PANITIA PELAKSANA

PELATIHAN KEPEMIMPINAN DASAR (PKD)

GERAKAN PEMUDA ANSOR
KABUPATEN MERANGIN
Jl.Prof.M.Yamin, SH Kel. PasarAtasBangko, KecBangko, Merangin 37312
Phone085352994249 | Email : gpansormerangin@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA PELATIHAN KEPEMIMPINAN DASAR (PKD)
GERAKAN PEMUDA ANSOR KABUPATEN MERANGIN TAHUN 2017

Saya yang bertandatangan di bawahini (sesuai KTP/SIM yang masihberlaku):

NamaLengkap : AHMAD ROZALI, S.Pd.I
Tempat&TanggalLahir : TUNGGUL BULIN 15 JUNI 1986
GolonganDarah : -
Pekerjaan : WIRASWASTA
AlamatLengkap : RT 04 DESA TUNGGUL BULIN
No. HP/WAdan Email : 085269957596/ahmadrozali078@gmail.com
RiwayatPendidikan : SD : SD NEGERI 29 RANTAU LIMAU MANIS 1
SMP : MTS SYEKH MAULANA QORI BANGKO
SMA : MA SYEKH MAULANA QORI BANGKO
Kuliah : STAI SYEKH MAULANA QORI BANGKO
PengalamanOrganisasi : PMII MERANGIN BANGKO
KARANG TARUNA KECAMATAN TABIR ILIR

PengalamanPelatihan : ........................................................................................................................
........................................................................................................................
Prestasi : ........................................................................................................................

Dengan ini mohon panitia untuk kesediaan menjadi peserta Pelatihan Kepemimpinan Dasar (PKD) Gerakan Pemuda
Ansor Kabupaten MeranginTahun 2017.

Ditandatangani di : Bangko
Padatanggal : …Desember 2017

Hormat saya,

Pas Foto
3x4
AHMAD ROZALI.S.Pd.I
Mengetahui,
PanitiaPelaksana

………………….
 PANITIA PELAKSANA
PELATIHAN KEPEMIMPINAN DASAR (PKD)
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KABUPATEN MERANGIN
Jl.Prof.M.Yamin, SH Kel. PasarAtasBangko, KecBangko, Merangin 37312
Phone085352994249 | Email : gpansormerangin@gmail.com

PERSYARATAN MENGIKUTI PELATIHAN KEPEMIMPINAN DASAR (PKD)

GERAKAN PEMUDA ANSOR KABUPATEN MERANGIN TAHUN 2017

A. Syarat PKD
1. PemudaWarga Negara Indonesia.
2. Beragama Islam.
3. Sehatjasmanirohani.
4. Berusia 20tahunsampaidengan40tahun
5. MenyetujuiPeraturanDasardanPeraturanRumahTanggaGerakanPemudaAnsor
6. Sanggupdanbertekaduntukmendukungsertaberpartisipasiaktifdalampelaksanaan program
gunamewujudkantujuanorganisasi.

B. KelengkapanBerkas
1. Mengisiformulirpendaftaran.
2. Foto Copy KTP / SIM.
3. Pas Foto 3 × 4 (4 Lembar).
4. MembayarinfaqsebesarRp. 100.000,- (SeratusRibu Rupiah).

C. FASILITAS YANG DIDAPATKAN

1. BukuCatatan
2. TandaPengenal
3. KonsumsidanCoffee Break
4. Sertifikat