Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :.......................................................
NIK :.......................................................
Tempat & Tgl Lahir :.......................................................
Alamat :.......................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan Keluarga Penerima Manfaat (KPM) PKH
dan/atau Kartu Sembako maupun Kartu Pra Kerja pada saat saya menerima Bantuan
Langsung Tunai Dana Desa (BLT DD) tahap ke-III.
Jika dikemudian hari ditemukan data yang tidak sesuai dengan surat pernyataan ini
maka saya bersedia mengembalikan seluruhnya dana Bantuan Langsung Tunai Dana
Desa (BLT DD) tahap ke-III dan sebelumnya yang sudah saya terima dan bersedia
dituntut sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan
dari pihak manapun.

Hamparan Perak, November 2020

Yang membuat pernyataan,

Sahrul Lubis

Mengetahui,

Kepala Dusun VI Desa H.Perak BPD Dusun VI Desa H.Perak

Dani Ananda Jupran,ST

Babinkamtibmas Desa H.Perak Babinsa Desa H.Perak

Aiptu Subandi Serda Sarwo Edi P

BRP. 67060133 NRP. 31010188480380