SURAT PERNYATAAN

PEMBERIAN IZIN PENGGUNAAN TEMPAT

UNTUK KEGIATAN POSYANDU

Yang bertanda tangan di bawah ini , kami:

Nana :

Alamat :

Dengan inni kami menyatakan bahwa kami mengizinkan atau bersedia bahwa rumah kami
digunakan untuk kegiatan Posyandu Balita..................., yang mana kegiatannya dilaksanakan
setiap bulan sekali pada tanggal ...., Dan kegiatan Posyandu lansia ......, yang mana
kegiatannya dilaksanakan setiap bulan sekali pada tanggal....

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karangdowo, Januari 2020

Mengetahui Yang menyatakan

Kepala desa karangdowo

Nama Kepala desa Nama Pemilik Rumah