CEKLIS MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
DOKUMEN Y/
STD
T
 Daftar peraturan perundangan terkait
keselamatan fasilitas
 Dokumen ijin lift, boiler, genset,
incenerator, ijin RS, dll
MFK 1  Hasil laporan pemeriksaan fasilitas oleh
Disnaker, Dinkes, Kemkes
 Tindak lanjut dari rekomendasi laporan.
MFK 2  Regulasi yang memuat uraian tugas
ketua dan anggota Panitia K3 serta unit
pemeliharaan fasilitas RS
 Program MFK RS atau rencana induk
MFK
 Bukti pelaksanaan kegiatan
 Bukti evaluasi/update program/rencana
induk
MFK 3  Program pengawasan manajemen risiko
fasilitas RS
 Sertifikasi kompetensi
 Laporan kerja
P  Program monitoring manajemen risiko
 Data hasil pemantauan program
manajemen risiko fasilitas/lingkungan
 RTL dari hasil monitoring
 Identifiaksi risiko
 Kebijakan/pedoman/panduan/SPO
keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
 Program keselamatan dan keamanan
fasilitas fisik
 Monitoring unit independen untuk
MFK 4 menilai kepatuhan terhadap program
MFK
 SPO identifikasi pengunjung
 Laporan kejadian cedera
 Pelaksanaan pengamanan pada masa
pembangunan dan renovasi
 Monitoring kepatuhan unit independen
 Hasil pemeriksaan fasilitas
MFK
 Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan
4.1
 Hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut.
MFK Anggaran untuk perbaikan dan ijin2
4.2
 Regulasi RS tentang bahan dan limbah
berbahaya serta penggunaan APD
MFK 5
(perencanaan, pengadaan,
penyimpanan, distribusi, paparan B-3)
KETERANGAN
Daftar peraturan dan perundangan terkait keselamatan
fasilitas/MFK ( Berupa SK Daftar peraturan dan UU)
Dokumen perijinan,lift,genset,incinerator,boiler,Ro”,dll
Hasil pemeriksaan fasilitas,kalibrasi,Genset,dll
Tindak lanjut atas rekomendasi dari BPFK,
Damkar,Depnaker, Dinkes terhadap fasilitas
Rencana Induk Program Induk MFK ( tdd 6 program : a sd h )
Manajemen resiko Fasilitas , Pemeliharaan fasilitas,
Keamanan , lingkungan
Utility
Evaluasi program dan rencana induk MFK
Program Pengawasan manajemen Resiko dengan petugas yg
terlatih
Pelatihan manajemen resiko
Sertifikat pelatihan
Laporan pemeriksaan dan pementauan resiko fasilitas serta
lingkungan
.HIRADC….K3
LAP k3 oke,1,4,5,6,7
Program Manajemen Resiko
Data hasil pementauan program manajemen resiko fasilitas,
mapping resiko/area
Rencana tindak lanjut hasil pemeriksaan resiko fasilitas
HIRADC/K3
Kebijakan/panduan keamanan keselamatan fasilitas fisik
Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
SPO Identifikasi pengunjung
Laporan kejadian cedera
LAPORAN REALISASI PROGRAM INDUK MFK, 2
Panduan /SPO Pengamanan masa pembangunan dan
renovasi
Monitoring unit independen, Café, Apotik,Bank, dll
Laporan Hasil Pemeriksaan Fasilitas
Tindak lanjut hasil pemeriksaan fasilitas
RKA
Kebijakan tentang limbah berbahaya -
 Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya terbaru di
RS
  Identifikasi risiko bahan dan limbah
berbahaya.
 Monitoring unit independen untuk
menilai kepatuhan terhadap program
MFK
 Daftar dan lokasi bahan limbah
berbahaya terbaru di RS
 MSDS
 Hasil investigasi dari tumpahan,
paparan dan insiden lainnya
 MoU dengan penyewa lahan RS
 Identifikasi disaster yang bisa terjadi di
RS (internal & ekternal)
 Disaster plan
 Monitoring unit independen untuk
MFK 6 menilai kepatuhan terhadap program
MFK
 Pelatihan kewaspadaam disaster
 Hasil investigasi dari tumpahan, paparan dan insiden
lainnya
MoU dengan penyewa lahan RS
MSDS(Material Safety Data Sheet )
Hasil Investigasi tumpahan, SPO Penggunaan APD pada
kejadian tumpahan.
MOU dengan penyewa lahan
Identifikasi disaster yang bisa terjadi internal/ekternal
Dissaster Plan RS/HVA
Monitoring kepatuhan unit independen
Pelatihan kewaspadaan disaster
-

MFK  Program dissater Program penanggulangan kebakaran, kewaspadaan

6.1.  Post test bencana dan evakuasi
 Sertifikasi Post test
 Sertifikasi pelatihan

 Regulasi tentang penanggulangan Kebijakan penanggulangan kebakaran

kebakaran MOU unit independen dengan RS,Kepatuhan thd program
 Monitoring unit independen untuk penanggulangan kebakaran
menilai kepatuhan terhadap program Program K3
MFK 7 MFK Laporan kegiatan
 Program K3
 Laporan kegiatan
 Sertifikasi
 MoU dengan penyewa lahan RS
3 Program Pengamanan kebakaran dan Program penangan kebakaran dan evakuasi
evakuasi
MFK  Regulasi tentang pemeliharaan Kebijakan tentang pemeliharaan system detksi kebakaran
7.2 sistem deteksi kebakaran dan dan pemadaman
pemadaman Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat pemadaman
 Daftar sistem deteksi kebakaran dan Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi serta alat
alat pemadaman pemadam
 Bukti ujicoba dan pemeliharaan Sertifikat pelatihan pemadam kebakaran danevakuasi
sistem deteksi serta alat pemadam
 Sertifikasi pelatihan pemadaman dan
evakuasi
MFK Regulasi tentang larangan merokok Kebijakanlarangan merokok
7.3
 Rencana Kerja dan Anggaran alat medis RKA Alat medis
 Daftar inventaris peralatan medis Daftar inventaris peralatan medis
 Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat Bukti pemeliharaan dan kalibrasi
MFK 8 medis Bukti uji coba alat
 Bukti ujicoba alat Sertifikat petugas pemeliharaan alat
 Surat tugas/ sertifikasi petugas
pemeliharaan alat
MFK  Regulasi tentang pemeliharaan alat Kebijakan pemeliharaan alat
8.  Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat Bukti kalibrasi
1  Hasil pemeliharaan dan kalibrasi
MFK  Regulasi tentang penarikan kembali Regulasi tentang penarikan alt/produk
8.2 produk/peralatan RS Bukti penarikan produk
 Bukti penarikan produk/alat
MFK 9 Dokumen (-)
 Regulasi tentang pengadaan sumber Regulasi tentang pengadaan sumber listrik dan air minum
listrik dan air minum serta sumber serta sumber alternatifnya
alternatifnya. Daftar area berisiko tinggi bila terjadi gangguan listrik atau
MFK
 Daftar area berisiko tinggi bila terjadi air minum
9.1
gangguan listrik atau air minum Daftar sumber alternatif listrik atau air minum
 Daftar sumber alternatif listrik atau air
minum
 Daftar sumber alternatif air minum Bukti ujicoba sumber alternatif air minum dan listrik
dan listrik Data hasil ujicoba
MFK
 Bukti ujicoba sumber alternatif air
9.2
minum dan listrik
 Data hasil ujicoba
 Regulasi RS tentang pemeliharaan Kebijakan tentang pemeliharaan system pendukung, gas
sistem pendukung, gas medis, ventilasi medis, ventilasi dan system kunci
dan sistem kunci Daftar system pendukung,gas medis,ventilasi dan system
 Daftar sistem pendukung, gas medis, kunci
MFK 10 ventilasi dan sistem kunci yang ada di Hasil pemeriksaan
RS Hasil pemeliharaan
 Hasil pemeriksaan Bukti uji coba
 Bukti pemeliharaan
 Bukti ujicoba
MFK  Pengadaan air bersih Pemantauan dan pengadaan air bersih
10.  Pemantauan air bersih
1
MFK  Data hasil pemantauan sistem Data hasil pemantauan system pendukung/utility
10. pendukung/utiliti
2
 Rencana Kerja dan Anggaran Kebijakan tentang pelatihan pengamanan kebakaran,
 Program manajemen fasilitas dan keamanan,bahan berbahaya
keselamatan Program pelatihan pengamanan kebakaran, keamanan,
MFK 11  Daftar hadir bahan berbahaya
 Pre/ post test Daftar hadir
 Sertifikasi Pre test/post test
Sertifikasi

MFK Regulasi RS tentang pengamanan

11. kebakaran, keamanan, bahan berbahaya
1 dan kedaruratan
 Regulasi RS tentang pengoperasian Kebijakan tentang pengoperasian pelatan medis dan system
MFK
peralatan medis dan sistem utiliti utility
11.
 Program pelatihan Program pelatihan pemeliharaan alat medis
2
 Sertifikasi Sertifikasi
MFK  Program pelatihan MFK Program pelatihan ,pemeliharaan fasilitas, MFK
11.  Pre/post test Pre test/post test
3  Sertifikasi Sertifikasi