PT SURVEYOR INDONESIA ( Persero )

BERITA ACARA PENGAMIBLAN SAMPEL

Pada hari Jumat Tanggal 14-12-2018 telah dilaksanakan pengambilan sampel di :

Nama Perusahaan : PT Perkebunan Sumatera Utara

( Kebun Simpang Gambir )

Alamat :

Dengan jumlah sampel seperti pada tabel di bawah ini:

No. Jenis Sampel Jumlah Keterangan

1 Air Limbah 1 Titik

2 Air Sumur 3 Titik

2 Sampel Bagian Hulu dan 2 Sampel
3 Air Sungai 2 Titik
Bagian Hilir
4 Cahaya -
1 Sampel Pemantauan PMKS dan 4
5 Debu 5 Titik
Sampel Pemantauan Kebun
6 Emisi Cerobong Boiler 1 Titik

7 Emisi Genset 2 Titik

8 Emisi Incinerator -

9 Emisi Sumber Bergerak -

10 Getaran -

11 Iklim Kerja -

12 Kebauan -
1 Sampel Pemantauan PMKS dan 4
13 Kebisingan 5 Titik
Sampel Pemantauan Kebun
1 Sampel Pemantauan PMKS dan 4
14 Udara Ambient 5 Titik
Sampel Pemantauan Kebun
15 Udara Ruang Kerja

Demikian berita acara pengambilan sampel ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Petugas Pengambil Contoh Tanda Tangan Wakil Perusahaan / Instansi

Muhammad Aminullah

Nama Lengkap & Tanda Tangan

UJI - 4153
 PT SURVEYOR INDONESIA ( Persero )

BERITA ACARA PENGAMIBLAN SAMPEL

Pada hari Jumat Tanggal 22 / Maret / 2019 telah dilaksanakan pengambilan sampel di :

Nama Perusahaan : PT Perkebunan Sumatera Utara

( Kebun Simpang Koje )

Alamat :

Dengan jumlah sampel seperti pada tabel di bawah ini:

No. Jenis Sampel Jumlah Keterangan

1 Air Limbah -

2 Air Bersih (Air Sumur) 2 Titik

3 Air Badan Air (Air Sungai) 7 Titik

4 Cahaya -

5 Debu 3 Titik

6 Emisi Cerobong Boiler -

7 Emisi Genset -

8 Emisi Incinerator -

9 Emisi Sumber Bergerak -

10 Getaran -

11 Iklim Kerja -

12 Kebauan -

13 Kebisingan 3 Titik

14 Udara Ambient 3 Titik

Indoor (Kebisingan, Suhu dan
15 -
Cahaya) / Ruang Kerja

Demikian berita acara pengambilan sampel ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Petugas Pengambil Contoh Tanda Tangan Wakil Perusahaan / Instansi

Erwin Saputra

Nama Lengkap & Tanda Tangan

UJI - 4153
 PT SURVEYOR INDONESIA ( Persero )

BERITA ACARA PENGAMIBLAN SAMPEL

Pada hari Rabu Tanggal 20 / Maret / 2019 telah dilaksanakan pengambilan sampel di :

Nama Perusahaan : PT Perkebunan Sumatera Utara

( Kebun Patiluban )
Alamat :

Dengan jumlah sampel seperti pada tabel di bawah ini:

No. Jenis Sampel Jumlah Keterangan

1 Air Limbah -

2 Air Bersih (Air Sumur) 4 Titik

3 Air Badan Air (Air Sungai) 3 Titik

4 Cahaya -

5 Debu 3 Titik

6 Emisi Cerobong Boiler -

7 Emisi Genset -

8 Emisi Incinerator -

9 Emisi Sumber Bergerak -

10 Getaran -

11 Iklim Kerja -

12 Kebauan -

13 Kebisingan 3 Titik

14 Udara Ambient 3 Titik

Indoor (Kebisingan, Suhu dan
15 -
Cahaya) / Ruang Kerja

Demikian berita acara pengambilan sampel ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Petugas Pengambil Contoh Tanda Tangan Wakil Perusahaan / Instansi

Erwin Saputra

Nama Lengkap & Tanda Tangan

UJI - 4153
 PT SURVEYOR INDONESIA ( Persero )

BERITA ACARA PENGAMBILAN SAMPEL

Pada hari Sabtu Tanggal 18 Januari 2019 telah dilaksanakan pengambilan sampel di :

Nama Perusahaan : PT Perkebunan Sumatera Utara

( Kebun Sei Kari )

Alamat :

Dengan jumlah sampel seperti pada tabel di bawah ini:

No. Jenis Sampel Jumlah Keterangan

1 Air Limbah -
2 Air Sumur 1 Titik
3 Air Sungai 1 Titik
4 Cahaya -
5 Debu 1 Titik
6 Emisi Cerobong Boiler -
7 Emisi Genset -
8 Emisi Incinerator -
9 Emisi Sumber Bergerak -
10 Getaran -
11 Iklim Kerja -
12 Kebauan -
13 Kebisingan 1 Titik
14 Udara Ambient 1 Titik
15 Udara Ruang Kerja -
16 Tanah -

Demikian berita acara pengambilan sampel ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Petugas Pengambil Contoh Tanda Tangan Wakil Perusahaan / Instansi

Erwin Saputra

Nama Lengkap & Tanda Tangan

UJI - 4153