FORMULIR-TES-KEBUGARAN-JASMANI

FORMULIR TES KEBUGARAN JASMANI
PUSKESMAS KASARANGAN
NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :
KELAS : Tanggal Pelaksanaan :
JENIS TES ;
Single Tes Lari 1000 m

No Nama No Tes L/P Usia BB TB IMT Kategori Catatan
Waktu Nilai Kategori
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

Kepala Sekolah ………………………… Guru Olah Raga,
……………………………………………. ……………………………………………….
NAMA SEKOLAH : SDN 2 BANUA KUPANG
ALAMAT : BANUA KUPANG
KELAS :6 Tanggal Pelaksanaan :
JENIS TES :

1 Amalia Sakdiya 07 P 10 24 132,5
2 Ahmad Ramadhani 06 L 11 23 125,5
3 Arbainah / Nana 09 P 12 29 138,5
4 Arbainah / Abai 14 P 12 34 147
5 Fahruzi 15 L 11 27 134
6 Fitri Amelia 01 P 11 19 116
7 Gina Anifah 04 P 12 38 139,5
8 M. Aldiyanor 10 L 11 29 135
9 M. Bayu 05 L 11 30 140
10 M. Riduan 19 L 11 25 135
11 M. Rayyan Pratama 18 L 11 42 145
12 M. Rilyan Habibi 17 L 11 64 146
13 M. Salman Al-Farizi 13 L 12 27 134,5
14 M. Rizki P. A 16 L 10 27 135
15 M. Yadi Noor 20 L 12 24 126
16 Shofiaturrahmah 21 P 12 29,5 144
17 Siti Rahmah P
18 Nor listiawati 22 P 11 35 145
19
20
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….

KELAS :V Tanggal Pelaksanaan :
JENIS TES ;

1 Assyifatuz Zahra 16 p 10 41 148
2 Mahbubah 04 p 10 34 144,5
3 M. Azizi Rahman 06 L 10 25 137,5
4 M. Nazril Badali 09 L 10 27 131
5 M. Rayhan 18 L 11 24 135
6 M. Rezki 17 L 10 22,5 125
7 M. Ridho Alfansyah 13 L 10 41 135
8 M. Rinaldi 15 L 10 25 130
9 M. Supian Sauri 19 L 10 25 127
10 Salsa Regina Syahyan 5 P 10 24,5 122
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….

KELAS : IV Tanggal Pelaksanaan :
JENIS TES :
Usia Single Tes Lari 1000 m

No Nama No Tes L/P BB TB IMT Kategori Catatan
(TH) Waktu Nilai Kategori
1 M. Fauzan 01 L 10 39 134,5
2 Nor Izzati Hasanah 07 P 9 39 134
3 Ayu Kartika Putri 02 P 9 19 116
4 Noor Annisa Aulia 10 P 9 25 130
5 Lilia Ulfah 14 P 9 23 138
6 Dipa Hasanah 30 P 9 29 131
7 M. Ilham 29 L 9 34 134
8 Noor Zaleha 27 P 9 45 125
9 M. Fadil 23 L 9 25 120
10 Faima Azzzahra 26 P 9 23 121
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….

JENIS TES ;

1 Nikita Rizky P 10 23 124
2 Nazwa Harmananda P 9 23 130
3 M. Zainal Ilmi L 10 26 129
4 Putri Norhalifah P 9 20,5 128
5 Siti Faridah Wahyudi P 9 26 130
6 M. Saufi Rahman L 9 20 127
7 M. Rezky L 10 25 126
8 Meli Puspita P 9 19,5 122
9 M. Rivan Fadillah L 9
10 Nayla Putri Agustina P 9 24 127
11 M. Hafi Puan L 9 20 117
12 M. Luthfi L 10 24 125
13 M. Nursa'dilah L 9 20 120
14 Ahmad Devan L 10 49 122
15 Alisa Nor Rahmah P 9 26 127
16 Nadhira Almaira P 9 25 131
17
18
19
20
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….

KELAS : VI Tanggal Pelaksanaan :
JENIS TES ;

1 M. Faisal Rizky L 11 35 146
2 Syaiful Aprianto L 11 32 141
3 Siti Raihanah P 11 37 146
4 Usfiani P 11 34 139
5 Fadhilatul Fkhirah P 11 20 126
6 Asmiranda P 11 34 143
7 M. Rizky Alfianor L 10 26 137
8 Riduan L 12 25 132,5
9 Zulfatul Rahmah P 11 43 148
10 Muhammad Rian L 11 35 143,5
11 Ahmad Maulana L 11 24 130
12 M. Raditya L 12 41 158
13 Yunita Safitri P 12 27 138,5
14
15
16
17
18
19
20
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….

JENIS TES ;

1 Ahmad Amruji L 11 26 129
2 Adit Al-Rahman L 10 25 131
3 Dewi Purnamasari P 10 21 145
4 Fadillah L 10 20 130
5 M. Azri Nafis L 11 30 138
6 M. Aditya L 11 30 140
7 Nor Ajizah P 10 30 135
8 Fahrena Febrianti P 10 25 128
9 Rangga Sukma L 9 25 13
10 M. Subhan L 10 25 136
11 Rafita Sari P 11 27 135
12 Ahmad Sanusi L 10 20 124
13 Syifa Hasanah P 10 35 131
14 M. Denis Al-Fareza L 10 37 137
15 M. Ali Pasya L 9 33 138
16
17
18
19
20
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019
……………………………………………. ……………………………………………….

JENIS TES ;

1 Aditiya Rahman L
2 Aulia Safitri P
3 Ahmad Habibi L
4 Jaya L
5 Norfaizah P
6 Nor Laila Fitri P
7 M. Raffa Atmanto L
8 Tedi Antoni L
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019
……………………………………………. ……………………………………………….
JENIS TES ;

1 Haris Fadillah L
2 Irma Amalia P
3 Junaidi Rahman L
4 Juni L
5 M. Danish L
6 M. Hafi Badali L
7 M. Jailani L
8 Nor Raihana syafitri P
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….
JENIS TES ;

1 M. Ahdianor L
2 M. Afdali Al-Azhar L
3 Ahmad Syabur L
4 M. Budi Rahman L
5 Nor Aulia Fauziah P
6 Maimunah P
7 Tuti Rabiatul P
8 M. Yudha Almanto L
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….
NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :
JENIS TES ;

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….
NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :
JENIS TES ;

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….

NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :
JENIS TES ;

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….

NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :
JENIS TES ;

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019
……………………………………………. ……………………………………………….

NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :
JENIS TES ;

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….
NAMA SEKOLAH : SDN RANTAU KAMINTING
ALAMAT : RANTAU KAMINTING
JENIS TES ;

1 Asahil Ramadahan L 40 130,5
2 M. Shodiqin L 24 135
3 M. Lutpi Raihan L 21 122
4 M. Nabili Rahman L 19 115
5 M. Noval Fadillah L 24 123
6 M. Hariri P 19 121
7 Maulida Hasanah P 26 132
8 M. Rizki Alfiandi P 29 134
9 Noramanda Aliya P 28 128
10 Rini Raihana P 28 135
11 Rahmiah P 26 131
12 Siti Khadijah P 39 128
13 Sri Pibrianti P 19 117,5
14 Rizna Mazdfa P 20 126
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….
JENIS TES :

1 Alysia Rahmidawati P
2 A. Fairuz Zabidi L 9 22 124
3 A. Thaiby L 11 40 138
4 Alif Ahmad L 45 138
5 A. Riza Aufa P 10 25 127
6 Intan Aulia Putri P 10 30 132
7 Lupita Ahda P 22 31 141
8 M. Azyan L 20 25 126,5
9 M. Rizky Aditya L 11 35 139,5
10 M. Rapi Rahadi L 10 59 138
11 M. Auza I L 11 59 145
12 Naila Zakia P 10 56 140
13 Nabila Nuprianti P 10 36 144
14 Ni'mah Naila P 1 25 127
15 Nur Karimah P 11 28 131
16 Nadia P 10 57 146,5
17 Rahmat Nuriyadi L 10 42 136
18 syalsyabila P 10 30 137
19 Yeni Nurhayatin P 10 35 138
20 Nabila Putri P 10 25 135
21 Zaki Mubarak L 10 35 128,5
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….
JENIS TES ;

1 M. Rayyan L 12 27 135
2 M. Mujaddid L 11 51 138
3 M. Najihudin L 11 25 126
4 M. Abdul Hafiz L 11 30 132
5 Humairah P 11 35 132
6 M. Jarkasi L 11 47 143,5
7 M. Rizki Abdillah L 12 47 145
8 Shafa Andita Riani P 11 52 147
9 Imelda Elsa Saputri P 11 35 139
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….
JENIS TES :
Usia Single Tes Lari 1000 m

No Nama No Tes L/P BB TB IMT Kategori Catatan
(TH) Waktu Nilai Kategori
1 Norlaili P
2 M. Ramadhan Alparisi L
3 Rifti Aulia P
4 Naisila Latifa P
5 Dhia Maulida Apipah P
6 Yolanda Arianti P
7 M. Ashka Al-Firdaus L
8 Puteri Aisyah P
9 Hernyanti P
10 M. Hidayatullah L
11 A. Yati
12 Aulia Rahmah P
13 Nazilia Az-zahra P
14 Raisya Azizah P
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….
JENIS TES ;

1 Muhammad Ibrahim
2 Raudatul Hikmah
3 Muhammad Rifki
4 M. haikal Akbar
5 Awalia Hikmah
6 Fatimatul Puteri
7 Gusti Salsabila
8 Muhammad Noor
9 Puji Sofia Gusnina
10 Zahratul Khaira
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….
JENIS TES :

1 Ahmad Wahyudi
2 M. Rizky Alfianor
3 M. Adianor
4 Siti Azizah
5 Nia rahmawati
6 Isnaniah
7 Noor Saniati
8 Siti Sya'bainah
9 Muhammad Sidik
10 Muhammad Royan
11 Muhammad Alwi
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….
NAMA SEKOLAH : SDN 2 KASARANGAN
ALAMAT : KASARANGAN
JENIS TES ;

1 Muhammad Akbar L 12 40 150

2 Hidayatul Aulia P 9 30 133
3 Nabil Amin L 9 20 118
4 M. Zainal Ilmi L 9 26 123
5 M. Haikal Ramadhani L 9 19 123
6 M. Jainal Ilmi L 9 25 129,5
7 Shafa Zulhijati P 9 35 127
8 Zainatul Hifnia P 9 21 121
9 Muhammad Zaini L 9 20 123
10 Ilham Ramadhani L 9 25 128
11 Nazwa Khafiza P 10 34 138
12 Alda Retno Nur R P 9 34 127
13 Khairatun Ni'mah P 10 29 133
14 Ulfia Zafira P 9 20 123
15 Nurliya Zafirah P 9 20 122
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….
ALAMAT : KASARANGAN
JENIS TES ;

1 Muhammad Rifai L 11 40 134

2 M. Arsyad L 11 25 126,5
3 Rifadinatun Humairah P 10 26 136
4 M. Hapiz Ayatullah L 10 24 132
5 M. Hafi Al-Wafa L 10
6 Hayatun Nida P 11 40 137
7 Radhiya Mufidah P 10 30 132
8 M. Nazmi L 10 44 131
9 Zanatul Humairah P 10 29 138
10 Nor Azqia P 10 30 138
11 Riizqa Khumayrah P 11 50 146
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….
ALAMAT : KASARANGAN
JENIS TES ;

1 Ahmad Zaini L 11 25 140

2 Akhmad Mubarak L 12 24 130
3 Fatimatus Zahra P 11 36 140
4 Mahbubah Hidayah P 11 35 138,5
5 M. Dafa Warhamni L 10 35 130,5
6 M. Rahmanudin L 11 44 149
7 Mukarramah P 11 24 129,5
8 M. Azhar L 11 25 130,5
9 Marisatul Amali P 10 54 149,5
10 Nafisatun Najwa P 11 30 135,5
11 Nur Aufa Safitri P 10 30 138,5
12 Norkiftiah P 13 40 152
13 Qarimah P 11 29 141,5
14 Rabiatul Hikmah P 11 27 138
15 Salsabila P 11
16 Siti Azizah P 11
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….
ALAMAT : KASARANGAN
JENIS TES ;

1 Rizky
2 Nur Aselia Fitri
3 Ilham Zaidi
4 Muzatil Khusnul Khatimah
5 M. Aidil Akbar
6 M. Aulia Rahman
7 Nadia Sriwati
8 Naila Shakiya Maulida
9 Nur Aliya Rizky
10 Nur Azelia Fitri
11 M. Ilham
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….
ALAMAT : KASARANGAN
JENIS TES ;

1 Alfianor Rahman
2 Aulia Rahmah
3 Aulia Zahratunnisa
4 Mahda Rifaizah
5 M. Bayu Jaya Pratama
6 M. Fatih
7 M. Fibriansyah
8 M. RizQollah Musyaffa
9 M. Ulfi Amrullah
10 Syifa Azzahra
11 Anita Putri Liyani
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….
ALAMAT : KASARANGAN
JENIS TES ;

1 M. Wafi Al-Farizi
2 Abdul Rauf
3 Akhmad Fauzan
4 Ibrahim
5 Jihan Faiha Salsabila
6 Khadijah Shagirah K
7 Laila Salsabila
8 Mahfuzah
9 M. Farel Azhar
10 M. Fathurrahman
11 M. Rayyan Madani
12 M. Ruyani
13 Naura Labibah
14 Zahratun Annisa Putri
15 Zazqia Helya Rossa
16 Nurmalaya
17 M. Aidil Saputera
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….
NAMA SEKOLAH : SD MUHAMMADIYAH
ALAMAT : KADUNDUNG
JENIS TES ;

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….
ALAMAT : KADUNDUNG
JENIS TES ;

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….
ALAMAT : KADUNDUNG
JENIS TES ;

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….
NAMA SEKOLAH : MIN 15 HST
ALAMAT : KADUNDUNG
KELAS Tanggal Pelaksanaan :
JENIS TES ;

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….
NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :
JENIS TES ;

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….

NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :
JENIS TES ;

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….
NAMA SEKOLAH : SDN PARUMAHAN
ALAMAT : PARUMAHAN
KELAS : KELAS VI DAN V Tanggal Pelaksanaan :
JENIS TES ;

KELA IV
1
2
3
4
5
6
7
KELAS V
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….
NAMA SEKOLAH : SDN PARUMAHAN
ALAMAT : PARUMAHAN
JENIS TES ;

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….
NAMA SEKOLAH : SDN 1 PAMANGKIH
ALAMAT : PAMANGKIH
KELAS : IV DAN V Tanggal Pelaksanaan :
JENIS TES ;

KELAS IV
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KELAS V
1
2
3
4
5
6
7
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….
ALAMAT : PAMANGKIH
JENIS TES ;

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….
ALAMAT : PAMANGKIH
JENIS TES ;

KELAS IV
1
2
3
4
5
6
KELAS V
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….

ALAMAT : PAMANGKIH
JENIS TES ;

10
11
12
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….
NAMA SEKOLAH : SDN 1 PAMANGKIH SEBERANG
ALAMAT : PAMANGKIH SEBERANG
KELAS : KELAS IV DAN V Tanggal Pelaksanaan :
JENIS TES ;

KELAS IV
1
2
3
4
5
6
7
KELAS V
1
2
3
4
5
6
7
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….
KELAS : KELAS VI Tanggal Pelaksanaan :
JENIS TES ;

10
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….
KELAS : KELAS IV DAN V Tanggal Pelaksanaan :
JENIS TES ;

KELAS IV
1
2
3
4
KELAS V
1
2
3
4
5
6
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….
JENIS TES ;

10
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….
NAMA SEKOLAH : SDN PAHALATAN
ALAMAT : PAHALATAN
KELAS : KELAS IV Tanggal Pelaksanaan :
JENIS TES ;

10
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….
ALAMAT : PAHALATAN
KELAS : KELAS V Tanggal Pelaksanaan :
JENIS TES ;

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….
ALAMAT : PAHALATAN
JENIS TES ;

10
11
12
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….
NAMA SEKOLAH : SDN 1 SAMHURANG
ALAMAT : SAMHURANG
JENIS TES ;

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….
ALAMAT : SAMHURANG
KELAS : V DAN IV Tanggal Pelaksanaan :
JENIS TES ;

KELAS V
1
2
3
4
5
6
7
8
KELAS V
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….

ALAMAT : SAMHURANG
JENIS TES ;

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

Kepala Sekolah SDN 2 Samhurangg Guru Olah Raga,
……………………………………………. ……………………………………………….
ALAMAT : SAMHURANG
JENIS TES ;

10
11
12
13
14
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

Kepala Sekolah SDN 2 Samhurangg Guru Olah Raga,
……………………………………………. ……………………………………………….
NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :
JENIS TES ;

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….
NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :
JENIS TES ;

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

……………………………………………. ……………………………………………….
PUSKESMAS RAWAT INAP BIRAYANG
NAMA SEKOLAH : SDN 2 Lok Besar
ALAMAT : Lok Besar
JENIS TES ;

Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2020

Kepala Sekolah SDN 2 Lok Besar Guru Olah Raga,
……………………………………………. ……………………………………………….
DAFTAR HADIR
Acara
Puskesmas
Nama Sekolah
Alamat
Tanggal
No Nama Kelas Tanda Tangan
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
15
15
16
16
17
17
18
18
19
19
20
20
21
21
22
22
23
23
24
24
25
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Kasarangan
Misbah, SKM
NIP. 19821008 200903 2 003
DAFTAR HADIR
Acara
Puskesmas
Nama Sekolah
Alamat
Tanggal
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
Mengetahui :
Kepala Puskesmas
Kasarangan
Misbah, SKM
NIP. 19821008 200903 2 003
DAFTAR HADIR
Acara
Puskesmas
Nama Sekolah
Alamat
Tanggal
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Kasarangan
Misbah, SKM
NIP. 19821008 200903 2 003

FORMULIR-TES-KEBUGARAN-JASMANI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR-TES-KEBUGARAN-JASMANI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR TES KEBUGARAN JASMANI

Single Tes Lari 1000 m

Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019

Single Tes Lari 1000 m

1 Amalia Sakdiya 07 P 10 24 132,5

2 Ahmad Ramadhani 06 L 11 23 125,5

3 Arbainah / Nana 09 P 12 29 138,5

4 Arbainah / Abai 14 P 12 34 147

6 Fitri Amelia 01 P 11 19 116

7 Gina Anifah 04 P 12 38 139,5

11 M. Rayyan Pratama 18 L 11 42 145

12 M. Rilyan Habibi 17 L 11 64 146

13 M. Salman Al-Farizi 13 L 12 27 134,5

15 M. Yadi Noor 20 L 12 24 126

16 Shofiaturrahmah 21 P 12 29,5 144

Mengetahui, ……………………………………, ………………………………………….2019