KELENGKAPAN INFORMASI KLINIS PASIEN KASUS

KECELAKAAN LALU LINTAS PADA DOKUMEN REKAM MEDIS

(DRM) DI UGD RS. TPT TK. III DR. R. SOEHARSONO
BANJARMASIN

Proposal Penelitian
Diajukan Untuk Menyusun Karya Tulis Ilmiah Sebagai Persyaratan Guna
Mencapai Gelar Ahli Madya Kesehatan (A.Md.Kes)

KARMILA MAULIDA
17D30350

PROGRAM STUDI D3 PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HUSADA BORNEO BANJARBARU
2019
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Menurut Undang-undang RI No. 44 Tahun 2009 Rumah sakit adalah
institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan karakteristik tersendiri
yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan, kemajuan
teknologi, dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat yang harus tetap mampu
meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat
agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi-tingginya, merupakan institusi
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan
secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan
gawat darurat. Gawat Darurat adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkan
tindakan medis segera guna penyelamatan nyawa dan dan pencegahan
kecatatan lebih lanjut.

Rekam medis dipelihara untuk setiap pasien yang menerima pelayanan

fasilitas pelayanan kesehatan. Rekam medis berisikan data yang
mengidentifikasi pasien, alasan pasien memperoleh pelayanan, diagnosa dan
berbagai macam pelayanan yang disediakan untuk pasien selama berada di
fasilitas pelayanan kesehatan. Rekam medis pasien memuat seluruh informasi
klinis dan nonklinis yang bersinggungan dengan pelayanan yang diterima pasien
selama di rumah sakit. Fungsi paling penting dari rekam medis adalah
pengumpulan informasi pada kondisi medis pasien dan perkembangan pada
seluruh pengobatan. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
pada pasien harus mendokumentasikan pelayanannya pada rekam medis.
Praktik yang baik dalam pendokumentasian rekam medis melibatkan aktifitas
yang menjamin informasi dan data yang berkualitas tinggi. Dokumentasi klinis
adalah pencatatan manual atau elektronik yang dibuat oleh dokter atau tenaga
kesehatan yang berkaitan dengan kondisi medis atau pengobatan pasien.
Dokumentasi klinis adalah cara utama yang digunakan tenaga kesehatan untuk
mengomunikasikan opini mereka mengenai kondisi pasien dan keputusan
tentang bagaimana memberikan pengobatan pada pasien. Dalam dokumentasi
klinis yang berkualitas tinggi, diperlukan tujuh kriteria yaitu keterbacaan,
keandalan, ketepatan, kelengkapan, kekonsistenan, kejelasan, dan ketepatan
waktu (AHIMA, 2013).

Data/informasi klinis dapat diartikan sebagai data yang diperoleh dari

hasil pemeriksaan, pengobatan, perawatan, dan tindakan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan dan penunjang medis terhadap pasien. Data klinis didapatkan
dan segera dicatat sejak dari melihat pasien, mewawancara pasien/wakil
pendampingnya, pemeriksaan fisik dan berbagai pemeriksaan penunjang
(laboratorium, radiologi, gizi, konsultasi spesialis bagian lain, dan sebagainya)
(Hatta, 2016).

Resume medis merupakan pelayanan ringkasan keluar dari semua atau

seluruh masa perawatan atau pelayanan yang telah diberikan oleh doker atau
petugas pelayanan kesehatan lainnya yang terkait. Pada formulir ini semua hasil
pelayanan yang diberikan kepada pasien harus dicatat secara lengkap jelas dan
di tanda tangani oleh dokter yang bersangkutan. Ada beberapa item yang harus
dilengkapi atau diisi dengan lengkap pada formulir resume medis pasien rawat
inap.

Menurut Permenkes RI No.269/Menkes/Per/III/2008 Pasal 4 ayat (2)

yaitu:

a. Identitas pasien,
b. diagnosa masuk dan indikasi pasien dirawat,
c. ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosa akhir, pengobatan
dan tindak lanjut,
d. nama dan tanda tangan dokter/petugas pelayanan yang memberikan
pelayanan.

Dalam rekam medis yang lengkap akan sangat berguna untuk berbagai
keperluan guna meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit.

Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan oleh Puspita (2014) di RS

Bhayangkara TK.III Hoegeng Imam Santoso Banjarmasin, menemukan adanya
rekam medis rawat inap pasien bedah yang data klinisnya sulit terbaca terutama
pada formulir laporan operasi dengan persentase sebesar 80% dan pada formulir
perjalanan penyakit instruksi dokter dengan persentase 60% . Selain itu juga
menemukan adanya ketidaklengkapan pengisian data klinis khususnya pada
formulir resume medis dengan persentase 70%.
 Berdasarkan penelitian yang di lakukan oleh Salaila (2014) di RSUD Ratu
Zalecha Martapura, menemukan adanya rekam medis rawat inap pasien kasus
kecelakaan lalu lintas menunjukkan bahwa pengisian informasi klinis pada
resume medis belum 100% lengkap diisi. Bagian yang tidak lengkap pada
resume medis tersebut terdapat di bagian riwayat medis (anamnesa) hanya 40%
yang lengkap, pada pemeriksaan (penunjang, lab, fisik, dll) hanya 60% yang
lengkap, pengisian diagnosa utamanya 60% yang lengkap, tindakannya 50%
lengkap serta hasil pemeriksaan penunjangnya hanya 55% yang lengkap.

Berdasarkan hasil studi pendahuluan yang saya lakukan di RS. TPT Tk.III
Dr. R. Soeharsono Banjarmasin, dari 10 sampel rekam medis pasien UGD kasus
kecelakaan lalu lintas menunjukkan bahwa pengisian informasi klinis pada
resume medis terdapat 70% lengkap dan 30% tidak lengkap, terdiri dari bagian
riwayat medis (anamnesa), pemeriksaan(fisik, lab, dll), pengisian diagnosa
utama, diagnosa sekunder, tindakan, serta hasil penunjangnya.

Menurut SK Menkes No.129/Menkes/SK/II/2008 berisikan tentang

Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit dalam Kelengkapan Informasi pasien
Rekam Medis Pasien dengan standar 100% dalam waktu 24 jam setelah
pelayanan. Oleh karena itu, penulis tertarik untuk mengangkat judul
“Kelengkapan Informasi Klinis Pasien Kasus Kecelakaan Lalu Lintas pada
Dokumen Rekam Medis (DRM) di UGD Rs. TPT Tk.III Dr. R. Soeharsono
Banjarmasin”.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas, maka rumusan masalah dalam penelitian

ini yaitu “Bagaimana kelengkapan informasi klinis pasien kasus kecelakaan lalu
lintas pada Dokumen Rekam Medis (DRM) di UGD RS. TPT Tk. III Dr. R.
Soeharsono Banjarmasin?”

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum
Mengetahui kelengkapan informasi klinis pasien kasus kecelakaan
lalu lintas pada Dokumen Rekam Medis (DRM) di UGD RS. TPT Tk.III Dr.
R. Soeharsono Banjarmasin.

1.3.2 Tujuan Khusus

a. Mengidentifikasi riwayat medis (anamnesis) pasien kasus kecelakaan
lalu lintas pada Dokumen Rekam Medis (DRM) di UGD Rs. TPT Tk.III
Dr. R. Soeharsono Banjarmasin.
 b. Mengidentifikasi pemeriksaan fisik dan penunjang pasien kasus
kecelakaan lalu lintas pada Dokumen Rekam Medis (DRM) di UGD
Rs. TPT Tk.III Dr. R. Soeharsono Banjarmasin.
c. Mengidentifikasi diagnosa utama dan sekunder pasien kasus
kecelakaan lalu lintas pada Dokumen Rekam Medis (DRM) di UGD
Rs. TPT Tk.III Dr. R. Soeharsono Banjarmasin.
d. Mengidentifikasi tindakan pasien kasus kecelakaan lalu lintas pada
Dokumen Rekam Medis (DRM) di UGD RS. TPT Tk.III Dr. R.
Soeharsono Banjarmasin.

Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat Praktis

a. Bagi Rumah Sakit
Hasil penelitian ini dapat digunakan untuk memberi masukan dan
bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan guna
meningkatkan pelayanan kesehatan dalam pengisian informasi klinis
pasien kasus kecelakaan lalu lintas pada Dokumen Rekam Medis
(DRM) di UGD Rs. TPT Tk.III Dr. R. Soeharsono Banjarmasin.
b. Bagi Peneliti
Untuk menambah wawasan dan pengetahuan bagi peneliti tentang
kelengkapan informasi klinis pasien kasus kecelakaan lalu lintas pada
Dokumen Rekam Medis (DRM) di UGD Rs. TPT Tk.III Dr. R.
Soeharsono Banjarmasin.

1.4.2 Manfaat Teoritis

a. Bagi Institusi Pendidikan
Hasil penelitian ini dapat dijadikan bahan bacaan untuk meningkatkan
pengetahuan mahasiswa dan dapat menambah referensi
perpustakaan STIKES Husada Borneo dan sebagai acuan bagi
penelitian sejenis selanjutnya.
b. Bagi Peneliti Lain
Dapat dijadikan sebagai referensi dan acuan bagi penelitian lain yang
akan melakukan penelitian sejenis.

1.5 Keaslian Penelitian

Penelitian dengan judul ”Kelengkapan Informasi Klinis Pasien Kasus
Kecelakaan Lalu Lintas pada DRM di UGD RS. TPT TK.III Dr. R.
Soeharsono Banjarmasin” sudah pernah dilakukan sebelumnya, sejenis
namun berbeda tempat, lokasi, dan waktu.
No Judul Penelitian Persamaan Perbedaan
(Nama, Tahun)
1 Tinjauan Kualitas  Menggunakan Penelitian
Data Klinis Pasien jenis penelitian sebelumnya
Bedah pada Rekam deskriptif membahas
Medis Rawat Inap di  Meneliti mengenai
RS Bhayangkara mengenai kualitas data
TK.III Hoegeng informasi klinis pasien
Imam Santoso bedah,
klinis/data klinis
Banjarmasin sedangkan
(Puspita, 2014) peneliti
membahas
tentang
kelengkapan
informasi klinis
pada pasien
kasus
kecelakaan lalu
lintas
2 Tinjauan Analisis  Meneliti Penelitian
Kuantitatif mengenai sebelumnya
Ringkasan Keluar ringkasan membahas
Rekam Medis mengenai
Pasien Rawat Inap analisis
pada Kasus kuantitatif
Kecelakaan di ringkasan keluar
Ruang Kumala sedangkan
RSUD peneliti
Dr.H.Moch.Anshari membahas
Saleh Banjarmasin tentang
(Pradita, 2014) kelengkapan
informasi klinis
pada resume
medis
3 Kelengkapan  Meneliti Penelitian
Informasi Klinis mengenai sebelumnya
Pasien Rawat Inap informasi klinis membahas
Kasus Kecelakaan kasus kecelakaan mengenai
Lalu Lintas pada lalu lintas informasi klinis
Resume Medis di pasien rawat inap
RSUD Ratu Zalecha kasus
Martapura (Salaila, kecelakaan lalu
2018) lintas sedangkan
peneliti
membahas
tentang informasi
klinis pasien
UGD
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Tinjauan Teori
2.1.1 Kecelakaan Lalu Lintas
a. Pengertian

Kecelakaan lalu lintas merupakan masalah kegiatan utama yang

sering terabaikan oleh lembaga pemerintahan. Menurut Undang-Undang
No.22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Pengguna Jalan, kecelakaan lalu
lintas adalah suatu peristiwa di jalan yang tidak terduga dan tidak disengaja
melibatkan kendaraan dengan atau tanpa pengguna jalan lain yang
mengakibatkan korban manusia dan/atau kerugian harta benda.

b. Kasus Kecelakaan Lalu Lintas

WHO menyatakan kecelakaan terbanyak terjadi pada pengendara

sepeda motor 23% kemudian pejalan kaki 22% dan pesepeda 5%. Selain
menyebabkan kematian, kecelakaan juga dapat menyebabkan kecacatan
permanen, amputasi, cedera kepala atau cedera tulang belakang (WHO,
2013).

Di Amerika Serikat, kejadian cedera kepala setiap tahunnya

diperkirakan mencapai 500.000 kasus dan dari jumlah tersebut 10%
meninggal sebelum tiba di rumah sakit , 80% dikelompokkansebagai cedera
kepala ringan (CKR),10% termasuk cedera kepala sedang (CKS), dan 10%
sisanya adalah cedera kepala berat (CKB). Insiden cedera kepala terutama
terjadi pada kelompok usia produktif antara 15-44 tahun. Kecelakaan lalu
lintas merupakan penyebab 48%-53% dari insiden cedera kepala, 20%-28%
 lainnya karena jatuh dan 3%-9% lainnya disebabkan tindak kekerasan
(Irwana, 2009).

2.1.2 Rekam Medis

a. Definisi Rekam Medis
Menurut Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 Rekam Medis
adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.

Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam

tentang identitas, anamnesis, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala
pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan
pengobatan, baik yang dirawat inap, dirawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat.

b. Tujuan Rekam Medis

Ada banyak pendapat tentang tujuan kegunaan rekam medis. Salah
satu cara untuk mengingatnya secara mudah digunakan akronim memorik
“ALFRED” yang berarti mempunyai nilai untuk kepentingan administratif, legal
(hukum), finansial, riset, edukasi, dan dokumentasi (Hatta, 2014).
c. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis secara umum antara lain sebagai berikut:
1) Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahlinya yang ikut
ambil bagian didalam memberikan pelayanan pengobatan, perawatan
kepada pasien.
2) Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepadas eorang pasien.
3) Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat dirumah
sakit.
4) Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien.
5) Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit, maupun dokter
dan tenaga kesehatan lainnya.
 6) Menyediakan data-data khususnya yang sangat berguna untuk penelitian
dan pendidikan.
7) Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik
pasien.
8) Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan (Hatta, 2014).
d. Fungsi Rekam Medis
Fungsi utama rekam medis adalah untuk menyimpan data dan
informasi pelayanan pasien. Agar fungsi itu tercapai, beragam metode
dikembangkan secara efektif seperti dengan melaksanakan ataupun
mengembangkan sejumlah sistem, kebijakan, dan proses pengumpulan
termasuk penyimpanan secara mudah diakses disertai dengan keamanan
yang baik hati (Hatta, 2014).
e. Nilai Guna Rekam Medis
Beberapa nilai guna rekam medis menurut Rustiyanto (2009) di bawah
ini yaitu sebagai berikut:
1) Bagi Pasien
a) Menyediakan bukti asuhan keperawatan/tindakan medis yang diterima
oleh pasien.
b) Menyediakan data bagi pasien jika pasien datang untuk kedua kalinya.
c) Menyediakan data yang dapat melindungi kepentingan hukum pasien
dalam kasus-kasus kompensasi pekerja kecelakaan pribadi atau mal
praktek.
2) Bagi Fasilitas Layanan Kesehatan
a) Memiliki data yang dipakai untuk pekerja professional kesehatan
b) Sebagai bukti atas biaya pembayaran pelayanan medis pasien
c) Mengevaluasi penggunaan sumber daya
3) Bagi Pemberi Pelayanan
a) Menyediakan infromasi untuk membantu seluruh tenaga professional
dalam merawat pasien
b) Membantu dokter dalam menyediakan data perawatan yang bersifat
berkesinambungan pada berbagai tingkatan pelayanan kesehatan
c) Menyediakan data-data untuk penelitian dan pendidikan
2.1.3 Resume Medis
a. Pengertian Resume Medis

Resume medis adalah salah satu formulir rekam medis dasar rawat
inap, maka kelengkapan resume medis menjadi tanggung jawab semua pihak
yang terlibat dalam pengisian resume medis tersebut. Resume medis yang
lengkap adalah cermin mutu rekam medis serta layanan yang diberikan oleh
rumah sakit.

Informasi yang terdapat pada resume medis merupakan ringkasan dari

seluruh masa perawatan dan pengobatan pasien sebagaimana yang telah
diupayakan oleh dokter yang merawat pasien. Lazimnya yang terdapat di
dalamnya adalah mengenai jenis perawatan yang diterima pasien, reaksi
tubuh terhadap pengobatan, kondisi saat pulang serta tindak lanjut
pengobatan pasien setelah pulang perawatan (Hatta, 2014).

b. Isi Resume Medis

Lembar resume medis berisi antara lain:
1) No. RM
2) Nama
3) Umur
4) Jenis Kelamin
5) Agama
6) Kelas atau Bangsal
7) Tanggal masuk dan tanggal keluar
8) Diagnosis masuk
9) Diagnosis keluar
10) Operasi
11) Ringkasanriwayat pemeriksaan fisik
12) Hasil-hasil laboratorium, rontgen dan konsultasi (yang penting)
13) Tanda tangan dan nama dokter

c. Kelengkapan Resume Medis

Menurut Permenkes No. 269 Tahun 2008, rekam medis harus dibuat
secara tertulis, lengkap dan jelas. Rekam medis yang bermutu salah satunya
 dapat dilihat dari kelengkapan isi rekam medis. Kelengkapan tersebut
ditambahkan dengan autentifikasi dari rekam medis seperti nama dokter yang
merawat, tanda tangan dan tanggal pembuatan.
Informasi yang ada dalam ringkasan riwayat pulang (resume medis)
menurut Hatta (2011) adalah ringkasan seluruh perawatan dan pengobatan
pasien yang telah dilakukan oleh tenaga kesehatan, dan harus ditandatangani
oleh dokter yang merawat pasien. Informasi yang terdapat dalam lembaran
resume terdiri dari jenis perawatan, reaksi tubuh pada pengobatan, kondisi
saat pulang dan tindak lanjut setelah pasien pulang. Tujuan dibuatnya resume
ini adalah (Depkes RI, 2006):
1) Menjamin kontinuitas pelayanan medik dengan kualitas yang tinggi dan
sebagai bahan referensi yang sangat berguna bagi dokter yang menerima
pasien apabila di rawat kembali di rumah sakit.
2) Menjadi bahan penilaian staf medis rumah sakit.
3) Memenuhi permintaan badan-badan resmi atau perorangan tentang
perawatanseseorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi
(persetujuan Pimpinan).
4) Memberikan tembusan kepada sistem ahli yang memerlukan catatan
tentang pasien yang pernah dirawat.

Resume medis harus diisi dengan lengkap untuk menjaga mutu

rekam medis dan juga sering juga digunakan untuk administrasi persyaratan
dalam klaim asuransi. Selain itu juga, resume medis ini menjadi salah satu
standar dalam penelitian akreditasi rumah sakit.

2.1.4 Kelengkapan Informasi Klinis

a. Pengertian

Menurut Hatta (2014), informasi klinis diartikan sebagai data hasil

pemeriksaan, pengobatan, perawatan yang dilakukan oleh praktisi kesehatan
penunjang medis terhadap pasien rawat inap maupun rawat jalan (termasuk
darurat). Data/informasi klinis yang terakumulasi dalam rekam kesehatan
merupakan basis data (data base) yang dibedakan dalam jenis data yang
diinginkan dan fungsi kegunaannya sehingga menghasilkan beragam
data/informasi data.
b. Indikator Informasi Klinis
Menurut Hatta (2014), informasi klinis yang terdapat dalam rekam
kesehatan meliputi:
1) Riwayat medis masa lalu (anamnesa)
Berisi ringkasan latar belakang penyakit terdahulu yang perlu diketahui
dokter dan cenderung dijawab oleh pasien secara subjektif, Riwayat
medis masa lalumeliputi komponen sebagai berikut:
a) Keluhan utama
Gambaran subjektif yang mempertegas alasan diperlukannya
pengobatan pasien.
b) Penyakit saat ini
Gambaran subjektif tentang perkembangan penyakit pasien.
c) Penyakit sakit terdahulu
Gambaran subjektif tentang penyakit sebelumnya, cedera, tindakan
(operasi) yang pernah dialami, masa rawat inap sebelumnya, termasuk
informasi medikasi sekarang dan alergi.
d) Data sosial dan riwayat pribadi
Gambaran subjektif tentang pekerjaan, status pernikahan, kebiasaan,
cara dan gaya hidup.
e) Riwayat sakit keluarga
Gambaran subjektif tentang penyakit yang pernah diderita di antara
anggota keluarga dekat.
f) Telaah sistem tubuh
Gambaran subjektif tentang gejala lain atau tentang penyakit yang
terdapat pada sistem tubuh.

2) Pemeriksaan (Fisik)
Sesudah pasien memberikan masukan yang bersifat subjektif tentang
riwayat medisnya, dokter akan memeriksa keadaan fisik pasien secara
objektif. Informasi pemeriksaan fisik yang objektif ini harus tersedia dalam
rekam kesehatan pasien dalam waktu 24 jam sejak pasien terdaftar
sebagai pasien masuk. Tanpa informasi ini pembedahan tidak dapat
terlaksana.
 3) Observasi Klinis
Pelaksanaan rekaman observasi klinis menggunakan berbagai
format termasuk catatan perkembangan (CP), laporan konsultasi dan
catatan penunjang (hasil pemeriksaan penunjang). Diagnosa utama dan
sekunder, serta tindakan atau pengobatan yang dilakukan terhadap
pasien.

4) Pendokumentasian dalam keperawatan

Dokumntasi keperawatan adalah suatu sistem pencatatan dan
pelaporan informasi tentang kondisi (status) kesehatan pasien serta
semua kegiatan asuhan keperawatan yang menggunakan pendekatan
proses keperawatan. Meliputi pengkaijan, perumusan diagnosis,
perencanaan, implementasi dan evaluasi keperawatan. Oleh karena itu,
subtansti dokumen keperawatan harus mencerminkan solusi dari tiap
tahapan proses keperawatan.

5) Ringkasan Riwayat Pulang (Resume)

Informasi yang terdapat dalam ringkasan riwayat pulang (resume
atau dischargesummary) merupakan ringkasan dari seluruh masa
perawatan dan pengobatan pasien sebagaimana yang telah diupayakan
oleh para tenaga kesehatan dan pihak terkait. Lembar ini harus ditanda
tangani oleh dokter (autentifikasi). Lazimnya informasi yang terdapat
didalamnya adalah mengenai jenis perawatan yang diterima pasien,
reaksi tubuh terhadap pengobatan, kondisi saat pulang serta tidak lanjut
pengobatan setelah pulang peraatan (Puspita, 2014).

2.1.5 Unit Gawat Darurat

a. Pengertian Unit Gawat Darurat
Menurut Undang-Undang RI No.44 Tahun pasal 1 Gawat Darurat
adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkan tindakan medis segera guna
penyelamatan nyawa dan pencegahan kecacatan lebih lanjut.
b. Formulir Rekam Medis Unit Gawat Darurat
 Formulir rekam medis gawat darurat terdiri dari berbagai informasi
yang setidaknya meliputi unsur data sebagai berikut (Hatta, 2010:109):
1) Informasi demografi pasien (ringkasan rawat klinik) termasuk identitas
pasien (nama sendiri, nama ayah/suami/marga).
2) Kondisi saat pasien tiba dirumah sakit.
3) Saat tiba dirumah sakit menggunakan alat transportasi apa (misalnya
ambulans, kendaraan pribadi, becak ojek, taksi, kendaraan polisi, dll).
4) Nama orangtua atau pihak tertentu (seperti kantor, sekolah, fakultas, dll)
5) Riayat yang berhubungan, termasuk keluhan utama dan munculnya injury
atau penyakit.
6) Temuan fisik yang bermakna.
7) Hasil lab, radiologi, dan EKG.
8) Pelayanan yang diberikan.
9) ringkasan sebelum meningkakan pelayanan UGD (terminasi pelayan).
10) Disposisi pasien, termasuk pulang kerumah, dirujuk atau diteruskan
kerawat inap.
11) Kondisi pasien saat pulang atau dirujuk.
12) Diagnosis saat meninggalkan UGD.
13) Instruksi kepada pasien/wali tentang pelayanan selanjutnya dan tidak
lanjut.
14) Tanda tangan dan gelar yang memberikan pelayanan kepada pasien.
c. Kriteria Gawat Darurat
1) Gawat Darurat
Pasien yang tiba-tiba dalam keadaan gawat atau akan menjadi gaat dan
terancam nyawanya dan atau anggota badannnya (akan menjadi cacat)
bila tidak mendapatkan pertolongan secepatnya.
2) Gawat Tidak Darurat
Pasien berada dalam keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tindakan
darurat.
3) Darurat Tidak Gawat
Pasien akibat musibah yang datang tiba-tiba, tetapi tidak mengancam
nyawa dan anggota badannya.
4) Tidak Gawat Tidak Darurat
Pasien yang tidak mengalami kegawatan dan kedaruratan.
2. 2 Landasan Teori
Menurut Hatta (2008) informasi klinis diartikan sebagai data hasil
pemeriksaan, pengobatan, perawatan yang dilakukan oleh praktisi kesehatan
penunjang medis terhadap pasien rawat inap maupun rawat jalan (termasuk
gawat darurat). Data/informasi klinis yang terakumulasi dalam rekam kesehatan
merupakan basis data (database) yang dibedakan dalam jenis data yang
diinginkan dan fungsi kegunaannya sehingga menghasilkan beragam
data/informasi data. Informasi klinis yang terdapat dalam rekam kesehatan
meliputi: Riwayat Medis, Pemeriksaan Fisik, Observasi Klinis, Catatan
Perkembangan, Pendokumentasian dalam Keperawatan, Laporan Konsultasi
dan Ringkasan Keluar (Resume Medis).

Menurut Permenkes No. 269 tahun 2008, ringkasan keluar atau ringkasan
pulang harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan
pasien. Ketepatan Permenkes No. 269 tahun 2008, dokter seharusnya
membuatringkasan keluar yang bertujuan untuk mengetahui diagnosa pasien,
tindakan pasien yang diberikan selama perawatan dan sebagai bukti autentifikasi
bahwa dokter tersebut yang benar-benar merawat pasien tersebut.

Menurut Permenkes No. 269 tahun 2008, ringkasan keluar atau resume
medis harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan
pasien, isi resume medis pulang sekurang-kurangnya memuat:

a. Identitas pasien.
b. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat.
c. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir,
pengobatan dan tindak lanjut.
d. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan
kesehatan.

Menurut SK Menkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 berisikan tentang

Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit dalam kelengkapan informasi pasien
Rekam Medis Pasien dengan Standar 100% 24 jam setelah selesai pelayanan.

2.3 Kerangka Konsep Penelitian

 Adapun kerangka konsep dari peneliti lakukan dengan judul
“Kelengkapan Informasi Klinis Pasien Kasus Kecelakaan Lalu Lintas pada DRM
di UGD RS. TPT TK.III Dr. R. Soeharsono Banjarmasin”.

INPUT PROSES
OUTPUT
 Anamnesa
 Pemeriksaan a. Mengidentifikasi Kelengkapan
(fisik/lab,dll) riwayat medis informasi klinis
 Diagnosa utama (anamnesa) pada pasien kasus
dan sekunder resume medis kecelakaan lalu lintas
 Tindakan oleh b. Mengidentfikasi pada DRM di UGD.
dokter pemeriksaan pada
 Hasil resume medis
pemeriksaan c. Mengidentifikasi
penunjang diagnosa utama dan
diagnosa sekunder
d. Mengidentifikasi
tindakan pada resume
medis
e. Mengidentifikasi hasill
pemeriksaan
penunjang.

Kerangka konsep pada penelitian ini menjelaskan tentang variabel input

yang terdiri atas anamnesa, pemeriksaan (fisik,lab, dll), diagnosa utama dan
sekunder, tindakan oleh dokter dan hasil pemeriksaan penunjang pasien UGD
pada kasus kecelakaan lalu lintas, kemudian dilanjutkan dengan Mengidentifikasi
riayat medis (anamnesa) pada resume medis, mengidentifikasi pemeriksaan
pada resume medis, mengidentifikasi diagnosa utama dan diagnosa sekunder
pada resume medis, mengidentifikasi tindakan pada resume medis,
mengidentifikasi hasil pemeriksaan penunjang pada resume medis kasus
kecelakaan lalu lintas, dilihat satu persatu kelengkapannya apakah formulir itu
sudah lengkap atau belum. Apabila ada rekam medis yang tidak lengkap maka
akan dikembalikan ke ruang perawatannya untuk dilengkapi kembali. Waktu
analisis kelengkapan ini dilakukan setelah pasien meninggalkan rumah sakit atau
keluar selama 2x24 jam, output menghasilkan kelengkapan informasi klinis
pasien kasus kecelakaan lalu lintas pada DRM di UGD RS. TPT TK.III Dr. R.
Soeharsono Banjarmasin.

BAB 3

METODE PENELITIAN

3.1 Rancangan Penelitian

 Jenis penelitian ini menggunakan jenis penelitian deskriptif. Penelitian
deskriptif merupakan suatu metode penelitan yang dilakukan dengan tujuan
utama untuk mengetahui gambaran atau deskripsi tentang suatu masalah
kesehatan, baik berupa faktor risiko ataupun faktor efek (Agus Riyanto, 2011).

Jenis penelitian ini digunakan karena penelitian ini akan mendeskripsikan

kelengkapan informasi klinis pasien kasus kecelakaan lalu lintas pada DRM di
UGD RS. TPT TK.III Dr. R. Soeharsono Banjarmasin.

3.2 Lokasi dan Waktu Penelitan

3.2.1 Lokasi Penelitian
Penelitian ini dilakukan di Unit Kerja Rekam Medis di RS. TPT TK.III Dr.
R. Soeharsono Banjarmasin yang beralamatkan di Jalan Mayjen Sutoyo S,
Banjarmasin, Kalimantan Selatan.
3.2.2 Waktu Penelitian
Penelitian ini dilakukan pada bulan November 2019.
3.3 Objek Penelitian
3.3.1 Populasi
Populasi adalah keseluruhan objek penelitian atau objek yang diteliti
(Agus Riyanto, 2011). Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh berkas rekam
medis pasien UGD kasus kecelakaan lalu lintas di RS. TPT Tk. III Dr. R.
Soeharsono Banjarmasin pada Tahun 2019 sebanyak 30 berkas rekam medis.
3.3.2 Sampel
Sampel adalah sebagian dari populasi yang diharapkan dapat mewakili
atau atau representative populasi. Sampel untuk penelitian ini adalah berkas
rekam medis kasus kecelakaan lalu lintas pasien UGD di RS. TPT Tk. III Dr. R.
Soeharsono Banjarmasin pada periode Triwulan 3 (Juli-September) Tahun 2019
sebanyak 100 berkas rekam medis. Teknik sampel yang digunakan adalah Total
Sampling yaitu, seluruh populasi dijadikan sampel (Sugiyono, 2013).

3.4 Variabel Penelitian dan Definisi Operasional

3.4.1 Variabel Penelitian
 Variabel adalah suatu yang digunakan sebagai ciri, sifat, atau ukuran
yang memiliki atau didapatkan oleh suatu penelitian tentang suatu konsep
pengertian tertentu (Notoadmojo, 2005).

Variabel dari penelitian ini ada satu yaitu kelengkapan informasi klinis
pasien kasus kecelakaan lalu lintas pada DRM di UGD RS. TPT Tk. III Dr. R.
Soeharsono Banjarmasin. Sub Variabel pada penelitian ini yaitu:

1) Riwayat Medis (Anamnesa)

2) Pemeriksaan
3) Diagnosa Utama dan Diagnosa Sekunder
4) Tindakan
5) Hasil Pemeriksaan Penunjang
3.4.2 Definisi Operasional
Definisi operasional merupakan definisi variabel-variabel yang akan diteliti
secara operasional di lapangan. Definisi operasional bermanfaat untuk
mengarahkan kepada pengukuran atau pengamatan terhadap variabel-variabel
yang akan diteliti terbatas dan penelitian akan lebih fokus (Agus Riyanto, 2011).
No. Sub Variabel Definisi Alat ukur Hasil
Penelitian Operasional Ukur
1. Riwayat Medis Informasi klinis atau Checklist Lengkap= dikatakan
(Anamnesis) data klinis yang ada lengkap apabila
pada resume medis riwayat medisnya
berupa ringkasan terisi pada resume
anamnesa ketika medis.
pasien masuk UGD Tidak Lengkap=
pada lembar resume dikatakan tidak
medis rawat jalan/inap lengkap apabila
kasus kecelakaan lalu riwayat medis nya
lintas. tidak terisi pada
resume medis.
2. Pemeriksaan Informasi klinis pada Checklist Lengkap= dikatakan
fisik dan resume medis terkait lengkap apabila
penunjang tentang informasi pemeriksaan di
pemeriksaan fisik, lab, lembar resume medis
dll, pada resume medis nya terisi.
 pasien rawat jalan/inap Tidak Lengkap=
kasus kecelakaan lalu dikatakan tidak
lintas. lengkap apabila
pemeriksaan fisik
resume medis nya
tidak terisi.
3. Diagnosa Informasi klinis yang Checklist Lengkap= dikatakan
Utama dan ada pada resume lengkap apabila
Diagnosa medis berupa diagnosa diagnosa utama dan
Sekunder utama dan diagnosa diagnosa sekunder di
sekunder yang diisi lembar resume medis
pada lembar resume nya terisi.
medis pasien rawat Tidak Lengkap=
jalan/inap kasus dikatakan tidak
kecelakaan lalu lintas. lengkap apabila
diagnosa utama dan
diagnosa sekunder di
resume medis nya
tidak terisi.
4. Tindakan Informasi klinis yang Checklist Lengkap= dikatakan
ada pada resume lengkap apabila
medis berupa tindakan dokter di
tindakan/pengobatan lembar resume medis
yang dilakukan oleh nya terisi.
dokter yang diisi pada Tidak Lengkap=
lembar resume medis dikatakan tidak
pasien rawat jalan/inap lengkap apabila
kasus kecelakaan lalu tindakan dokter di
lintas. resume medis nya
tidak terisi.
3.5 nstrumen Penelitian
Peneliti menggunakan alat ukur yang digunakan dalam penelitian ini
adalah checklist. Checklist adalah suatu daftar untuk mengecek yang berisi nama
subjek dan berapa gejala serta identitas lainnya dari sasaran pengamatan.
Peneliti tinggal memberikan tanda checklist () pada daftar tersebut yang
menunjukkan adanya gejala atau ciri sasaran pengamatan (Notoadmojo, 2012).
3.6 Teknik Pengumpulan Data
Pengumpulan data pada penelitian ini yaitu dengan lembar Check List.
Lembar checklist digunakan untuk mengecek kelengkapan informasi klinis yang
terdiri dari riwayat medis (anamnesa), pemeriksaan, diagnosa utama dan
diagnosa sekunder, tindakan atau pengobatan, dan hasil pemeriksaan
penunjang pada DRM kasus kecelakaan lalu lintas di UGD RS. TPT Tk. III Dr. R.
Soeharsono Banjarmasin.

3.7 Teknik Pengolahan dan Analisis Data

3.7.1 Teknik Pengolahan
Pengolahan data yang dilakukan pada penelitian ini meliputi tahap-tahap
sebagai berikut:
a. Collecting : mengumpulkan data
b. Editing : mengoreksi dan mengolah data yang telah
diperoleh dan agar dihasilkan data yang valid dan dapat
dipertanggung jawabkan.
c. Klasifikasi : mengelompokkan data sebelum dimasukkan tabel.
d. Tabulasi : memindahkan atau menempatkan data dalam tabel.
3.7.2 Analisa Data
Teknik analisis data dalam penelitian ini menggunakan metode univariat
bertujuan untuk menjelaskan atau mendeskripsikan karakteristik setiap variabel
penelitian yang hasilnya berupa presentase kelengkapan informasi klinis pada
resume medis (Notoadmojo, 2012).
Analisis yang digunakan dalam penelitian ini adalah secara deskriptif
yaitu dengan mendeskripsikan data yang telah dikumpulkan dan diolah menjadi
hasil-hasil analisis untuk membuat gambaran tentang kelengkapan informasi
klinis pasien kasus kecelakaan lalu lintas pada DRM di UGD RS. TPT Tk. III Dr.
R. Soeharsono Banjarmasin.

3.8 Prosedur Penelitian

3.8.1 Tahap Persiapan Penelitian
Pada tahap persiapan penelitian ini, peneliti melakukan observasi ke RS.
TPT Tk. III Dr. R. Soeharsono Banjarmasin untuk mengidentifikasi masalah apa
yang nantinya bisa diangkat menjadi topik Proposal KTI. Pada tahap ini peneliti
mulai merumuskan masalah yang ada. Kegiatan ini dari merumuskan judul
proposal dan pembagian buku pedoman penulisan karya tulis ilmiah, kemudian
pembagian dosen pembimbing KTI. Setelah itu peneliti mengurus surat perizinan
penelitian melalui Sekretariat DIII Perekam Medis dan Informasi Kesehatan dan
kemudian melakukan studi pendahuluan pada bulan November 2019.

3.8.2 Tahap Pelaksaan Penelitian

Setelah pihak Rumah Sakit menyetujui judul penelitian, peneliti menyusun
Karya Tulis Ilmiah dan diserahkan ke sekretariat DIII Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan di STIKES Husada Borneo.

Setelah itu, meneliti mengumpulkan data penelitian bersamaan dengan

bimbingan intensif. Setelah data terkumpul, data kemudian dianalisis sesuai
dengan tujuan penelitian.

3.8.3 Tahap Akhir Penelitian

Pada hasil penelitian ini menghasilkan data dari checklist sebagai
instrumen penelitian yang telah didapat, kemudian diolah menjadi sebuah
laporan penelitian. Setelah itu hasil penelitian diserahkan yang kemudian akan
ditanda tangani dosen pembimbing.

3.9 Keterbatasan Penelitian dan Kelemahan Penelitian

3.9.1 Keterbatasan Penelitian
Keterbatasan dalam penelitian ini yaitu kemampuan peneliti hanya
mampu mengidentifikasi kelengkapan informasi klinis pasien kasus kecelakaan
lalu lintas pada DRM di UGD RS. TPT Tk. III Dr. R. Soeharsono Banjarmasin.
3.9.2 Kelemahan Penelitian
Kelemahan dalam penelitian ini adalah keterbatasan observasi untuk
mendapatkan data dan informasi yang dibutuhkan, dan dalam penelitian ini tidak
menggunakan pedoman wawancara karena keterbatasan waktu yang dimiliki
oleh peneliti.