I. PENGERTIAN
Gerakan keselamatan pasien merupakan program pemerintah yang digunakan sebagai
acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan sistem keselamatan pasien sesuai standar
yang ditetapkan. Keselamatan pasien telah menjadi prioritas utama sebagai upaya
peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan perlindungan pasien sesuai dengan UU RS
No. 44 tahun 2009 pasal 40 ayat 1 yang menyatakan bahwa setiap rumah sakit wajib
melaksanakan akreditasi secara berkala minimal tiga tahun sekali.
Penyebab utama terjadinya kesalahan adalah manusia atau human error, namun dalam
menyelesaikan persoalan KTD dengan hanya mengintervesi individu yang melakukan
kesalahan, tidak akan menyelesaikan persoalan. Dengan jelas WHO (2004)
mengatakan bahwa “Adverse event and errors are symptoms of defective system, not
defects themselves”. Dalam upaya meminimalisir terjadinya medical error atau KTD
yang terkait dengan aspek keselamatan pasien, maka manajemen rumah sakit perlu
menciptakan adanya budaya keselamatan pasien.
Menciptakan budaya keselamatan pasien merupakan hal yang sangat penting. Hal
tersebut dikarenakan budaya mengandung dua komponen yaitu nilai dan keyakinan,
dimana nilai mengacu pada sesuatu yang diyakini oleh anggota organisasi untuk
mengetahui apa yang benar dan apa yang salah, sedangkan keyakinan mengacu pada
sikap tentang cara bagaimana seharusnya bekerja dalam Dengan adanya nilai dan
keyakinan yang berkaitan dengan keselamatan pasien yang ditanamkan pada setiap
anggota organisasi, maka setiap anggota akan mengetahui apa yang seharusnya
dilakukan dalam penerapan keselamatan pasien. Dengan demikian, perilaku tersebut
pada akhirnya menjadi suatu budaya yang tertanam dalam setiap anggota organisasi
berupa perilaku budaya keselamatan pasien. :
1
II. RUANG LINGKUP
2.1. Strategy 1
a. Lakukan safe practices
b. Rancang sistem pekerjaan yang memudahkan orang lain ntuk
melakukan tindakan medik secara benar
c. Mengurangi ketergantungan pada ingatan
d. Membuat protokol dan checklist
e. Menyederhanakan tahapan-tahapan
2.2. Edukasi
a. Kenali dampak akibat kelelahan dan kinerja
b. Pendidikan dan pelatihan patient safety
c. Melatih kerjasama antar tim
d. Meminimalkan variasi sumber pedoman klinis yang mungkin
membingungkan
2.3. Akuntabilitas
a. Melaporkan kejadian error
b. Meminta maaf
c. Melakukan remedial care
d. Melakukan root cause analysis
e. Memperbaiki sistem atau mengatasi masalahnya
2
III. TATA LAKSANA
4. Apakah ada penilaian resiko pada semua aktivitas yang terjadi di dalam
organisasi pelayanan kesehatan?
4
6. Apakah pasien dan keluarga pasien terlibat dalam proses
pengembangan patient safety?
IV. DOKUMENTASI
1. SPO Budaya Keselamatan Pasien
2. Ceklist kepatuhan terhadap budaya keselamatan pasien