BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA REFLEKSI KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN 4 Desember 2019

UNIVERSITAS TADULAKO PALU

LAPORAN KASUS
Gangguan Mental Dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Multipel
dan Penggunaan Zat Psikoaktif Lainnya

DISUSUN OLEH:

Muhamad Arief
N 111 17 135

PEMBIMBING:
dr. Merry Tjandra, M.Kes., Sp.KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSUD UNDATA PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2019
 LAPORAN KASUS
GANGGUAN ANXIETAS- FOBIA SOSIAL

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. H
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 26 tahun
Alamat : Morowali
Status pernikahan : Belum menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Tanggal pemeriksaan : 11 November 2019
Tempat Pemeriksaan : RSD Madani

LAPORAN PSIKIATRIK
Autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 11 November 2019

I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama
Gelisa

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Seorang pasien Tn. H berumur 26 tahun MRS Madani diantar
oleh keluarganya dengan keluhan merasakan gelisa sejak 1 minggu
SMRS Pasien juga mengeluh mendengar bisikan untuk menyuruhnya
berkata kasar, melihat bayangan yang hanya bisa dilihat oleh dirinya
sendiri, pasien juga sering mengamuk tanpa alasan yang jelas, keluhan
ini memberat ketika pasien putus obat sejak 2018, pasien pernah
dirabilitasi di BNN morowali pada tahun 2017 dengan kasus
penyalahgunaan narkotika (sabu-sabu dan obat THD) yang telah
 dikonsumsi sejak 2016. Pada saat rehabilitasi pasien mengonsumsi
obat yang diberiakn dari BNN tetapi pada saat kondisinya mulai
membaik pasien sudah tidak lagi mengonsumsi obanya kembali,
sehingga keluhan mulai muncul kembali dan dibawa ke RSU Madani.
Pasien mengatakan pada saan mengonsumsi sabu biasanya dia
menggunakan 2 kali sehari dengan jumlah yang banyak dan obat THD
biasanya dia mengonsumsi sekali minum 2-3 pil. Pasien juga
mengeluhakan sulit tidur.
.
a) Hendaya/Disfungsi
Hendaya Sosial (+)
Hendaya Pekerjaan (+)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)
b) Faktor Stressor Psikososial
masalah obat-obatan terlarang yang dipengaruhi oleh
pergaulan teman-teman sekolahnya-p;/
c) Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat
penyakit/gangguan sebelumnya.
Pasien sebelumnya pernah direhabilitasi di BNN Morowali
dengan penyahgunaan narkotika (sabu dan obat THD)

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

 Gangguan emosional atau mental (-)
 Gangguan psikosomatik (-)
 Infeksi Berat (-)
 Penggunaan obat/NAPZA (+)
 Sabu-sabu dan obat THD sejak akhir 2016 dan
pemakaian terkahir pada tahun 2017
 Gangguan neurologi:
 Trauma/Cedera Kepala (-)
 Kejang atau Tumor (-)
D. Riwayat Kehidupan Pribadi (Past Personal History)
a. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Tidak ada masalah saat pasien dalam kandungan dan
pasien melahirkan secara normal.
b. Riwayat Masa Kanak-Kanak Awal (1-3 tahun)
Tidak mengingat dengan jelas .
c. Riwayat Masa Kanak-Kanak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien bergaul seperti anak-anak biasanya
d. Riwayat Masa Kanak-Kanak Akhir/Pubertas/Remaja (12-18
tahun)
Pasien bersekolah sampai lulus SMA dan melanjutkan
dijenjang perkuliahan
e. Riwayat Masa Dewasa (>18 tahun)
Pasien bergaul dan banyak teman seperti orang dewasa
lainnya

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien pasien merupakan anak ke-2 dari 6 bersaudara, pasien
tinggal bersama kedua orang tuanya, kaka, dan adiknya. Hubungan
kasih sayang dan komunikasi antara pasien dengan orang rumah
sangat baik.

F. Situasi Sekarang
, Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya, kaka, dan adiknya
G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupan.
Pasien menyadari dirinya sakit secara penuh, dan memerlukan
pengobatan dari dokter.
II. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan:Pasien mengenakan baju merah dan celana abu-abu
panjang, tampak wajah pasien sesuai dengan umur.
2. Kesadaran: Compos mentis.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : tidak tenang.
4. Pembicaraan : Spontan, intonasi rendah.
5. Sikap terhadap pemeriksa : keooperatif

B. Keadaan Afektif, Perasaan:

1. Afek : terbatas
2. Mood : labil
3. Empati : tidak diraba-rasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan :
Pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikannya.
2. Daya konsentrasi : cukup
3. Orientasi :
 Waktu : Baik
 Tempat : Baik
 Orang : Baik

4. Daya ingat
 Jangka Pendek : Baik
 Segera (immediate memory) : Baik
 Jangka Panjang : Baik
5. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
 D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Halusinasi auditorik (mendengarkan
bisakan menyuruhnya untuk berkata kasa), dan halusinasi visual
(melihat bayangan yang dapat dia sendiri yang melihatnya)
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berpikir
- Arus Pikiran
a. Produktivitas : crisis ide
b. Kontinuitas : relevan
c. Hendaya berbahasa : tidak ada
- Isi Pikiran
a. Preokupasi : tidak ada
b. Gangguan isi pikir : tidak ada
F. Pengendalian Impuls
Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya.

G. Tilikan (Insight)
Derajat I: Pasien menyangkal total terhadap penyakitnya

H. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya.

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik :
 Tekanan Darah : 130/80 mmhg
 Denyut Nadi : 84x/m
 Suhu : 36.6oc
 Pernapasan : 20x/m
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Tn. H memiliki riwayat penggunaakn narkotika (sabu dan obat THD)
yang dia gunakan sejak tahun 2016, dan pasein mengeluhakan adanya
bisakan yang menyuruhnya untuk berkata kasar dan pasien melihat
bayangan yang hanya dia yang dapat melihatnya dan pasien juga
mengeluhkan sulit tidur. Pasien mempunyai riwayat rehabilitasu di BNN
Morowali pada tahun 2017 dan mempunyai riwayat putus obat sejak 2018
Tn. A memiliki kesadaran composmentis, pada saat wawancara terlihat
afek terbatas dan mood labil.. tilikan pada derajat 1 yaitu Pasien
menyangkal total terhadap penyakitnya
V. EVALUASI MULTIAKSIAL
 Aksis I
 Berdasarkan autoanamnesa didapatkan adanya gejala klinis yang
bermakna berupa perasaan gelisah dan biasa mengamuk .
Keadaan ini akan menimbulkan distress dan disabilitas
dalam pekerjaan dan penggunaan waktu senggang, yaitu pasien
menderita sulit tidur dan kehilangan semangat untuk bekerja
sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan
Jiwa.
 Pada pasien ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita
ataupun gejala psikotik positif, seperti halusinasi pada pasien
sehingga didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Psikotik.
 Berdasarkan deskripsi kasus diatas, dapat disimpulkan bahwa
pasien mengalami gangguan jiwa psikotik karena memenuhi
kriteria diagnosa untuk gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan zat multiple dan penggunaan zat psikoaktif lainnya
karena pasien menggunakan obat – obatan terlarang seperti tablet
dengan tulisan Y (THD) dan sabu, serta merokok. Berdasarkan
PPDGJ III, pasien dapat digolongkan dalam Gangguan Mental
 dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Multipel dan
Penggunaan Zat Psikoaktif lainnya dengan gangguan psikotik
Predominan halusinas (F19.F1x.52).
 Aksis II
Tidak ada gangguan kepribadian
 Aksis III
Tidak ada gangguan medis lain
 Aksis IV
Tidak ada masalah dengan keluarga dan lingkungan sekitar
 Aksis V
Berdasarkan Global Assessment of Functioning (GAF) Scale pada 60-
51 yaitu gejala sedang, disabilitas sedang
VI. DAFTAR MASALAH
 Organobiologik : tidak ditemukan adanya gangguan, tetapi diduga
terdapat ketidak seimbangan neurotransmitter sehingga pasien
memerlukan farmakoterapi.
 Psikologik : tidak ditemukan hendaya dalam menilai realita sehingga
pasien membutuhkan psikoterapi yaitu terapi individual dan terapi
keluarga.
 Sosiologik : ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, hendaya
dalam bidang pekerjaan dan hendaya penggunaan waktu senggang
sehingga pasien butuh sosioterapi.

VII. RENCANA TERAPI

1. Haloperidol 5mg, 2x1/2 tab
2. Risperidone tab.1 mg 2x1 untuk mengatasi gejala halusinasinya dan
diindikasikan pada pasien muda.
VIII. PROGNOSIS
Prognosis pasien secara menyeluruh adalah bonam. Namun prognosis
tersebut dipengaruhi oleh faktor :
1. Faktor pendukung
 a) Tidak adanya kelainan organik
b) Stressor psikologik jelas
c) Adanya dukungan keluarga
d) Pasien sadar kalau dirinya sakit dan butuh pengobatan
2. Faktor penghambat :
a) Pasien tidak teratur minum obat
Sehingga kesimpulan prognosis pada pasien berdasarkan uraian diatas
sebagai berikut :
 Quo Ad Vitam : Bonam
 Quo Ad Functionam : Bonam
 Quo Ad Sanationam : Bonam

VIII. PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA

a. Definisi
NAPZA yaitu singkatan dari narkotik, psikotropik dan zat adiktif
lain. Sebutan yang mirip di masyarakat adalah narkoba yang
merupakan akronim dari narkotik,psikotropika dan bahan-bahan (atau
obat-obatan,zat adiktif lain) berbahaya. Napza didefinisikan sebagai
setiap bahan kimia /zat yang bila masuk kedalam tubuh akan
memengaruhi fungsi tubuh secara fisik dan psikologis. 1
b. Diagnosis
Pedoman Diagnosis menurut ppdgj III intoksikasi akut: 3
 Intoksikasi akut sering dikaitkan dengan : tingkat dosis zat yang
digunakan,individu dengan kondisi organik tertentu yang
mendasarinya yang dalam dosis kecil dapat menyebabkan efek
intoksikasi berat yang tidak proporsional
 Disinhibisi yang ada hubungannya dengan konteks sosial perlu
dipertimbangkan
 Intoksikasi akut merupakan suatu kondisi peralihan yang timbul
akibat penggunaan alkohol atau zat psikoaktif lain sehingga terjadi
 gangguan kesadaran, fungsi kognitif, persepsi,afek atau perilaku
atau fungsi dan respons psikofisologis lainnya.
c. Diagnosis Banding 2
Diagnosis banding dari kasus ini gangguan mental yang sudah ada
terselubung oleh penggunaan zat dan yang muncul kembali setelah
pengaruh zat tersebut hilang (misalnya anxietas fobik, gangguan
depresif, atau skozofrenia).Mengalami psikotik akut dan sementara
(F23) atau cedera organic dan retradasi mental ringan atau sedang
(F70-F71) yang terdapat bersamaan dengan penyalahgunaan zat
psikoaktif lainnya.
Suatu pola penggunaan zat yang maladaptif mengarah pada gangguan atau
penderitaan yang bermakna klinis, bermanifestasi sebagai 3 (tiga) atau lebih hal-
hal berikut yang terjadi pada tiap saat dalam periode 12 bulan:

1. Toleransi yang didefinisikan sebagai berikut :

a. Peningkatan nyata jumlah kebutuhan zat untuk mendapatkan efek yang
didamba atau mencapai intoksikasi.
b. Penurunan efek yang nyata dengan penggunaan kontinyu jumlah yang
sama dari zat.
2. Withdrawal, bermanifestasi sebagai salah satu dari:
a. Sindroma withdrawal khas untuk zat penyebab (criteria A dan B dari
gejala withdrawal zat).
b. Zat yang sama atau sejenis digunakan untuk menghilangkan atau
menghindari gejala-gejala withdrawal.
3. Zat yang dimaksud sering digunakan dalam jumlah yang besar atau
melewati batas pemakaiannya.
4. Adanya hasrat menetap atau ketidakberhasilan mengurangi atau
mengendalikan pemakaian zat
5. Adanya aktivitas yang menyita waktu untuk mendapatkan zat (misalnya
mendatangi berbagai dokter atau sampai melakukan perjalan jauh), untuk
menggunakan zat (merokok tiada sela) atau untuk pulih dari efek-efeknya.
 6. Kegiatan-kegiatan sosial yang tidak penting, pekerjaan atau rekreasi
dilalaikan atau dikurangi karena penggunaan zat.
Penggunaan zat tetap berlanjut meskipun mengetahui
bahwa problem-problem fisik dan fisiologis menetap atau
berulang disebabkan oleh

X. FOLLOW UP
Mengevaluasi keadaan umum, pola tidur, pola makan dan
perkembangan penyakit pasien serta menilai efektivitas pengobatan yang
diberikan dan melihat kemungkinan adanya efek samping obat yang
diberikan.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Elvira S.D dan Hadisukanto G. Buku Ajar Psikiatri. Ed.2. Jakarta : FKUI
;2013.
2. Sadock B.J dan Sadock V.A. Buku Ajar Psikiatri Klinis. Ed. 2. Jakarta :
EGC ;2010.
3. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa.: FK Unika Atma Jaya
;2013.