FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Hj. Ani Andriyani, SST.MM 1 Nama Muhhamad Lutfi Akbari, S.E
2 NIP 197803022007012005 2 NIP HL
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK I / III.b 3 Pangkat/Gol.Ruang HL
4 Jabatan Ka.Sub Bag. Tata Usaha 4 Jabatan Tenaga Akuntansi
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Gegerbitung 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Gegerbitung
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

1 Membuat rencana kerja tahunan 0.006 0.006 1 kali 100 1 bln

2 Membuat rencana kerja bulanan 0.007 0.084 12 kali 100 12 bln

3 Mengagendakan surat masuk dan surat keluar 0.005 4 800 Surat 100 12 bln
4 Membantu Bendahara Membuat NPD 0.002 0.2 100 surat 100 12 bln
5 Mengkoordinir jadwal pelaksanaan kegiatan 0.002 0.024 12 kali 100 12 bln

6 Mengkoordinir Laporan Hasil Kegiatan 0.002 0.004 2 dok 100 12 bln

7 Menyusun bukti pertanggungjawaban keuangan 0.002 0.024 12 dok 100 12 bln

8 Membuat Buku Kas Umum 0.002 0.024 12 dok 100 12 kali
9 Mengkoordinir laporan keuangan puskesmas 0.002 0.6 300 dok 100 12 bln
10 Membuat Laporan Keuangan sesuai dengan aturan 0.002 0.024 12 dok 100 12 bln
11 Membuat laporan kegiatan bulanan akuntan 0.002 0.024 12 dok 100 12 bln
12 Mengikuti Lokbul / loktriw 0.002 0.024 12 kali 100 12 bln
13 Membuat laporan kegiatan harian 0.002 0.024 12 dok 100 12 bln
14 Membuat Visualusasi data keuangan 0.002 0.01 5 kali 100 12 bln
15 Mengkoordinir kenaikan pangkat dan KGB 0.002 0.004 2 kali 100 12 bln

16 Membantu pengelolaan ke tata usahaan ( keuangan ) 0.002 0.024 12 kali 100 12 bln

17 Membuat laporan tahunan 0.002 0.002 1 kali 100 1 bln

5.102

Sukabumi, 03 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Hj. Ani Andriyani, SST.MM Muhhamad Lutfi Akbari, S.E

197803022007012005 HL

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 03 Januari s.d. 30 Desember 2019

TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Membuat rencana kerja tahunan 0.006 1 kali 100 1 thn 0 0 kali 1 thn 76.00 25.33

2 Membuat rencana kerja bulanan 0.084 12 kali 100 12 bln 0 0 kali 12 bln 76.00 25.33

3 Mengagendakan surat masuk dan surat keluar 4 800 Surat 100 12 bln 0 0 Surat 12 bln 76.00 25.33

4 Membantu Bendahara Membuat NPD 0.2 100 surat 100 12 bln 0 0 surat 12 bln 76.00 25.33

5 Mengkoordinir jadwal pelaksanaan kegiatan 0.024 12 kali 100 12 bln 0 0 kali 12 bln 76.00 25.33

6 Mengkoordinir Laporan Hasil Kegiatan 0.004 2 dok 100 12 bln 0 0 dok 12 bln 76.00 25.33

7 Menyusun bukti pertanggungjawaban keuangan 0.024 12 dok 100 12 bln 0 0 dok 12 bln 76.00 25.33

8 Membuat Buku Kas Umum 0.024 12 dok 100 12 kali 0 0 dok 12 kali 76.00 25.33

9 Mengkoordinir laporan keuangan puskesmas 0.6 300 dok 100 12 bln 0 0 dok 12 bln 76.00 25.33

10 Membuat Laporan Keuangan sesuai dengan aturan 0.024 12 dok 100 12 bln 0 0 dok 12 bln 76.00 25.33

11 Membuat laporan kegiatan bulanan akuntan 0.024 12 dok 100 12 bln 0 0 dok 12 bln 76.00 25.33

12 Mengikuti Lokbul / loktriw 0.024 12 kali 100 12 bln 0 0 kali 12 bln 76.00 25.33

13 Membuat laporan kegiatan harian 0.024 12 dok 100 12 bln 0 0 dok 12 bln 76.00 25.33

14 Membuat Visualusasi data keuangan 0.01 5 kali 100 12 bln 0 0 kali 12 bln 76.00 25.33

15 Mengkoordinir kenaikan pangkat dan KGB 0.004 2 kali 100 12 bln 0 0 kali 12 bln 76.00 25.33

16 Membantu pengelolaan ke tata usahaan ( keuangan ) 0.024 12 kali 100 12 bln 0 0 kali 12 bln 76.00 25.33

17 Membuat laporan tahunan 0.002 1 kali 100 1 thn 0 0 kali 1 thn 76.00 25.33

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Petugas Program UKK

1
Petugas Program Battra
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

26.33
Nilai Capaian SKP (Buruk)

Sukabumi, 30 Desember 2019

Pejabat Penilai,

Hj. Ani Andriyani, SST.MM

197803022007012005
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
26.33 x 60% 15.80

1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)

2. Integritas 77 (Baik)

3. Komitmen 77 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 391

8. Nilai rata – rata 78.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 78.20 x 40% 31.28

47.08

NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI BULAN : Januari s/d Desember 2017
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Muhhamad Lutfi Akbari, S.E

b. N I P HL
9. DIBUAT TANGGAL, 30 Desember 2017
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT HL

d. Jabatan/Pekerjaan Tenaga Akuntansi

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Gegerbitung

Hj. Ani Andriyani, SST.MM
197803022007012005 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a Hj. Ani Andriyani, SST.MM

10. DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 197803022007012005

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda TK I / III.b

d. Jabatan/Pekerjaan Ka.Sub Bag. Tata Usaha

Muhhamad Lutfi Akbari, S.E
HL e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Gegerbitung

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a H. Tatang Apendi, AM.Kep.SKM

b. N I P 196711281988031003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tingkat I / III.b

H. Tatang Apendi, AM.Kep.SKM
196711281988031003 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Gegerbitung