PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS WELAHAN II

Jl. Purwogondo - Karanganyar KM. 7 Welahan - Jepara Telp. 0811275917

E-mail : puskesmas.welahanii@yahoo.co.id

JEPARA 59464

SURAT PENGGALANGAN KOMITMEN BERSAMA

“UPAYA PENCEGAHAN ANAK DENGAN RESIKO KARIES TINGGI
DI WILAYAH UPTD PUSKESMAS WELAHAN II”

Pada hari ini, Senin tanggal 4 Oktober 2019, Kami bersama-sama tim UKS-UKGS
Puskesmas Welahan II menyatakan komitmen bersama sesuai dengan hasil musyawarah untuk
melaksanakan “Upaya Pencegahan Anak Dengan Resiko Karies Tinggi di Wilayah UPTD
Puskesmas Welahan II.
Menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya paksaan dari pihak siapapun
dan pihak manapun, Kami siap dan sanggup berkomitmen untuk menjalankan kegiatan yang
telah disepakati bersama untuk menjadi tim yang solid dan berkelanjutan, agar menurunkan
resiko karies anak di wilayah UPTD Puskesmas Welahan II.
Adapun pernyataan komitmen kegiatan bersama yang kami tanda tangani tersebut
wujud dari bentuk tanggung jawab itu meliputi :
1. Datang tepat pada waktunya sesuai jadwal.
2. Sikap serius, aktif berkomunikasi dengan baik.
3. Selalu ingin mencapai hasil yang lebih baik.
4. Sikap saling menghormati dan peduli terhadap lingkungan.
5. Bertanggung jawab terhadap setiap tahap kegiatan
Demikian surat pernyataan komitmen bersama ini kami tanda tangani, demi
meningkatnya derajat kesehatan gigi dan mulut di wilayah UPTD Puskesmas Welahan II.

Hormat kami pembuat komitmen bersama :

No Nama Tanda Tangan
1. drg. Wahyu Ade Pratama
2. dr. Figi Bayu Joko S
3. Nurul Handayani,AMKG
4. Faridah Hidayat,AMG
5. Agus Mulyono,AMK
 6. Siti Khalimah,Amd.Keb
7. Fakhrul Arif, AMK
8. Zuyyina Isnaina, AMKL

Mengetahui Jepara,4 Oktober 2019

Kepala UPTD Puskesmas Welahan II Pelaksana Program UKS

dr Zulfah Kusdiyarti,MM Nurul Handayani,AMKG

NIP19720825 200212 2 002 NIP 19800418 200604 2 027