Malang,……………………………
Penguji,
(…………………………………)
MEMANDIKAN PASIEN DI ATAS TEMPAT TIDUR
No Kriteria/aspek yang di nilai Nilai Keterangan
(…………………………………)
MEMOTONG KUKU
No Kriteria/aspek yang dinilai Nilai Keterangan
V. 20 x nilai perolehan
NILAI : I + II + III + IV + V =
4
Malang,……………………………
Penguji,
(…………………………………)
MENCUCI RAMBUT
No Kriteria/aspek yang di nilai Nilai Keterangan
V. 20 x nilai perolehan
NILAI : I + II + III + IV + V =
4
Malang,……………………………
Penguji,
(…………………………………)
MERAWAT GIGI DAN MULUT
No Kriteria/aspek yang di nilai Nilai Keterangan
V. 20 x nilai perolehan
NILAI : I + II + III + IV + V =
4
Malang,……………………………
Penguji,
(…………………………………)