KETERANGAN:

1 Formulir pengusulan calon penerima Penghargaan Kalpataru, terdiri dari 7 (tujuh) bagian, yaitu:
A. Identitas Pengusul
B. Identitas Calon
C. Kegiatan Calon
D. Dampak Kegiatan (Ekologis, Ekonomi, Sosial dan Budaya)
E. Prakarsa, Motivasi, Inovasi dan Kreativitas
F. Keswadayaan dan Keberlanjutan
G. Keistimewaan
2 Calon tidak dapat diusulkan oleh individu dan/atau kelompok yang sama
3 Calon telah melakukan kegiatan minimal 5 (tahun) secara berkelanjutan,
jika kegiatan calon dilakukan dibawah 5 (lima) tahun maka akan dinyatakan gugur secara otomatis
4 Pengusul harus memperhatikan kesesuaian jenis kategori yang dipilih dengan kriteria dan kegiatan calon
5 Pengusul harus mengisi secara lengkap formulir yang telah disediakan
6 Dokumen softcopy dalam bentuk file excel disampaikan melalui surat elektronik (e-mail): kalpataru.klhk@gmail.com
7 Dokumen usulan dapat diunduh melalui link: …..
8 Dokumen juga disampaikan dalam bentuk USB drive dan/atau dokumen tertulis secara paralel
bersama surat pengusulan yang ditujukan kepada Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
(up Direktorat Kemitraan Lingkungan, Direktorat Jenderal Perhutanan Sosial dan Kemitraan Lingkungan).
9 Data pendukung, yaitu: foto-foto kegiatan, publikasi, presentasi kegiatan, narasi/essay calon,
dilampirkan terpisah dari dokumen usulan ini dan dimasukkan dalam satu folder.
taru.klhk@gmail.com

raan Lingkungan).
A. IDENTITAS PENGUSUL

Jenis Kelamin Lembaga/Organisasi

Nama Pengusul Jabatan/Pekerjaan
(L/P)
 Nomor
Alamat Telepon/Faksimili Email
Handphone
Kategori yang diusulkan
(Perintis/ Pengabdi/ Nama Calon
Penyelamat/ Pembina)
B. IDENTITAS CALON

Nama Individu/ Jenis Kelamin

Kategori yang diusulkan Alamat
Nama Kelompok (L/P)
 Tanggal Lahir/
Nomor Kontak Tanggal Berdirinya Pendidikan Calon Pekerjaan Calon
Kelompok
C. KEGIATAN CALON

Jenis Kegiatan Penjelasan Singkat tentang Kegiatan

Lokasi Kegiatan Keberhasilan yang sudah dicapai
D. DAMPAK KEGIATAN

Ekologis Ekonomi

*) Keterangan: Perubahan yang terjadi setelah dilakukan kegiatan minimal setelah 5 (lima) tahun kegiatan berlangsung.
 Sosial dan Budaya

a) tahun kegiatan berlangsung.

E. PRAKARSA, MOTIVASI, INOVASI, KREATIVITAS

Prakarsa Motivasi
Inovasi Kreativitas
F. KESWADAYAAN DAN KEBERLANJUTAN

Teknologi/Alat/Fasilitas yang
Sumber Pembiayaan Kegiatan digunakan
Kepemilikan Lahan Kelompok/Perorangan yang meniru
G. KEISTIMEWAAN

Keistimewaan Calon sehingga Layak diusulkan Penghargaan yang pernah diterima