LAPORAN KASUS

HIDROPNEUMOTHORAKS

DISUSUN OLEH :
Loisya
Adrian F. Tambun
Regina Saely Sitanggang
Apri Hendrova S.

PEMBIMBING :
dr. Desmonia Damanik, Sp.P
dr. Tulus Manurung

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HKBP NOMMENSEN

RS HKBP BALIGE

2019
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pleura adalah membran tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura viseralis dan
pleura parietalis. Pleura merupakan suatu membran serosa yang melapisi
permukaan dalam dinding toraks kanan dan kiri, melapisi permukaan superior
diafragma kanan dan kiri, melapisi mediastinum kanan dan kiri yang semuanya
disebut pleura parietalis. Kemudian pada pangkal paru, membran serosa ini
berbalik melapisi paru dan disebut pleura viseralis yang berinvaginasi mengikuti
fisura yang membagi tiap lobusnya. Diantara pleura parietal dan viseral terdapat
ruang yang disebut rongga pleura yang didalamnya terdapat cairan pleura seperti
lapisan film karena jumlahnya sangat sedikit yang hanya berfungsi memisahkan
pleura parietal dan viseral. Cairan pleura masuk ke dalam rongga pleura dari
dinding dada yaitu bagian pleura parietalis dan mengalir meninggalkan rongga
pleura menembus pleura viseralis untuk masuk ke dalam aliran limfa untuk
melumasi permukaan pleura sehingga memungkinkan gesekan kedua lapisan
tersebut pada saat pernafasan. Arah aliran cairan pleura tersebut ditentukan oleh
tekanan hidrostatik dan tekanan osmotik di kapiler sistemik. Pleura seringkali
mengalami pathogenesis seperti terjadinya efusicairan misalnya hidrotoraks dan
pleuritis eksudatif karena infeksi, hemotoraks bila rongga pleura berisi darah,
cairan limfe, piotoraks atau empiema thoracis bila berisi nanah, pneumotoraks
bila berisi udara dan bila disertai cairan di dalam rongga pleura disebut
hidropneumotoraks.1,2,3,6
Etiologi dari beberapa keadaan tersebut diatas biasanya berasal dari
penyakit paru seperti pneumonia, abses paru, adanya fistula bronkopleura,
bronkiektasis, tuberculosis paru, aktino mikosis paru dan dari luar seperti trauma
toraks, pembedahan toraks, torakosentesis pada efusi pleura. Pada kasus ini yang
ingin dibahas adalah mengenai kasus Hidropneumotoraks.6
 Hidropneumothorax adalah suatu keadaan dimana terdapat udara dan
cairan di dalam rongga pleura yang mengakibatkan kolapsnya jaringan paru.
Cairan ini bisa juga disertai dengan nanah (empyema) dan hal ini di namakan
dengan pyopneumothorax. Sedangkan pneumothorax itu sendiri ialah suatu
keadaan, dimana hanya terdapat udara di dalam rongga pleura yang juga
mengakibatkan kolaps jaringan paru. Pencatatan tentang insiden dan prevalensi
hidropneumothorax belum ada dilakukan, namun insiden dan prevalensi
pneumothorax berkisar antara 2,4 – 17,8 per 100.000 penduduk per tahun.6
Pada gambaran radiologi hidropneumothorax merupakan perpaduan antara
gambaran radiologi dari efusi pleura dan pneumothorax. Pada hidropneumothorax
cairan pleura selalu bersama-sama udara, maka meniscus sign tidak tampak. Pada
foto supine maka akan dijumpai air fluid level meskipun cairan sedikit. Pada foto
tegak terlihat garis mendatar karena adanya udara di atas cairan. Gambaran
radiologi pada hidropneumothorax ini ruang pleura sangat translusen dengan tak
tampaknya gambaran pembuluh darah paru, biasanya tampak garis putih tegas
membatasi pleura visceralis yang membatasi paru yang kolaps, tampak gambaran
semiopak homogen menutupi paru bawah, dan penumpukan cairan di dalam
cavum pleura yang menyebabkan sinus costofrenikus menumpul.5,6
 BAB II

DASAR TEORI

2.1 Anatomi dan Fisiologi Paru 1,2

Saluran pernafasan terdiri dari rongga hidung, rongga mulut, faring, laring,
trakea, dan paru. Paru merupakan salah satu pasangan organ respirasi, yang
dipisahkan satu dengan yang lainnya oleh jantung dan struktur mediastinum. Paru
kanan terdiri atas lobus superior, medius, dan inferior dan pada paru kiri terdiri
atas lobus superior dan inferior. Tiap-tiap lobus terdiri dari belahan yang lebih
kecil bernama segmen. Paru-paru kiri mempunyai sepuluh segmen, yaitu lima
buah segmen pada lobus superior, dan lima buah segmen pada inferior. Paru
kanan mempunyai sepuluh segmen, yaitu lima buah segmen pada lobus superior,
dua buah segmen pada lobus medial, dan tiga buah segmen pada lobus inferior.
Cabang terkecil dikenal sebagai bronkiolus. Di ujung-ujung bronkiolus terkumpul
alveolus, kantung udara kecil tempat terjadinya pertukaran gas-gas antara udara
dan darah. Bronkiolus yang lebih kecil tidak memiliki tulang rawan yang dapat
menahannya tetap terbuka. Dinding bronkiolus mengandung otot polos yang
dipersarafi oleh sistem saraf otonom dan peka terhadap hormon zat kimia lokal
tertentu. Faktor-faktor ini, dengan mengubah-ubah derajat kontraksi otot polos
bronkiolus, mampu mengatur jumlah udara yang mengalir antara atmosfer dan
setiap kelompok alveolus.

Gambar 1. Anatomi Paru

 Pleura merupakan membran serosa intratoraks yang membatasi rongga
pleura, secara embriogenik berasal dari jaringan selomintra embrionik terdiri dari
pleura visceral dan pleura parietal. Pleura visceral dan parietal merupakan
jaringan berbeda yang memiliki inervasi dan vaskularisasi yang berbeda pula.
Pleura secara mikroskopis tersusun atas selapis mesotel, lamina basalis, lapisan
elastic superfisial, lapisan jaringan ikat longgar,dan lapisan jaringan fibroelastic
dalam. Tekanan pleura bersama tekanan jalan napas menimbulkan tekanan
transpulmoner yang memengaruhi pengembangan paru dalam proses respirasi.
Cairan pleura dalam jumlah tertentu berfungsi untuk memungkinkan pergerakan
kedua pleura tanpa hambatan selama proses respirasi. Keseimbangan cairan pleura
diatur melalui mekanisme hukum Starling dan sistem penyaliran limfatik pleura.
Rongga pleura merupakan rongga potensial yang dapat mengalami efusi akibat
penyakit yang mengganggu keseimbangan cairan pleura. Karakteristik
pleuralainpenting diketahui sebagai dasar pemahaman patofisiologi kelainan
pleura dangan gangguan proses respirasi.

Gambar 2. Anatomi Pleura

Permukaan pleura mengeluarkan cairan intra pleura encer, yang membasahi

permukaan pleura sewaktu kedua permukaan saling bergeser satu sama lain saat
gerakan bernapas. Dinding yang satu dengan dinding lainnya hanya dipisahkan
oleh satu film cair yang memungkinkan mereka menggelinding satusama lain.
Ruang yang terdapat di antara lapisan ini disebut rongga pleura.
Proses respirasi dapat dibagi menjadi empat golongan utama:
1. ventilasi paru-paru, yang berarti pemasukan dan pengeluaran udara di
antara atmosfir dam alveolus paru,
2. difusi oksigen dan karbon dioksida di antara alveolus dan darah,
3. transport oksigen dan karbon dioksida di dalam darah dan cairan tubuh ke
dan dari sel, dan
4. pengaturan ventilasi dan segi-segi respirasi lainnya.
Paru-paru dapat dikembangkan dan dikempiskan dalam dua cara :
 gerakan turun dan naik difragma untuk memperbesar atau memperkecil
rongga dada dan
 elevasi dan depresi iga-iga untuk meningkatkan dan menurunkan diameter
anteroposterior rongga dada.
Pada saat rongga toraks mengembang, paru juga dipaksa mengembang untuk
mengisi rongga toraks yang membesar. Sewaktu paru mengembang, tekanan intra
alveolus menurun karena molekul dalam jumlah yang sama kini menempati
volume paru yang lebih besar. Pada inspirasi biasa, tekanan intra alveolus
menurun 1mmHg menjadi 759 mmHg. Karena tekanan intra alveolus sekarang
lebih rendah daripada tekanan atmosfer, udara mengalir masuk ke paru mengikuti
penurunan gradien tekanan dari tekanan tinggi ke rendah.
Selama inspirasi, tekanan intrapleura turun ke 754 mmHg akibat pengembangan
toraks. Peningkatan gradien tekanan transmural yang terjadi selama inspirasi
memastikan bahwa paru teregang untuk mengisi rongga toraks yang
mengembang. Sebaliknya selama ekspirasi normal, tekanan intra alveolar
meningkat menjadi hampir +1 mmHg, yang menyebabkan aliran udara keluar
melalui saluran pernafasan. Selama usaha ekspirasi maksimum dengan glottis
tertutup, tekanan intar alveolar dapat meningkat menjadi lebih dari 100 mmHg
pada pria sehat dan kuat, dan selama usaha inspirasi maksimum ia dapat
berkurang menjadi serendah -80 mmHg.
Rongga pleura berperan penting dalam proses pernapasan dengan mengikuti
gerakan dinding dada bersama paru melalui dua cara :
 ruang vakum relatif rongga pleura menjaga pleura visceralis dan pleura
parietalis tetap saling berdekatan,
 sejumlah kecil cairan pleura dalam hal ini sebagai pelumas untuk
memfasilitasi gerakan dari permukaan kedua pleura yang saling bergerak
selama proses pernapasan.
2.2 Hidropneumothoraks
2.2.1 Definisi
Hidropneumothorax adalah adanya udara dan cairan yang
abnormal di ruang pleura yang mengakibatkan kolapsnya jaringan paru.6
2.2.2 Etiologi dan Patogenesis 6,7
Hidropneomotoraks dapat disebabkan oleh adanya trauma,
peradangan, udara, cairan. Dari penyebab tersebut dapat menyebabkan
akumulasi cairan dan udara dalam rongga pleura yang menyebabkan
tekanan dalam rongga dada menjadi positif. Akumulasi cairan dan udara
menyebabkan paru-paru kolaps, sehingga terjadi perlengketan antara
pleura parietalis dan pleura visceralis karena pergesekan yang terus
menerus yang menyebabkan robekan pada pleura, jadi cairan pleura bisa
merembes masuk kedalam pleura parietalis. Keadaan fisiologi dalam
rongga dada pada waktru inspirasi menyebabkan tekanan intra pleura lebih
negatif dari tekanan intrabronkial, maka paru mengembang mengikuti
gerakan dinding dada sehingga udara dari luar akan terhisap masuk
melalui bronklus hingga mencapai alveoli. Pada saat ekspirasi dinding
dada menekan rongga dada sehingga tekanan intra pleura akan lebih tinggi
dari pada tekanan udara alveoli atau di bronkus akibatnya udara akan
ditekan keluar melalui bronkus. Tekanan intrabronkial akan meningkat
apabila ada tahanan pada saluran pernafasan dan akan meningkat lebih
besar lagi pada permulaan batuk, bersin atau mengejan. Peningkatan
tekanan intrabronkial akan mencapai puncak sesaat sebelumnya batuk,
bersin dan mengejan. Apabila dibagian perifer bronki atau alveoli ada
 bagian yang lemah, maka kemungkinan terjadinya robekan ronki atau
alveoli akan sangat mudah. Dengan cara demikian terjadinya
pneumotoraks dapat dijelaskan yaitu, jika ada kebocoran didaerah paru
yang berisi udara melalui robekan atau pleura yang pecah. Bagian yang
robek tersebut berhubungan dengan bronkus. Pelebaran alveolus dan
septa-septa alveolus yang pecah kemudian membentuk suatu bula yang
berdinding tipis didekat daerah yang ada proses non spesifik atau fibrosis
granulomatosa. Keadaan ini merupakan penyebab yang paling sering dari
pneumotoraks. Ada beberapa kemungkinan komplikasi pneumotoraks,
suatu katup bola yang bocor yang menyebabkan tekanan pneumotoraks
bergeser kemediastinum. Apabila kebocoran tertutup dan paru tidak
mengadakan ekspansi kembali dalam beberapa minggu, sehingga jaringan
paru tidak pernah ekspansi kembali secara keseluruhan. Pada keadaan ini
cairan serosa berkumpul didalam rongga pleura yang menimbulkan suatu
hidropneumotoraks. Hidropneumotoraks bisa merupakan komplikasi dari
TB paru dan pneumotoraks yaitu dengan rupturnya fokus sub pleura dari
jaringan nefrotik perkijuan sehingga tuberkulo protein yang ada didalam
masuk kerongga pleura dan udara dapat masuk dalam paru pada proses
inspirasi tetapi tidak dapat keluar paru ketika proses ekspirasi, semakin
lama udara dalam rongga pleura akan meningkat dan udara yang
terkumpul akan menekan paru sehingga akan timbul gagal nafas.
2.2.3 Manifestasi Klinis 8,6
1. Nyeri dada, yang mungkin lebih parah di satu sisi dada.
2. Nyeri tajam saat menghirup.
3. Tekanan di dada yang semakin memburuk seiring waktu.
4. Perubahan warna biru pada kulit atau bibir.
5. Peningkatan denyut jantung.
6. Pernapasan cepat
2.2.4 Diferensial Diagnosis

Pada hidropneumothorax salah satu gambaran radiologis yang tampak

pada foto terjadi gambaran pembentukan air fluid level akibat adanya
udara dan air yang memberikan tampilan densitasnya masing-masing.
Diagnosis banding dari hidropneumothorax yang sama berdasarkan
gambaran pembentukan air fluid levelnya yaitu abses paru.4
 Abses Paru merupakan proses supurasi yang berlokalisir pada
parenkim paru.Gambaran radiologis dari abses paru yang terutama
yaitu air fluid level, dimana syarat dikatakan abses paru harus
didapatkannya empat hal yaitu :
1. Adanya cavitas
2. Membentuk Air fluid level,yang memberikan densitas
udara yang mengisi ruang atas cavitas dan densitas air yang
menempati bagian bawah ruang cavitas.
3. Memiliki dinding tebal (thick wall) yang mengililingi
cavitas atau membatasi cavitas (jaringan paru yang sakit)
dengan jaringan paru yang sehat. Dinding ini memberikan
gambaran densitas opak
4. Irreguler Border, yaitu dinding luar dari kavitas yang tidak
beraturan atau rata (smooth).
Abses paru dapat disebabkan baik oleh proses infeksi (seperti
Tuberculosis) maupun proses keganasan yaitu carsinoma paru,
dimana yang membedakan keduanya yaitu dilihat dari inner margin
atau dinding dalam cavitas, dimana pada infeksi biasanya mulus
(smooth) dan carsinoma paru nodular (kasar atau rough).9

 Pneumothoraks
Adanya udara yang berada di rongga pleura disebut dengan
pneumothoraks. Gambaran radiologi dari pneumothoraks yaitu adanya
bayangan radiolusen yang tanpa struktur jaringan paru (avasculer
pattern) dengan batas paru berupa garis radioopak tipis berasal dari
pleura visceral. Jika pneumothoraks luas, akan menekan jaringan paru
ke arah hilus atau paru menjadi kuncup/kolaps di daerah hilus dan
mendorong mediastinum ke arah kontralateral. Selain itu sela iga
menjadi lebih lebar. Bila udara berasal dari paru melalui suatu
robekan yang berupa katup (ventil) maka tiap kali menarik napas
sebagian udara yang masuk kedalam rongga pleura tidak dapat keluar
lagi, kejadian ini bila lama akan menyebabkan semakin banyak udara
yang terkumpul dalam rongga pleura sehingga kantong udara pleura
mendesak mediastinum dan paru yang sehat. Keadaan ini dapat
mengakibatkan fungsi pernapasan sangat terganggu yang disebut
tension pneumothoraks.Sedangkan jika pada pneumothoraks dimana
kantong udara pleura tidak mendesakmediastinum dan paru yang sehat
maka keadaan ini disebut dengan simple pneumothoraks.8
 Efusi pleura 5,10
Seiring dengan bertambahnya jumlah efusi subpulmonal, efusi
tersebut akan mengisi dan menumpulkan sudut costophrenicus
posterior, yang dapat terlihat pada tampilan foto lateral. Hal ini terjadi
apabila jumlah cairan sebanyak kurang lebih 75 ml. Ketika cairan
mencapai jumlah 300 mL, maka akan terjadi penumpulan pada sudut
costophrenicus lateral pada posisi foto tegak. Hal ini harus dibedakan
dengan penebalan pleura akibat fibrosis yang dapat memberikan
gambaran yang serupa.Akan tetapi pada fibrosis tidak terjadi
perubahan posisi sesudai dengan perubahan posisi pasien.
- Tanda Meniskus (Meniscus Sign)Sifat elastisitas alami dari
paru-paru akan membuat cairan terlihat lebih tinggi sepanjang
margin lateral thorax dibanding medial pada posisi tegak. Hal
ini menghasilkan gambaran meniskus, dimana efusi tampak
lebih tinggi pada bagian sisi dan lebih rendah pada bagian
tengah. Pada proyeksi lateral, cairan akan terlihat seperti
bentuk huruf U, dengan posisi sama tinggi anterior dan
posterior.
 Gambaran 3. meniskus sangat mengindikasikan adanya sebuah efusi.

Ketika pasien berada dalam posisi tegak, cairan pleura akan jatuh
ke dasar rongga dada karena gaya gravitasi. Ketika pasien dalam posisi
terlentang efusi yang sama akan mengalir bebas sepanjang rongga pleura
posterior dan menghasilkan gambaran kabut yang homogen pada seluruh
hemithorax.

- Perselubungan pada hemitoraks.

Terjadi ketika rongga pleura mengandung 2 L cairan pada
orang dewasa.Adanya cairan pada rongga pleura menyebabkan
paru cenderung menjadi kolaps.Efusi yang luas dapat menutupi
berbagai penyakit dankondisi yang terjadi pada paru – paru,
CT-scan umumnya digunakan untuk menilai paru-paru yang
tertutupi gambaran efusi.

2.2.5 Diagnosis 6
Anamnesis
Ditemukan anamnesis yang khas, yaitu rasa nyeri dada seperti ditusuk
tusuk setempat pada sisi paru yang terkena, kadang kadang menyebar ke arah
bahu, hipokondrium dan scapula disertai sesak nafas. Rasa nyeri dan sesak nafas
ini makin lama dapat berkurang atau bertambah hebat dan rasa sakit bertambah
saat bernafas dan batuk.
 Pemeriksaan Fisik
- Inspeksi:
terlihat sesak nafas, pergerakan dada berkurang, batuk batuk, sianosis serta iktus
kordis tergeser kearah yang sehat.
- Palpasi:
dijumpai satium intercostalis yang melebar stemfremitus melemah, trakea tergeser
kearah yang sehat dan iktus kordis tidak teraba atau tergeser ke arah yang sehat.
- Perkusi:
dijumpai sonor, hipersonor.
- Auskultasi:
mungkin di jumpai suara nafas yang melemah sampai menghilang.
Pemeriksaan Penunjang 7
1. Pemeriksaan Foto Thorax lateral, ini untuk melihat gambaran cavum
pleura yang berisi cairan dan udara (hidropneumothorax) lebih maksimal.
2. Computer Tomography Scan (CT scan) paru, melalui pemeriksaan CT –
Scan dapat lebih jelas dan teliti menentukan daerah pasti penumpukan
cairan terjadi, apakah pada cavum pleura atau parenkim paru, sehingga
dapat memperkuat diagnosis. Pada hidropneumothorax proses terjadi pada
cavum pleura sedangkan pada abses paru prosesnya terjadi di parenkim.
Selain itu dengan CT – Scan juga dapat terlihat apakah adanya masa pada
paru atau proses spesifik seperti TB dengan lebih jelas.
2.2.6 Penatalaksanaan 8
 Water Sealed Drainage (WSD)
Merupakan tindakan invasif yang dialakukan untuk mengeluarkan udara,
cairan (darah, pus) dari rongga pleura, rongga thoraks, dan mediastinum
dengan menggunakan pipa penghubung.
 Indikasi dan tujuan pemasangan WSD
Pneumotoraks, hemotoraks, empyema, bedah paru karena ruptur pleura
udara dapat masuk ke dalam rongga pleura, reseksi segmental misalnya
pada tumor, lobectomy misal pada tumor, abses, tuberculosis.
 Tujuan Pemasangan WSD
 1. Memungkinkan cairan( darah, pus, efusi pleura ) keluar dari rongga
pleura.
2. Memungkinkan udara keluar dari rongga pleura.
3. Mencegah udara masuk kembali kerongga pleura yang dapat
menyebabkan pneumotoraks

4. Mempertahankan agar paru tetap mengembang dengan jalan

mempertahankan tekanan negatif pada intrapleura.
 Tempat pemasangan WSD
• Anterolateral interkosta ke 1- 2 untuk mengeluarkan udara
bagianbasal
• Posterolateral interkosta ke 8 – 9 untuk mengeluarkan cairan
(darah, pus).
2.2.7 Komplikasi.8
• Gangguan hemodinamika.
Pada pneumotoraks yang hebat, seluruh mediastinum dan
jantung dapat tergeser ke arah yang sehat dan mengakibatkan
penurunan "cardiac output", sehingga dengan demikian dapat
menimbulkan syok kardiogenik.
2.2.8 Prognosis 8
Prognosis bervariasi sesuai dengan etiologi yang mendasari kondisi
ini. Pasien yang mencari perawatan medis segera dalam perjalanan
penyakitnya dan yang mendapatkan diagnosis dan pengobatan yang tepat
memiliki tingkat komplikasi jauh lebih rendah dibandingkan pasien yang
tidak. Morbiditas dan mortalitas berhubungan langsung dengan penyebab
dan tahap dari penyakit yang mendasari pada saat presentasi, dan temuan
biokimia dalam cairan pleura.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. 6th ed. Jakarta: EGC;
2012.
2. Moore KL, Agur AMR. Clinical anatomy. 3rd Edition. Lippincott
Williams & Wilkins; United States :2007: p.1-2
3. Charalampos Charalampidis1 , Andrianna Youroukou,dkk. Pleura space
anatomy. Journal of Thoracic Disease. 2015;7(1):hal : 27- 32
4. Rubins J. Pleural Efusion. Medscape [Internet]. 2013. Tersedia pada :
URL:http://emedicine.medscape.com/article/299959workup#aw2aab6b5b
2
5. Corner J, Carrol M, Brown I, Delany D. Ch. Pleural efusion. Dalam: Chest
xray made easy. Churchill Livingstone. Hal 28-30

6. Vasunethra Kasargod, Nilkanth Tukaram Awad. Clinical profile, etiology,

and management of hydropneumothorax: An Indian experience. Pubmed.
[Internet]. 2016. Tersedia pada :
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4857563/

7. Bhaskar Bhardwaj, Himanshu Bhardwaj. Air-fluid level in the right

lung.Pubmed. [Internet]. 2014. Tersedia pada :
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3999685/

8. Hisyam Bawmawi, Budiono Eko. Pneumotoraks. Dalam Buku Ajar Ilmu

penyakit dalam. Edisi II. Buku Ajar ilmu penyakit dalam. 2015. Hal.
1640-1650

9. Rasyid Ahmad. Abses Paru. Dalam Buku Ajar Ilmu penyakit dalam. Edisi
II. Buku Ajar ilmu penyakit dalam. 2015. Hal. 1651-1657

10. Halim Hadi. Penyakit- penyakit pleura. Dalam Buku Ajar Ilmu penyakit
dalam. Edisi II. Buku Ajar ilmu penyakit dalam. 2015. Hal. 1631-1639