NOMOR :

TGL. :
PEMBUATAN
TGL. REVISI :-
TGL. EFEKTIF :
DISAHKAN OLEH :KEPALA PUSKESMAS SEBANGAR

PRISMI
NIP.197308081993012004
PUSKESMAS DAFTAR TILIK : PENANGANAN KTD,KPC,KNC
SEBANGAR

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1. Apakah Penanggung jawab manajemen

mutu puskesmas menerima
laporan adanya KTD, KPC atau
KNC?
2. Apakah Penaggung jawab manajemen
mutu Puskesmas melakukan
identifikasi terhadap KTD, KPC
atau KNC sesuai dengan yang
dilaporkan?
3. Apakah Penanggung jawab manajemen
mutuPuskesmas menganalisa
penyebab dari KTD, KPC atau
KNC yang terjadi?
4. Apakah Penanggung jawab manajemen
mutu Puskemas mencatat
hasil identifikasi dan analisa
penyebabdari KTD, KPC atau
KNC di dalam buku laporan
KTD, KPC dan KNC?
5. Apakah Penaggung jawab manajemen
mutu Puskesmas melaporkan
hasil temuan KTD, KPC atau
KNC yang terjadi kepada
Kepala Puskesmas?
6. Apakah Kepala Puskesmas menerima
laporan dari penanggung
jawab manajemen mutu
 Puskesmas?
7. Apakah Kepala Puskesmas
merencanakan pertemuan
dengan penanggung jawab
masing – masing upaya yang
terkait dengan KTD, KPC atau
KNC yang terjadi?
8. Apakah Kepala Puskesmas
mengundang penanggung
jawab manajemen mutu
Puskesmas dan penanggung
jawab masing – masing upaya
yang terkait?
9. Apakah Kepala Puskesmas dan
Penaggung jawab manajemen
mutu Puskesmas bersama unit
terkait membahas mengenai
penanganan KTD, KPC atau
KNC yang terjadi?
10. Apakah Kepala Puskesmas dan
Penaggung jawab manajemen
mutu Puskesmas bersama unit
terkait membuat rencana
penanganan KTD, KPC atau
KNC yang terjadi?
11. Apakah Penaggung jawab manajemen
mutu Puskesmas mencatat
rencana penanganan KTD,
KPC atau KNC yang telah
disepakati dalam buku tindak
lanjut KTD, KPC atau KNC?
12. Apakah Penanggung jawab manajemen
mutu Puskesmas dan
penanggung jawab masing –
masing upaya melaksanakan
penanganan KTD, KPC atau
KNC sesuai dengan rencana?
13. Apakah Penanggung jawab manajemen
mutu Puskesmas
 mengevaluasi penanganan
terhadap KTD, KPC atau KNC
yang dilakukan oleh masing –
masing upaya?
14. Apakah Penaggung jawab manajemen
mutu Puskesmas mencatat
hasil evaluasi penanganan
KTD, KPC dan KNC yang telah
dilakukan?
15. Apakah Penaggung jawab manajemen
mutu Puskesmas melaporkan
hasil evaluasi penanganan
KTD, KPC dan KNC kepada
Kepala Puskesmas?

CR : …………………………%.
Sebangar,…………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)