FORM SKRINING IMUNISASI MEASLES RUBELLA ( MR )

Nama Anak :
Kelas/Sekolah :

Silahkan dicentang (√ ) pada kolom Ya/Tidak menurut kondisi anak saat ini

YA TIDAK KETERANGAN
Apakah anak sedang dalam pengobatan jangka panjang
(minum obat rutin sampai saat ini) ?
Apakah anak sedang menderita leukemia (kanker darah),
anemia berat dan kelainan darah lainnya?
Apakah anak menderita kelaianan fungsi ginjal berat?
Apakah anak memiliki masalah pada jantung
(dekompensatio cordis) ?
Apakah anak baru saja menerima produk darah ( transfusi
darah ) ?
Apakah anak alergi terhadap komponen vaksin seperti
neomycin ?

Orang Tua/Wali Anak

(………………………………………)
No. Telp/Hp :

FORM SKRINING IMUNISASI MEASLES RUBELLA ( MR )

Nama Anak :
Kelas / Sekolah :

Silahkan dicentang (√ ) pada kolom Ya/Tidak menurut kondisi anak saat ini

YA TIDAK KETERANGAN
Apakah anak sedang dalam pengobatan jangka panjang
(minum obat rutin sampai saat ini) ?
Apakah anak sedang menderita leukemia (kanker darah),
anemia berat dan kelainan darah lainnya?
Apakah anak menderita kelaianan fungsi ginjal berat?
Apakah anak memiliki masalah pada jantung
(dekompensatio cordis) ?
Apakah anak baru saja menerima produk darah ( transfusi
darah ) ?
Apakah anak alergi terhadap komponen vaksin seperti
neomycin ?

Orang Tua/Wali Anak

(………………………………………)
No. Telp/Hp :