No : UP.FPP.24.01.

03
Revisi : 2
No. SPS :

Rencana Lokasi :

PERENCANAAN PENGAMBILAN CONTOH

1. Tujuan Pengambilan Contoh Uji

1.1 Perijinan/ Pengumpulan data rona awal lingkungan

1.2 Pemantauan Lingkungan

1.3 Pengawasan/penegakan hukum lingkungan

1.4 Penelitian di bidang lingkungan

2. Ruang Lingkup Bidang Pengujian, Jumlah Contoh Uji, dan Parameter yang Diuji

2.1 Air Permukaan (terlampir) Jumlah : titik

sampel

2.2 Air Bersih (terlampir) Jumlah : titik

sampel

2.3 Air Limbah (terlampir) Jumlah : titik

sampel

2.4 Air Laut (terlampir) Jumlah : titik

sampel

2.5 Air Estuari (terlampir) Jumlah : titik

sampel

2.6 Air Minum (terlampir) Jumlah : titik

sampel

2.7 Air Minum Dalam Kemasan (terlampir) Jumlah : titik

sampel

2.8 Air Reverse Osmosis (terlampir) Jumlah : titik

sampel

2.9 Air Boiler (terlampir) Jumlah : titik

sampel

2.10 Udara Ambien (terlampir) Jumlah : titik

sampel

2.11 Udara Lingkungan Kerja (terlampir) Jumlah : titik

sampel

Halaman 1 dari 1
 No : UP.FPP.24.01.03
Revisi : 2
2.12 Udara Emisi Sumber Tidak Bergerak (terlampir) Jumlah : titik
sampel

2.13 Udara Emisi Sumber Bergerak (terlampir) Jumlah : titik

sampel

2.14 Kebisingan (terlampir) Jumlah : titik

sampel

2.15 Iklim Kerja (terlampir) Jumlah : titik

sampel

2.16 Getaran (terlampir) Jumlah : titik

sampel

2.17 Cahaya (terlampir) Jumlah : titik

sampel

2.18 Mikrobiologi Udara (terlampir) Jumlah : titik

sampel

2.19 Tanah (terlampir) Jumlah : titik

sampel

2.20 Lumpur (terlampir) Jumlah : titik

sampel

2.21 Sedimen (terlampir) Jumlah : titik

sampel

2.22 Biota (terlampir) Jumlah : titik

sampel

3. Administrasi Pengambilan Contoh Uji

3.1 Tanggal Pengambilan Contoh Uji / /

3.2 Nama Petugas Pengambil Contoh Uji : ………../ …………./ …………/ …………./ …………..

3.3 Surat Tugas/dan atau surat pengantar untuk memasuki pabrik atau daerah
tertentu

Ada Tidak

3.4 Biaya Pengambilan Contoh Uji Ada Tidak

3.5 Asuransi Kesehatan dan Keselamatan Petugas Pengambil Contoh Uji

Ada Tidak

Halaman 2 dari 2
 No : UP.FPP.24.01.03
Revisi : 2
3.6 Asuransi Alat Pengambil Contoh Uji Ada Tidak

3.7 Transportasi Perjalanan Sampling Mobil Pesawat Kereta Api

4. Peralatan Pengambilan Contoh Uji

4.1 Peralatan Udara Ambien

HVAS TSP Kompas

HVAS PM 10, PM 2,5 GPS

Sound Level Meter Anemometer

Air Sampler Impinger Barometer

Botol Impinger + Box Tripod

4.2 Peralatan Udara Lingkungan Kerja

LVAS Human Vibration Meter

Air Sampler Impinger Thermal Environmet Monitor

Botol Impinger + Box Light Meter (LUX)

Sound Level Meter Noise Dosimeter

Dust Personal UV Light Meter

Microbiological Air Sampler M/E Analyzer

Air Sampler Asbestos Thermohygrometer

CO2 Meter CO Meter

4.3 Peralatan Udara Emisi Sumber Bergerak

Autocheck Bensin

Solar

Bensin & Solar

4.4 Peralatan Udara Emisi Sumber Tidak Bergerak

APEX Instrument Set Total Reduced Sulfur (TRS(

JIS Instrument Set Stick Stainless + Box

Gas Sampler Emisi Probe Pemanas

Halaman 3 dari 3
 No : UP.FPP.24.01.03
Revisi : 2
Dust Sampler Emisi Botol Impinger Emisi + Box

Combustion Gas Analyzer Teropong Opasitas

Pompa Vakum Neraca Analitik

Wet Gas Meter Manostar / Pengukur Tekanan

Dry Test Gas Meter Barometer

Pendulum

4.5 Peralatan Kualitas Air

pH Meter Horizontal Water Sampler

DO Meter Vertical Water Sampler

Set Titrasi DO Water Sampler for Deep

Kolorimeter (nitrat,nitrit,klorin) Current Meter

Grab Sampler (Peterson Grab) Ember untuk Debit (5L-10L)

Plankton Net Water Sampler Stainless (2 Liter)

Botol Composite Jala Surber

Secci Disc Colori Meter

Salinitas Meter

4.6 Peralatan Kesehatan dan keselamatan kerja Ada

Tidak

4.7 Sertifikat Kalibrasi/ pemeriksaan unjuk kerja peralatan Ada

Tidak

4.8 Peralatan Pencucian Ada Tidak

5. Wadah Contoh Uji Air

5.1 Jumlah Wadah Contoh Uji yang Diperlukan : buah

5.2 Jumlah Wadah Blanko yang diperlukan : buah

5.3 Jenis Wadah : Polietilen Glass

5.4 Ukuran wadah : 1000mL 500mL 250mL 100mL

50mL

5.5 Pencucian wadah dengan : Detergen bebas fosfat

Halaman 4 dari 4
 No : UP.FPP.24.01.03
Revisi : 2
Lain-lain

6. Contoh Uji

6.1 Ukuran Contoh Uji (Udara dan Udara Emisi Sumber Tidak Bergerak):

Vol parameter
wada
h NO2 SO O NH3 H2 Cl2 Formaldehid HC Hg H
2 X S e l F
10 ml
25 ml
50 ml

Halaman 5 dari 5
 No : UP.FPP.24.01.03
Revisi : 2
6.2 Contoh Uji (Udara ambien, Udara Lingkungan Kerja dan Udara Emisi Tidak Bergerak)

Parameter Komoditi Jenis Jumlah

Partikel Tersuspensi Total
(Debu) EPM2000 Sheets, 8x10 inches
Udara Ambien
PM 10 100/pk
PM 2,5
Debu Total GF 10 Circles, 47mm
Debu (PM 10)
EMP2000 47mm
Debu (PM 2,5)
Udara Lingkungan Kerja
Debu Personal (Respirable) ME27 Membrane Clear, Mixed ester,
0.8 µm, 37mm 100/pk
Debu Personal (Inhalable) PVC GLA 5000, 25mm 100/pk
Silica Thimbles, Tapered, 25x90mm
Udara Emisi Sumber Tidak
Partikulat 10/pk
Bergerak
934-AH 82,6mm 100/pk
Benzene
Toluene
Charcoal 100/50
Xylene
Styrene
Metil Mercaptan GF/B 37 mm
Metil Sulfida Charcoal 100/50
Etil Mercaptan GF/B 37 mm
n-Hexane
Etil Benzene
Charcoal 100/50
Metil Cyclo Heksana Kebauan
Cyclo Heksana
Iso Propil Alkohol
Etanol Charcoal 100/50
Choroform
Etil Asetat Charcoal 100/50
Metil Etil Keton ORBO 90 160/80
Metanol ORBO 502 100/50
Acetaldehid ORBO 47
Metil Isobutil Keton Charcoal 100/50

Halaman 6 dari 6
No : UP.FPP.24.01.03
Revisi : 2

Halaman 7 dari 7
 No : UP.FPP.24.01.03
Revisi : 2

6.3 Ukuran Contoh Uji (Air)

Polyethylen Polyethylen Amber Amber Amber Glass Glass Polyethylene
e e Glass Glass
Jenis Botol

Volume 1.000 mL 500 mL 1.000 mL 1.000 mL 100 mL 100 mL 100 mL

Jumlah
Botol
Parameter : Parameter : Parameter Parameter Parameter : Parameter : Parameter :
Cakupan - Asiditas - Boron : : - Total - Dissolved - Plankton
Parameter - Alkalinitas - Logam - Minyak - Pestisida koliform Oksigen
dan - BOD (secara Lemak - Fecal (DO)
Pengaweta - Salinitas umum) coliform
n - Sulfat - Kromium - E. Coli
- Nitrat – VI
Nitrogen - Air Raksa
- Florida

Pengawetan Pengawetan Pengawetan : Pengawetan :

: : HNO₃ Pengaweta Pengaweta Alkali Azida & Formalin /
Pendinginan sampai pH : H₂SO₄ : Pengawetan: MnSO₄ Alkohol
<2 sampai pH Pendingina Pendinginan
<2 n
Parameter : Parameter : Parameter : Parameter :
Benthos - COD TOC Stanum
- Amonia -
Nitrogen
- Nitrat
- Nitrit
- Nitrogen
Organik
- Fenol

Pengawetan Pengawetan Pengawetan : Pengawetan :

: Formalin / : H₂SO₄ HCL sampai Pendinginan
Alkohol sampai pH pH <2
<2

Parameter : Parameter :
Sianida Sulfida

Pengawetan Pengawetan :
: 4 Tetes 2 N
NaOH seng
sampai pH asetat/100 mL
>12 contoh,
tambahkan
NaOH sampai
pH 9 Halaman 8 dari 8
 No : UP.FPP.24.01.03
Revisi : 2

7. Prosedur Pengambilan Contoh Uji

7.1 Waktu pengambilan contoh uji,pukul : …… sampai dengan pukul …

WIB/WITA/WIT

7.2 Lokasi Pengambilan Contoh Uji (diagram, sketsa, foto atau koordinat):
terlampir tidak terlampir

7.3 Titik pengambilan contoh uji (diagram, sketsa, foto atau koordinat) :

terlampir tidak terlampir

7.4 Acuan pengambilan contoh uji yang digunakan :

SNI APHA JIS US-EPA

NIOSH

8. Cara Pengambilan Contoh Uji

Sesaat Gabungan Waktu khusus (berdasarkan

Terpadu Berkelanjutan ketersediaan contoh uji)

Isokinetik Gabungan Tempat

9. Jaminan Mutu dan Pengendalian Mutu

9.1 Penggunaan Blanko untuk sampel Air

Blanko Perjalanan (sesuai dengan permintaan pelanggan)

9.2 Penggunaan Blanko untuk Sampel Udara

Blanko Lapangan

9.3 Semua Peralatan Utama Terkalibrasi

9.4 Dokumentasi
Formulir rekaman data pengambilan contoh uji termasuk rincian dari
kondisi lingkungan selama pengambilan contoh uji yang dapay
mempengaruhi interpretasi hasil pengujian.

10 Pengamanan Contoh Uji

10.1 Identifikasi/pengkodean contoh uji Label Sticker

Halaman 9 dari 9
 No : UP.FPP.24.01.03
Revisi : 2
10.2 Pengemasan contoh uji Ice box Lain lain

10.3 Penyegelan wadah contoh uji Ada Tidak

10.4 Tindakan Pencegahan selama Transportasi ke Laboratorium

Ada Tidak

10.5 Tindakan Perbaikan Selama Transportasi ke Laboratorium, jika ada

ketidaksesuaian

Ada Tidak

10.6 Penyimpanan Contoh Uji di Laboratorium Ada Tidak

11 Abnormalitas Pengambilan Contoh Uji

Catatan :

Jakarta,
…………………………………

Wakil Petugas Pengambil Contoh Uji

Halaman 10 dari 10