Form Penilaian Kinerja Peserta

Kesehatan, Keselamatan dan Pengelolaan Lingkungan Kerja Laboratorium

Nama : _____________________
Nomor Peserta : _____________________

Skor (Check List)

No Aspek yang dinilai
1 2 3
Peralatan Perlindungan Kesehatan dan Keselamatan Kerja Laboratorium
1 Menggunakan Kaca Mata Pelindung
2 Menggunakan Sarung Tangan
3 Merapihkan Jilbab atau Rambut Panjang
4 Menggunakan Pelindung Masker
Penanganan Kecelakaan Laboratorium
5 Menggunakan Alat Pemadam Kebakaran
6 Memasang Pipa Kaca pada Sumbat
7 Menangani Tumpahan Merkuri
Penanganan Bahan Berbau, Berbahaya dan Beracun
8 Menangani Asam Sulfat Pekat
Penanganan Limbah Laboratorium
9 Menangani Limbah Padat
10 Menangani Limbah Cair (Asam dan Basa)
Pertolongan Pertama pada Kecelakaan
11 Menangani Luka Bakar
12 Menangani Keracunan Pernafasan

Rubrik Penilaian
Penilaian
Aspek yang dinilai
1 2 3
Menggunakan Kaca Menggunakan Kaca Menggunakan Kaca Menggunakan
Mata Pelindung Mata Pelindung Mata Pelindung Kaca Mata
yang Tidak Sesuai yang Sesuai (Bukan Pelindung yang
(Lensa Kontak dan Lensa Kontak dan Sesuai (Bukan
Kaca Mata Biasa) Kaca Mata Biasa) Lensa Kontak
dan Tidak Tepat tetapi Tidak Tepat dan Kaca Mata
Biasa) dan Tepat
Menggunakan Menggunakan Menggunakan Menggunakan
Sarung Tangan Sarung Tangan Sarung Tangan yang Sarung Tangan
yang Tidak Sesuai Sesuai dengan yang Sesuai
dengan Jenis dan Jenis dan dengan Jenis
Peruntukan dan Peruntukan tetapi dan Peruntukan
Tidak Tepat Tidak Tepat dan Tepat
Merapihkan Jilbab Tidak Merapihkan Merapihkan Jilbab Merapihkan
atau Rambut Jilbab atau Rambut atau Rambut Jilbab atau
 Penilaian
Aspek yang dinilai
1 2 3
Panjang Panjang Panjang tetapi tidak Rambut Panjang
Sempurna dengan Baik dan
Sempurna
Menggunakan Menggunakan Menggunakan Menggunakan
Pelindung Masker Pelindung Masker Pelindung Masker Pelindung
yang Tidak Sesuai yang Sesuai dengan Masker yang
dengan Jenis dan Jenis dan Sesuai dengan
Peruntukan dan Peruntukan tetapi Jenis dan
Tidak Tepat Tidak Tepat Peruntukan dan
Tepat
Menggunakan Alat Menggunakan Alat Menggunakan Alat Menggunakan
Pemadam Pemadam Pemadam Alat Pemadam
Kebakaran Kebakaran yang Kebakaran yang Kebakaran yang
Tidak Sesuai Sesuai dengan Sesuai dengan
dengan Jenis dan Jenis dan Jenis dan
Peruntukan dan Peruntukan tetapi Peruntukan dan
Tidak Tepat Tidak Tepat Tepat
Memasang Pipa Memasang Pipa Memasang Pipa Memasang Pipa
Kaca pada Sumbat Kaca pada Sumbat Kaca pada Sumbat Kaca pada
secara Tidak Benar secara Benar Sumbat dengan
(Tidak ( Menggunakan Benar
menggunakan Pelindung Kain) ( Menggunakan
Pelindung Kain) tetapi Tidak Tepat Pelindung Kain)
(Letak Tangan Tidak Tepat (Letak
Sesuai) Tangan Sesuai)
Menangani Menangani Menangani Menangani
Tumpahan Merkuri Tumpahan Merkuri Tumpahan Merkuri Tumpahan
secara Tidak Benar secara Benar Merkuri secara
(Tidak (Menggunakan Benar
Menggunakan Pipet) tetapi Tidak (Menggunakan
Pipet) Rapih Pipet) dan Rapih
Menangani Asam Menangani Asam Menangani Asam Menangani Asam
Sulfat Pekat Sulfat Pekat secara Sulfat Pekat secara Sulfat Pekat
Tidak Benar (Tidak Benar pada Salah secara secara
Menggunakan Satu Aspek (Tidak Benar pada
Sarung Tangan dan Menggunakan Kedua Aspek
Tidak Tepat Sarung Tangan (Menggunakan
Memegang Botol) dan/atau Tidak Sarung Tangan
Tepat Memegang dan Tepat
Botol) Memegang
Botol)
Menangani Limbah Menangani Limbah Menangani Limbah Menangani
Padat Padat secara Tidak Padat secara Tidak Limbah Padat
Benar (Tidak Benar (Tidak secara Benar
 Penilaian
Aspek yang dinilai
1 2 3
Menetralkan dan Menetralkan (Menetralkan dan
Tidak Menempatkan dan/atau Tidak Menempatkan
pada Tempat Menempatkan pada pada Tempat
Penyimpanan Tempat Penyimpanan
Limbah) Penyimpanan Limbah)
Limbah)
Menangani Limbah Menangani Limbah Menangani Limbah Menangani
Cair (Asam dan Cair (Asam dan Cair (Asam dan Limbah Cair
Basa) Basa) secara Tidak Basa) dengan Benar (Asam dan Basa)
Benar (Tidak dari salah satu secara Benar
Menetralkan dan Aspek (Menetralkan (Menetralkan dan
Tidak dan/atau Mengencerkan)
Mengencerkan) Mengencerkan)
Menangani Luka Menangani Luka Menangani Luka Menangani Luka
Bakar Bakar secara Tidak Bakar secara Tidak Bakar secara
Benar (Tidak Benar pada salah Benar pada
Menetralkan dan Satu Aspek (Tidak Kedua Aspek
Tidak Menetralkan (Menetralkan dan
Membersihkan) dan/atau Tidak Membersihkan)
Membersihkan)
Menangani Menangani Kurang Benar dalam Menangani
Keracunan Keracunan Menangani Keracunan
Pernafasan Pernafasan dengan Keracunan Pernafasan
Tidak Benar Pernafasan dengan Benar

Nilai Peserta = (Jumlah Skor : Skor Maksimum) x 100

Form Penilaian Sikap Peserta
Kesehatan, Keselamatan dan Pengelolaan Lingkungan Kerja Laboratorium

Nama : _____________________
Nomor Peserta : _____________________

Skor (Check List)

No Aspek Penilaian Ket.
1 2 3 4
1 Kerjasama dalam Kelompok
2 Menghargai Waktu dalam Memulai,
Melaksanakan dan Mengakhiri Kegiatan
3 Menghargai Pendapat Orang Lain
4 Kelogisan dan Kesantunan Menyampaikan
Pendapat

Rubrik Penilaian Sikap

No Aspek Skor Keterangan
1 Kerjasama 1 Peserta keluar ruangan tidak ikut serta pada saat
Kelompok diskusi dan simulasi kelompok.
2 Peserta ikut terlibat dalam diskusi dan simulasi
kelompok tetapi tidak serius (ada tendensi tidak
serius)
3 Siswa ikut terlibat dalam diskusi dan simulasi
kelompok dengan tidak semangat
4 Siswa ikut terlibat dalam diskusi dan simulasi
kelompok dengan penuh semangat
2 Menghargai 1 Peserta selalu tidak tepat waktu dalam memulai,
Waktu dalam melaksanakan dan Mengakhiri Kegiatan
Memulai, 2 Peserta tidak tepat waktu dalam memulai dan
Melaksanakan melaksanakan, tetapi tepat waktu dalam mengakhiri
dan Kegiatan
Mengakhiri 3 Peserta tidak tepat waktu dalam memulai, tetapi tepat
Kegiatan waktu dalam melaksanakan dan mengakhiri kegiatan
4 Peserta selalu tepat waktu dalam memulai,
melaksanakan dan mengakhiri kegiatan
3 Menghargai 1 Tidak mau menerima saran dan masukan atau
Pendapat pendapat dari teman satu kelompok maupun
Orang Lain kelompok lain.
2 Menerima saran dan masukan atau pendapat dari
teman satu kelompok maupun kelompok lain tetapi
dengan alasan penerimaan yang tidak logis.
3 Menerima saran dan masukan atau pendapat dari
teman satu kelompok maupun kelompok lain dengan
alasan penerimaan yang logis.
No Aspek Skor Keterangan
4 Menerima saran dan masukan atau pendapat dari
teman satu kelompok maupun kelompok lain dengan
alasan penerimaan yang logis dan santun.
4 Kelogisan dan 1 Menyampaikan pendapat dengan tidak logis.
Kesantunan 2 Menyampaikan pendapat dengan kurang logis.
Menyampaikan 3 Menyampaikan pendapat dengan logis.
Pendapat 4 Menyampaikan pendapat dengan logis dan santun.

Nilai Peserta = (Jumlah Skor : Skor Maksimum) x 100