A B C

1 Kumpulan SK Bab IX
2
3 No Jenis SK BAB/EP
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu
4 1 9.1.1.1
klinis dan keselamatan pasien
SK tentang keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi dan
5 2 9.1.1.5
pelaporan kasus KTD, KPC, KNC
6 3 SK penanganan KTD, KPC, KNC. 9.1.1.6
SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan
Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, dan
7 4 9.1.1.8
tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA
untuk satu kasus)

8 5 SK tentang evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis 9.1.2.1

SK tentang Penanggungjawab pelaksanaan evaluasi perilaku

9 6 petugas dalam pelayanan klinis, Bukti pelaksanaan evaluasi, 9.1.2.1
dan tindak lanjut

SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien dalam

pelayanan klinis di puskesmas, bukti sosialisasi, evaluasi
10 7 9.1.2.2
terhadap budaya mutu dan keselamatan pasien, serta tindak
lanjutnya

SK tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku

11 8 9.1.2.3
pemberi layanan klinis dan penilaiannya
SK tentang standar dan SPO layanan klinis, bukti monitoring
12 9 pelaksanaan standar dan SPO, hasil monitoring dan tindak 9.2.2.1
lanjut
SK tentang penyusunan standar dan SPO klinis mengacu pada
13 10 9.2.2.2
acuan yang jelas

SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan

14 11 9.2.2.3
dalam penyusunan standar pelayanan klinis

15 12 SK tentang indikator mutu layanan klinis 9.3.1.1

16 13 SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien 9.3.1.2

SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu

17 14 pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas 9.4.1.1
berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim

SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan

18 15 9.4.1.2
keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim

Ketetapan tentang petugas yang bertanggung jawab untuk

19 16 9.4.2.6
pelaksanaan kegiatan yang direncanakan
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan
20 17 9.4.2.7
pelaksanaan kegiatan
 A B C
SK penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis
21 18 9.4.4.1
dan keselamatan pasien
 Kumpulan SPO Bab IX

No Jenis SPO Bab

1 SPO penanganan KTD, KPC, KNC. 9.1.1.6
SPO tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku
2 9.1.2.3
pemberi layanan klinis dan penilaiannya
SPO untuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk
3 diperbaiki, kriteria menetapkan proses prioritas, bukti identfikasi 9.2.1.1
proses prioritas
4 SPO tentang prosedur penyusunan layanan klinis 9.2.2.4
5 Dokumen SPO layanan klinis di puskesmas 9.2.2.5

6 SPO penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan 9.4.4.1
keselamatan pasien
 Dokumen Lain yang Dipersyaratkan Bab IX

No Jenis Dokumen Lain Bab/EP

Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas

1 menurut kriteria puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya 9.1.1.2
yang tersedia, dan standar pencapaian

Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator

2 9.1.1.3
mutu klinis

3 Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut 9.1.1.4

4 Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KPC, KNC 9.1.1.7

5 Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko 9.1.1.9
Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti
6 9.1.1.10
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan
7 9.1.3.1
alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan,
8 9.1.3.3
bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut
Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan
9 sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang 9.2.1.2
dilaksanakan secara periodik
Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam
10 9.2.1.4
menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan
11 9.2.1.5
dalam penyusun rencanan
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring
12 9.2.1.6
dalam pelaksanaan
13 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan 9.2.1.7
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian
pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika,
14 9.3.1.3
dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu layanan klinis

Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan

15 9.3.1.4
tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
16 9.3.2.1
keselamatan pasien
Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di puskesmas
17 9.3.2.2
berdasarkan berbagai pertimbangan
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam
18 menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang 9.3.2.3
prioritas akan diperbaiki
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
19 9.3.3.1
secara periodik
20 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis 9.3.3.2
 Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu
21 9.3.3.3
layanan klinis dan keselamatan pasien
22 Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim 9.4.1.3
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan
23 keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan 9.4.1.4
evaluasi
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
24 9.4.2.1
yang disusun secara periodik
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu
25 9.4.2.2
layanan klinis dan keselamatan pasien
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
26 9.4.2.4
pasien
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut
27 terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan 9.4.2.8
keselamatan pasien
Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
28 9.4.3.1
dan keselamatan pasien
Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan
29 9.4.3.2
klinis dan keselamatan pasien
Bukti tindak lanjut, buktri perubahan prosedur jika diperlukan untuk
30 9.4.3.3
perbaikan layanan klinis
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
31 9.4.3.4
keselamatan pasien

Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan

32 pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil 9.4.4.2
kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi

33 9.4.4.3
tersebut
Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
34 9.4.4.4
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
 Dokumen Eksternal Bab IX

No Jenis Dokumen Bab/EP

1 Pedoman Keselamatan Pasien (Rumah Sakit) 9.1.1.1
Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation, peer
2 9.1.2.1
review) mutu klinis
Acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SPO layanan klinis
3 9.2.2.2
(PERMENPAN NO…)

Dokumen/Panduan sebagai acuan berupa: (1) Pedoman pemeriksaan

fisik diagnositik, (2) Pedoman pemeriksaan penunjang medik, (3)
4 9.3.1.3
Pedoman pengobatan dasar, (4) Pedoman Pengobatan rasional, (5)
Pedoman PI/UP
 Kerangka Acuan

No Jenis Kerangka Acuan Bab/EP

Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis
1 dan keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan 9.1.3.2
tindak lanjut