CEKLIST KELENGKAPAM DOKUMEN

POKJA MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

NO MATERI DOKUMEN KELENGKAPAN

ADA TIDAK ADA
EP MFK. 1
Peraturan perundang-undangan fasilitas RS Laporan RS tentang fasilitas
Penerapan ketentuan tersebut di RS Hasil laporan pemeriksaan fasilitas
Kesesuaian hasil laporan atau hasil pemeriksaan fasilitas RS
oleh petugas yang berwenang

EP MFK. 2
Adanya pedoman/panduan untuk penanggulangan Program kerja keselamatan dan keamanaan (K3) RS
bencana, K3, dan pemeliharaan fasilitas RS
Proses pemutakhiran pedoman/panduan tersebut Jadwal pelaksanaan program kerja

Impementasi terhadap pedoman/panduan yang dibuat Evaluasi disertai tindak lanjut

Proses evaluasi secara teratur terhadap
pedoman/panduan tersebut

EP MFK. 3
Pelaksanaan pengawasan dan pengarahan manajemen Program pengawasan manajemen risiko fasilitas RS
risiko fasilitas/ lingkungan RS
Persyaratan petugas yang boleh melakukan pengawasan Sertifikasi kompetensi
dan pengarahan
Rencana kerja dari petugas pengawas Laporan kerja

EP MFK. 3.1
Tersedianya program monitoring terhadap manajemen Program monitoring manajemen risiko
risiko fasilitas/lingkungan
Data pemantauannya Data hasil pemantauan program manajemen risiko
fasilitas/lingkungan

EP MFK. 4
 Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik Kepmen PU 10/2000
termasuk memonitor dan mengamankan area yang
diidentifikasi sebagai risiko keamanan.
Pelaksanaan pemberian identitas kepada staf, pengunjung, Permen PU 24/2008
vendor dan area berisiko
Kejadian cedera pada pasien, keluarga, staf dan Kebijakan/pedoman/panduan/SPO keselamatan dan
pengunjung keamanan fasilitas fisik
Program keselamatan dan keamanan selama masa Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
pembangunan dan renovasi
Pemanfaatan fasilitas pengamanan oleh pimpinan RS Laporan kejadian cedera

Semua pihak yang berada di area RS mematuhi ketentuan Pelaksanaan pengamanan pada masa pembangunan
program keselamatan dan renovasi

MoU dengan penyewa lahan RS

EP MFK 4.1
Pendokumentasian hasil pemeriksaan fasilitas fisik terkini Hasil pemeriksaan fasilitas
dan akurat
Tindak lanjut atas temuan dalam pemeriksaan fisik untuk Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan
mengurangi risiko
Evaluasi terhadap upaya mengurangi risiko Hasil evaluasi
Rencana kerja dan anggaran fasilitas RS sesuai peraturan Regulasi tentang fasilitas RS
yang berlaku Dokumen :
Anggaran untuk perbaikan
Implementasi dari RKA tersebut

EP MFK 5.
Proses identifikasi bahan dan limbah berbahaya dan daftar Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya terbaru di
terbaru dari bahan dan limbah berbahaya tersebut RS

Implementasi dari hasil identifikasi tersebut Hasil investigasi dari tumpahan, paparan dan insiden
lainnya

Implementasi sistem pelaporan dan investigasi dari MoU dengan penyewa lahan RS
tumpahan, paparan (exposure)dan insiden lainnya
 Implementasi dari regulasi RS tentang bahan dan limbah
berbahaya
Implementasi dari penggunaan APD jika terdapat
tumpahan dan paparan dari bahan dan limbah berbahaya
Dokumen persyaratan staf yang diperbolehkan mengelola
bahan dan limbah berbahaya
Implementasi pemasangan label pada bahan dan limbah
berbahaya.
Semua pihak yang ada di RS mematuhi rencana
penanganan bahan berbahaya

EP MFK 6.
Proses identifikasi bencana interbal dan eksternal di RS
Implementasi penanggulangan bencana hasil proses
identifikasi tersebut
Pedoman penanggulangan kebakaran, kewaspadaan
bencana dan evakuasi
Pelatihan penanggulangan kebakaran, kewaspadaan
bencana dan evakuasi

EP MFK 6.1.
Implementasi ujicoba penanggulangan kedaruratan Program penanggulangan kebakaran, kewaspadaan
komunitas sekurang-kurangnya c) sampai g) bencana dan evakuasi
Hasil tanya jawab/posttest dari ujicoba tersebut Posttest
Semua pihak yang ada di RS mematuhi rencana kesiapan Sertifikasi
menghadapi bencana
MoU dengan penyewa lahan RS

EP MFK 7.
Program K3 pengamanan kebakaran, asap atau Program K3
kedaruratan lain yang bukan kebakaran
Implementasi program K3 tersebut oleh semua pihak yang Laporan kegiatan
ada di RS
Semua pihak yang ada di RS mematuhi rencana Sertifikasi
pengamanan kebkaran
MoU dengan penyewa lahan RS

EP MFK 7.1.
Program pengurangan risiko kebakaran Program Pengamanan kebakaran dan evakuasi
 Program asesmen risiko kebakaran terhadap
pembangunan di atau berdekatan dengan fasilitas
Program deteksi dini kebakaran dan asap
Program evakuasi/ jalan keluarbila terjadi kedaruratan
akibat kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran

EP MFK 7.2.
Implementasi uji coba dan pemeliharaan sistem deteksi Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat
kebakaran dan pemadaman pemadaman

Program pelatihan staf dalam pengamanan kebakaran Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi serta
alat
Program pelatihan staf tersebut dilakukan sekurangnya Sertifikasi pelatihan pemadaman dan evakuasi
setahun sekali
Implementasi evakuasi pasien
Pendokumentasian ujicoba dan pemeliharaan sistem
deteksi dan pemadaman

EP MFK 7.3
Peraturan larangan merokok 84/Menkes/Inst/II/2002 tentang Kawasan Tanpa
Rokok di Tempat Kerja dan Sarana Kesehatan
Sasaran peraturan tersebut Regulasi tentang larangan merokok
Implementasi peraturan tersebut

EP MFK 8.
Program pengadaan dan pemeliharaan peralatan medis
Daftar inventaris peralatan medis
Implementasi pemeliharaan dan kalibrasi alat
Implementasi ujicoba alat sesuai penggunaannya dan
rekomendasi pabrik
Program pemeliharaan preventif
Persyaratan tenaga pemeliharaan peralatan medis.
Rencana Kerja dan Anggaran alat medis
Daftar inventaris peralatan medis
Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat medis
Bukti ujicoba alat
Surat tugas/ sertifikasi petugas pemeliharaan alat

EP MFK 8.1
Data hasil pemantauan pemeliharaan peralatan medis Regulasi tentang pemeliharaan alat
 Tindak lanjut dari hasil pemantauan tersebut Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat

Hasil pemeliharaan dan kalibrasi

EP MFK 8.2
Sistem penarikan produk/alat Regulasi tentang penarikan kembali
produk/peralatan RS
Kebijakan atau prosedur penarikan kembali Bukti penarikan produk/alat
Implementasi dari kebijakan atau prosedur tersebut

EP MFK 9.
Implementasi ketersediaan air minum 24 jam
Implementasi ketersediaan listrik 24 jam

EP MFK 9.1
Proses identifikasi area berisiko tinggi bila terjadi gangguan
listrik atau air minum
Pencegahan terjadinya gangguan listrik atau air minum
Sumber alternatif listrik atau air minum
Regulasi tentang pengadaan sumber listrik dan air
minum serta sumber alternatifnya
Daftar area berisiko tinggi bila terjadi gangguan listrik
atau air minum
Daftar sumber alternatif listrik atau air minum

EP MFK 9.2
Implementasi ujicoba sumber alternatif air minum Daftar sumber alternatif air minum dan listrik
Pendokumentasian hasil uji coba Bukti ujicoba sumber alternatif air minum dan listrik
Implementasi ujicoba sumber alternatif listrik Data hasil ujicoba
Pendokumentasian hasil uji coba

EP MFK 10.
Proses identifikasi sistem pendukung, gas medis, ventilasi Regulasi RS tentang pemeliaraan sistem pendukung,
dan sistem kunci di RS gas medis, ventilasi dan sistem kunci
Proses pemeriksaan sistem kunci Daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan
sistem kunci yang ada di RS
Proses ujicoba sistem kunci Hasil pemeriksaan
Proses pemeliharaan sistem kunci Bukti pemeliharaan
 Tindak lanjut dari hasil pemeriksaan Bukti ujicoba

EP MFK 10.1
Pemantauan kualitas air Pengadaan air bersih
Pemantauan air di ruang hemodialisa Pemantauan air bersih

EP MFK 10.2
Pendokumentasian hasil pemantauan sistem pendukung/ Data hasil pemantauan sistem pendukung/utiliti
utiliti
Tindak lanjut hasil pemantauan

EP MFK 11
Program pelatihan staf RS tentang manajemen fasilitas dan Rencana Kerja dan Anggaran
keselamatan
Semua pihak yang ada di RS mengikuti pelatihan tersebut Program manajemen fasilitas dan keselamatan
Daftar hadir
Pre/ post test
Sertifikasi

EP MFK 11.1
Implementasi dalam penanggulangan kebakaran Regulasi RS tentang pengamanan kebakaran,
keamanan, bahan berbahaya dan kedaruratan
Implementasi dalam menghilangkan,
mengurangi/meminimalisir atau melaporkan tentang
keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.
Implementasi dalam penyimpanan, penanganan dan
pembuangan limbah gas medis, bahan dan limbah
berbahaya dan yang berkaitan dengan kedaruratan
Implementasi dalam penanganan kedaruratan dan
bencana internal atau ekternal (community).

EP MFK 11.2
Program pelatihan staf dalam mengoperasikan peralatan Regulasi RS tentang pengoperasian peralatan medis
medis dan sistem utiliti dan sistem utiliti
Program pelatihan staf dalam pemeliharaan peralatan Program pelatihan
 medis dan sistem utiliti Sertifikasi

EP MFK 11.3
Uraian tugas Ketua dan anggota Panitia K3 dan Ketua serta Regulasi yang memuat uraian tugas ketua dan
anggota unit pemeliharaan fasilitas RS anggota Panitia K3 serta unit pemeliharaan fasilitas
RS
Pendokumentasian pelatihan pemeliharaan fasilitas RS Program K3 tentang pelatihan pemeliharaan fasilitas
RS
Pre/post test
Sertifikasi