FORMULIR PENDAFTARAN

PANITIA BAKTI SOSIAL

FORUM STUDI KEDOKTERAN ISLAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
2017 -2018
Nama Lengkap : Risma Anjelina

Tempat tanggal lahir : Tanah Rekah, 6 Agustus 1997

BP : 1610312063

No. HP : 085263464479

Asal Daerah : Bengkulu

Alamat Asal : Kab. Mukomuko, Prov. Bengkulu

Kos/ dengan keluarga : Kos

Alamat di Padang : Kampung Kelawi, Jln. Lubuk lintah, Padang

Motto Hidup : Terus Maju

Riwayat Penyakit :-

Fasilitas yang dimiliki : Notebook

1. Printer
2. Laptop
3. Camera digital
4. Motor
5. Mobil
6. …………
Riwayat Pendidikan
No. Tingkat Nama Sekolah/ Perguruan Tahun
1 SD SDN 04 MUKOMUKO 2004
2 SMP SMPN 01 MUKOMUKO 2009
3 SMA SMAN 01 MUKOMUKO 2012

Riwayat Organisasi
No. Organisasi Tahun Jabatan
1 FSKI 2017
2 MRC 2017

Riwayat Kepanitiaan
No. Organisasi Tahun Jabatan
1 Sitoplasma 2016 perlengkapan

Kepanitiaan saat ini

No. Kepanitiaan Waktu Acara Jabatan

Apa yang Anda ketahui tentang kegiatan Bakti Sosial?

Kegiatannya seperti melakukan sirkumsisi
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
Motivasi atau alasan Anda mengikuti kepanitiaan Bakti Sosial 2017/2018?
Saya ingin menambah ilmu mengenai dunia kedokteran, menjalin kerja sama serta
silaturahmi
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………..

Menurut Anda, bakat atau kemampuan apa yang Anda miliki?

Kurang tau juga
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………...

Bidang yang diinginkan dalam Kepanitiaan (Maksimal 2 pilihan)

1. Bidang Konsumsi

2. Bidang Kestari

Apa alasan Anda memilih bidang tersebut?

Karena belum pernah mencoba bidang
tersebut .....................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................
Menurut Anda, mengapa Anda pantas terpilih menjadi panitia Bakti Sosial?
Karena saya ingin mengaplikasikan ilmu kedokteran kepada masyarakat dan ingin
membantu sesama teman sejawat serta
masyarakat ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Berapa persen keinginan Anda untuk menjadi panitia Bakti Sosial ini? (0-100%)
99,9% ...............................................................................................................................................

Bersedia ditempatkan di bidang lain?

Tidak...................................................................................