BUKU KAS BENDAHARA DANA NON KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN

PENDAPATAN DAN BELANJA PUSKESMAS BANGKALA

BULAN JANUARI 2016

Kepala Puskesmas : Jumaris, SKM

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Raodah HS, SKM

NO TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

1 2 3 4 5 6 7

02-01-2016 Jumlah sampai dengan bulan lalu Nihil Nihil Nihil

30-01- 2016 Jumlah bulan ini Nihil Nihil Nihil

30-01-2016 Jumlah sampai dengan bulan ini Nihil Nihil Nihil

Kas di Bendahara Pengeluaran JKN sebesar Rp. 0 ,- Terdiri dari :

a. Tunai : Nihil
b. Saldo Bank : Nihil
c. Surat Berharga : Nihil
Allu, Januari 2016
Mengesahkan
Kepala Puskesmas Bangkala Bendahara Dana Kapitasi JKN

JUMARIS, SKM RAODAH HS, SKM

Nip: 19631012 198703 1 026 NIP. 19820620 200804 2 002
 BUKU KAS BENDAHARA DANA NON KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN
PENDAPATAN DAN BELANJA PUSKESMAS BANGKALA
BULAN PEBRUARI 2016

Kepala Puskesmas : Jumaris, SKM

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Raodah HS, SKM

NO TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

1 2 3 4 5 6 7

01-02-2016 Jumlah sampai dengan bulan lalu Nihil Nihil Nihil

29-02- 2016 Jumlah bulan ini Nihil Nihil Nihil

29-02- 2016 Jumlah sampai dengan bulan ini Nihil Nihil Nihil

Kas di Bendahara Pengeluaran JKN sebesar Rp. 0 ,- Terdiri dari :

a. Tunai : Nihil
b. Saldo Bank : Nihil
c. Surat Berharga : Nihil
Allu, Pebruari 2016
Mengesahkan
Kepala Puskesmas Bangkala Bendahara Dana Kapitasi JKN

JUMARIS, SKM RAODAH HS, SKM

Nip: 19631012 198703 1 026 NIP. 19820620 200804 2 002
 BUKU KAS BENDAHARA DANA NON KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN
PENDAPATAN DAN BELANJA PUSKESMAS BANGKALA
BULAN MARET 2016

Kepala Puskesmas : Jumaris, SKM

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Raodah HS, SKM

NO TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

1 2 3 4 5 6 7

01-03-2016 Jumlah sampai dengan bulan lalu Nihil Nihil Nihil

31-03- 2016 Jumlah bulan ini Nihil Nihil Nihil

31-03- 2016 Jumlah sampai dengan bulan ini Nihil Nihil Nihil

Kas di Bendahara Pengeluaran JKN sebesar Rp. 0 ,- Terdiri dari :

a. Tunai : Nihil
b. Saldo Bank : Nihil
c. Surat Berharga : Nihil
Allu, Maret 2016
Mengesahkan
Kepala Puskesmas Bangkala Bendahara Dana Kapitasi JKN

JUMARIS, SKM RAODAH HS, SKM

Nip: 19631012 198703 1 026 NIP. 19820620 200804 2 002
 BUKU KAS BENDAHARA DANA NON KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN
PENDAPATAN DAN BELANJA PUSKESMAS BANGKALA
BULAN APRIL 2016

Kepala Puskesmas : Jumaris, SKM

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Raodah HS, SKM

NO TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

1 2 3 4 5 6 7

01-04-2016 Jumlah sampai dengan bulan lalu Nihil Nihil Nihil

30-04- 2016 Jumlah bulan ini Nihil Nihil Nihil

30-04- 2016 Jumlah sampai dengan bulan ini Nihil Nihil Nihil

Kas di Bendahara Pengeluaran JKN sebesar Rp. 0 ,- Terdiri dari :

a. Tunai : Nihil
b. Saldo Bank : Nihil
c. Surat Berharga : Nihil
Allu, April 2016
Mengesahkan
Kepala Puskesmas Bangkala Bendahara Dana Kapitasi JKN

JUMARIS, SKM RAODAH HS, SKM

Nip: 19631012 198703 1 026 NIP. 19820620 200804 2 002
 BUKU KAS BENDAHARA DANA NON KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN
PENDAPATAN DAN BELANJA PUSKESMAS BANGKALA
BULAN MEI 2016

Kepala Puskesmas : Jumaris, SKM

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Raodah HS, SKM

NO TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

1 2 3 4 5 6 7

02-05-2016 Jumlah sampai dengan bulan lalu Nihil Nihil Nihil

31-05- 2016 Jumlah bulan ini Nihil Nihil Nihil

31-05- 2016 Jumlah sampai dengan bulan ini Nihil Nihil Nihil

Kas di Bendahara Pengeluaran JKN sebesar Rp. 0 ,- Terdiri dari :

a. Tunai : Nihil
b. Saldo Bank : Nihil
c. Surat Berharga : Nihil
Allu, Mei 2016
Mengesahkan
Kepala Puskesmas Bangkala Bendahara Dana Kapitasi JKN

JUMARIS, SKM RAODAH HS, SKM

Nip: 19631012 198703 1 026 NIP. 19820620 200804 2 002
 BUKU KAS BENDAHARA DANA NON KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN
PENDAPATAN DAN BELANJA PUSKESMAS BANGKALA
BULAN JUNI 2016

Kepala Puskesmas : Jumaris, SKM

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Raodah HS, SKM

NO TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

1 2 3 4 5 6 7

01-06-2016 Jumlah sampai dengan bulan lalu Nihil Nihil Nihil

30-06- 2016 Jumlah bulan ini Nihil Nihil Nihil

30-06- 2016 Jumlah sampai dengan bulan ini Nihil Nihil Nihil

Kas di Bendahara Pengeluaran JKN sebesar Rp. 0 ,- Terdiri dari :

a. Tunai : Nihil
b. Saldo Bank : Nihil
c. Surat Berharga : Nihil
Allu, Juni 2016
Mengesahkan
Kepala Puskesmas Bangkala Bendahara Dana Kapitasi JKN

JUMARIS, SKM RAODAH HS, SKM

Nip: 19631012 198703 1 026 NIP. 19820620 200804 2 002
 BUKU KAS BENDAHARA DANA NON KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN
PENDAPATAN DAN BELANJA PUSKESMAS BANGKALA
BULAN JULI 2016

Kepala Puskesmas : Jumaris, SKM

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Raodah HS, SKM

NO TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

1 2 3 4 5 6 7

01-07-2016 Jumlah sampai dengan bulan lalu Nihil Nihil Nihil

30-07- 2016 Jumlah bulan ini Nihil Nihil Nihil

30-07- 2016 Jumlah sampai dengan bulan ini Nihil Nihil Nihil

Kas di Bendahara Pengeluaran JKN sebesar Rp. 0 ,- Terdiri dari :

a. Tunai : Nihil
b. Saldo Bank : Nihil
c. Surat Berharga : Nihil
Allu, Juli 2016
Mengesahkan
Kepala Puskesmas Bangkala Bendahara Dana Kapitasi JKN

JUMARIS, SKM RAODAH HS, SKM

Nip: 19631012 198703 1 026 NIP. 19820620 200804 2 002
 BUKU KAS BENDAHARA DANA NON KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN
PENDAPATAN DAN BELANJA PUSKESMAS BANGKALA
BULAN AGUSTUS 2016

Kepala Puskesmas : Jumaris, SKM

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Raodah HS, SKM

NO TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

1 2 3 4 5 6 7

01-08-2016 Jumlah sampai dengan bulan lalu Nihil Nihil Nihil

020-002- Terima Transfer Dana Non Kapitasi JKN Tahap I

1 12-08- 2016 000020967-0 102/DK-II/BINKESMAS Tahun Anggaran 2016 117,615,000 - 117,615,000

Bayar Klaim Persalinan An. Hj. Nur Asmi Amd.

2 16-08- 2016 1 Keb dkk di PKM Bangkala Bulan Mei Tahun - 5,400,000 112,215,000
2015

Bayar Klaim Persalinan An. Hj. Nur Asmi Amd.

3 16-08- 2016 2 Keb dkk di PKM Bangkala Bulan Juli Tahun 2015 - 4,200,000 108,015,000

Bayar Klaim KB An. Hj. Nur Asmi Amd. Keb dkk

4 16-08- 2016 3 di PKM Bangkala Bulan Juli Tahun 2015 - 210,000 107,805,000

Bayar Klaim KB An. Hj. Nur Asmi Amd. Keb dkk

5 16-08- 2016 4
di PKM Bangkala Bulan Agustus Tahun 2015 - 390,000 107,415,000

Bayar Klaim Persalinan An. Hj. Nur Asmi Amd.

6 16-08- 2016 5 Keb dkk di PKM Bangkala Bulan Agustus Tahun - 6,600,000 100,815,000
2015

Bayar Klaim Persalinan An. Hj. Nur Asmi Amd.

7 16-08- 2016 6 Keb dkk di PKM Bangkala Bulan Oktober Tahun - 5,400,000 95,415,000
2015

Bayar Klaim Persalinan An. Hj. Nur Asmi Amd.

8 16-08- 2016 7 Keb dkk di PKM Bangkala Bulan November - 6,600,000 88,815,000
Tahun 2015

Bayar Klaim Persalinan An. Hj. Nur Asmi Amd.

9 16-08- 2016 8 Keb dkk di PKM Bangkala Bulan Desember - 8,400,000 80,415,000
Tahun 2015

Bayar Klaim Persalinan An. Hj. Nur Asmi Amd.

10 16-08- 2016 9 Keb dkk di PKM Bangkala Bulan Januari Tahun - 6,000,000 74,415,000
2016

Bayar Klaim Persalinan An. Hj. Nur Asmi Amd.

11 16-08- 2016 10 Keb dkk di PKM Bangkala Bulan Pebruari Tahun - 9,000,000 65,415,000
2016

Bayar Klaim Persalinan An. Hj. Nur Asmi Amd.

12 16-08- 2016 11 Keb dkk di PKM Bangkala Bulan Maret Tahun - 12,000,000 53,415,000
2016

Bayar Klaim KB An. Hj. Nur Asmi Amd. Keb dkk

13 16-08- 2016 12 di PKM Bangkala Bulan Maret Tahun 2016 - 315,000 53,100,000

Bayar klaim Rawat Inap An. Rini Wahyuni Malik,

14 16-08- 2016 13 S.Kep. Ns, dkk di Puskesmas Bangkala bulan - 4,000,000 49,100,000
Januari Tahun 2015

Bayar klaim Rawat Inap An. Rini Wahyuni Malik,

15 16-08- 2016 14 S.Kep. Ns, dkk di Puskesmas Bangkala bulan - 3,000,000 46,100,000
Mei Tahun 2015

Bayar klaim Rawat Inap An. Rini Wahyuni Malik,

16 16-08- 2016 15 S.Kep. Ns, dkk di Puskesmas Bangkala bulan Juli - 900,000 45,200,000
Tahun 2015
 Bayar klaim Rawat Inap An. Rini Wahyuni Malik,
17 16-08- 2016 16 S.Kep. Ns, dkk di Puskesmas Bangkala bulan - 3,100,000 42,100,000
Agustus Tahun 2015

Bayar klaim Rawat Inap An. Rini Wahyuni Malik,

18 16-08- 2016 17 S.Kep. Ns, dkk di Puskesmas Bangkala bulan - 2,600,000 39,500,000
September Tahun 2015

Bayar klaim Rawat Inap An. Rini Wahyuni Malik,

19 16-08- 2016 18 S.Kep. Ns, dkk di Puskesmas Bangkala bulan - 6,400,000 33,100,000
Oktober Tahun 2015

Bayar klaim Rawat Inap An. Rini Wahyuni Malik,

20 16-08- 2016 19 S.Kep. Ns, dkk di Puskesmas Bangkala bulan - 5,900,000 27,200,000
November Tahun 2015

Bayar klaim Rawat Inap An. Rini Wahyuni Malik,

21 16-08- 2016 20 S.Kep. Ns, dkk di Puskesmas Bangkala bulan - 5,200,000 22,000,000
Desember Tahun 2015

Bayar klaim Rawat Inap An. Rini Wahyuni Malik,

22 16-08- 2016 21 S.Kep. Ns, dkk di Puskesmas Bangkala bulan - 10,500,000 11,500,000
Januari Tahun 2016

Bayar klaim Rawat Inap An. Rini Wahyuni Malik,

23 16-08- 2016 22 S.Kep. Ns, dkk di Puskesmas Bangkala bulan - 11,500,000 -
Maret Tahun 2016

31-08- 2016 Jumlah bulan ini 117,615,000 117,615,000 -

31-08- 2016 Jumlah sampai dengan bulan ini 117,615,000 - -

Kas di Bendahara Pengeluaran JKN sebesar Rp. 0 ,- Terdiri dari :

a. Tunai : Nihil
b. Saldo Bank : Nihil
c. Surat Berharga : Nihil
Allu, Agustus 2016
Mengesahkan
Kepala Puskesmas Bangkala Bendahara Dana Kapitasi JKN

JUMARIS, SKM RAODAH HS, SKM

Nip: 19631012 198703 1 026 NIP. 19820620 200804 2 002
 BUKU KAS BENDAHARA DANA NON KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN
PENDAPATAN DAN BELANJA PUSKESMAS BANGKALA
BULAN SEPTEMBER 2016

Kepala Puskesmas : Jumaris, SKM

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Raodah HS, SKM

NO TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

1 2 3 4 5 6 7

01-08-2016 Jumlah sampai dengan bulan lalu 117,615,000 117,615,000 -

30-09- 2016 Jumlah bulan ini - - -

30-09- 2016 Jumlah sampai dengan bulan ini 117,615,000 117,615,000 -

Kas di Bendahara Pengeluaran JKN sebesar Rp. 0 ,- Terdiri dari :

a. Tunai : Nihil
b. Saldo Bank : Nihil
c. Surat Berharga : Nihil
Allu, September 2016
Mengesahkan
Kepala Puskesmas Bangkala Bendahara Dana Kapitasi JKN

JUMARIS, SKM RAODAH HS, SKM

Nip: 19631012 198703 1 026 NIP. 19820620 200804 2 002
 BUKU KAS BENDAHARA DANA NON KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN
PENDAPATAN DAN BELANJA PUSKESMAS BANGKALA
BULAN OKTOBER 2016

Kepala Puskesmas : Jumaris, SKM

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Raodah HS, SKM

NO TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

1 2 3 4 5 6 7

01-08-2016 Jumlah sampai dengan bulan lalu 117,615,000 117,615,000 -

29-10- 2016 Jumlah bulan ini - - -

29-10- 2016 Jumlah sampai dengan bulan ini 117,615,000 117,615,000 -

Kas di Bendahara Pengeluaran JKN sebesar Rp. 0 ,- Terdiri dari :

a. Tunai : Nihil
b. Saldo Bank : Nihil
c. Surat Berharga : Nihil
Allu, Oktober 2016
Mengesahkan
Kepala Puskesmas Bangkala Bendahara Dana Kapitasi JKN

JUMARIS, SKM RAODAH HS, SKM

Nip: 19631012 198703 1 026 NIP. 19820620 200804 2 002
 BUKU KAS BENDAHARA DANA NON KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN
PENDAPATAN DAN BELANJA PUSKESMAS BANGKALA
BULAN NOVEMBER 2016

Kepala Puskesmas : Jumaris, SKM

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Raodah HS, SKM

NO TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

1 2 3 4 5 6 7

01-11-2016 Jumlah sampai dengan bulan lalu 117,615,000 117,615,000 -

Terima Transfer Dana Non Kapitasi JKN Tahap II

1 16-11-2016 0144/DK-II/BINKESMAS.3/JKN/XI Tahun 41,760,000 41,760,000
Anggaran 2016

Terima Transfer Dana Non Kapitasi JKN Tahap III

2 16-11-2016 0144/DK-II/BINKESMAS.3/JKN/XI Tahun 19,230,000 60,990,000
Anggaran 2016

Bayar klaim Rawat Inap An. Rini Wahyuni Malik,

3 22-11-2016 23 S.Kep. Ns, dkk di Puskesmas Bangkala bulan 2,700,000 58,290,000
Pebruari Tahun 2015

Bayar klaim Rawat Inap An. Rini Wahyuni Malik,

4 22-11-2016 24 S.Kep. Ns, dkk di Puskesmas Bangkala bulan 14,600,000 43,690,000
Pebruari Tahun 2016

Bayar klaim Rawat Inap An. Rini Wahyuni Malik,

5 22-11-2016 25 S.Kep. Ns, dkk di Puskesmas Bangkala bulan 12,700,000 30,990,000
April Tahun 2016

Bayar Klaim KB An. Hj. Nur Asmi Amd. Keb dkk

6 22-11-2016 26 di PKM Bangkala Bulan April Tahun 2016 360,000 30,630,000

Bayar Klaim Persalinan An. Hj. Nur Asmi Amd.

7 22-11-2016 27 Keb dkk di PKM Bangkala Bulan April Tahun 11,400,000 19,230,000
2016

Bayar Klaim KB An. Hj. Nur Asmi Amd. Keb dkk

8 22-11-2016 28 di PKM Bangkala Bulan Mei Tahun 2016 1,395,000 17,835,000

Bayar Klaim KB An. Hj. Nur Asmi Amd. Keb dkk

9 22-11-2016 29 di PKM Bangkala Bulan Juni Tahun 2016 435,000 17,400,000

Bayar Klaim Persalinan An. Hj. Nur Asmi Amd.

10 22-11-2016 30 Keb dkk di PKM Bangkala Bulan Mei Tahun 17,400,000 -
2016

30-11- 2016 Jumlah bulan ini 60,990,000 60,990,000 -

30--11- 2016 Jumlah sampai dengan bulan ini 178,605,000 178,605,000 -

Kas di Bendahara Pengeluaran JKN sebesar Rp. 0 ,- Terdiri dari :

a. Tunai : Nihil
b. Saldo Bank : Nihil
c. Surat Berharga : Nihil
Allu, Oktober 2016
Mengesahkan
Kepala Puskesmas Bangkala Bendahara Dana Kapitasi JKN

JUMARIS, SKM RAODAH HS, SKM

Nip: 19631012 198703 1 026 NIP. 19820620 200804 2 002
 BUKU KAS BENDAHARA DANA NON KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN
PENDAPATAN DAN BELANJA PUSKESMAS BANGKALA
BULAN DESEMBER 2016

Kepala Puskesmas : Jumaris, SKM

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Raodah HS, SKM

NO TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

1 2 3 4 5 6 7

01-12-2016 Jumlah sampai dengan bulan lalu 178,605,000 178,605,000 -

Terima Dana Non Kapitasi JKN Tahap IV Tahun

1 30-12-2016 Anggaran 2016 di Bendahara Pengeluaran 87,500,000 87,500,000
Dinas Kesehatan Kabupaten Jeneponto

Bayar Klaim Persalinan An. Hj. Nur Asmi Amd.

2 31-12-2016 31 Keb dkk di PKM Bangkala Bulan Juni Tahun 17,400,000 70,100,000
2016

Bayar klaim Rawat Inap An. Rini Wahyuni Malik,

3 31-12-2016 32 S.Kep. Ns, dkk di Puskesmas Bangkala bulan 17,900,000 52,200,000
Mei Tahun 2016

Bayar Klaim Persalinan An. Hj. Nur Asmi Amd.

4 31-12-2016 33 Keb dkk di PKM Bangkala Bulan Juli Tahun 2016 13,200,000 39,000,000

Bayar Klaim Persalinan An. Hj. Nur Asmi Amd.

5 31-12-2016 34 Keb dkk di PKM Bangkala Bulan AgustusTahun 19,200,000 19,800,000
2016

Bayar klaim Rawat Inap An. Rini Wahyuni Malik,

6 31-12-2016 35 S.Kep. Ns, dkk di Puskesmas Bangkala bulan 11,100,000 8,700,000
Juni Tahun 2016

Bayar klaim Rawat Inap An. Rini Wahyuni Malik,

7 31-12-2016 36 S.Kep. Ns, dkk di Puskesmas Bangkala bulan Juli 8,700,000 -
Tahun 2016

31-12-2016 Jumlah bulan ini 87,500,000 87,500,000 -

31-12-2016 Jumlah sampai dengan bulan ini 266,105,000 266,105,000 -

Kas di Bendahara Pengeluaran JKN sebesar Rp. 0 ,- Terdiri dari :

a. Tunai : Nihil
b. Saldo Bank : Nihil
c. Surat Berharga : Nihil
Allu, Desember 2016
Mengesahkan
Kepala Puskesmas Bangkala Bendahara Dana Kapitasi JKN

JUMARIS, SKM RAODAH HS, SKM

Nip: 19631012 198703 1 026 NIP. 19820620 200804 2 002
 DAFTAR PENERIMA JASA RAWAT INAP PUSKESMAS BANGKALA
UNTUK BULAN JULI TAHUN 2014

NO NAMA JUMLAH DITERIMA PPH 21 JUMLAH TANDA TANGAN

DIBAYARKAN

1 dr. MUHAMMAD SYAHRIR Rp 600,000 Rp Rp 600,000 1

2 RINI WAHYUNI MALIK, S.Kep, Ns Rp 100,000 Rp. 5000 Rp 95,000 2

3 MASRIATI MD, AMK Rp 250,000 Rp Rp 250,000 3

4 MUH. SYARIF, AMK Rp 250,000 Rp Rp 250,000 4

5 NUR INZANA, AMK Rp 250,000 Rp Rp 250,000 5

6 NUR WAHIDA ARSAN Rp 150,000 Rp Rp 150,000 6

7 NUR SRI WAHYUNI PASI Rp 150,000 Rp Rp 150,000 7

8 SUHARDEVI, AMK Rp 200,000 Rp Rp 200,000 8

9 SITI RUKMINI, AMK Rp 200,000 Rp Rp 200,000 9

10 PIRAMITA, AMK Rp 150,000 Rp Rp 150,000 10

11 IFA NOVIANTI, AMK Rp 250,000 Rp Rp 250,000 11

12 FARIDA, S.Kep. Ns Rp 200,000 Rp Rp 200,000 12

13 A. MAGFIRAH, S.Kep. Ns Rp 150,000 Rp Rp 150,000 13

JUMLAH 2,900,000 Rp 5000 2,895,000

MENGETAHUI :
KEPALA PUSKESMAS YANG MENERIMA

JUMARIS, SKM NUR SRI WAHYUNI PASI

NIP. 19631012 198703 1 026 NIP. 19880306 200804 2 002