BANTUAN PEMBANGUNAN JAMBAN KELUARGA

RW 02 KELURAHAN PAKEMBARAN
KECAMATAN SLAWI KABUPATEN TEGAL
TAHUN 2020

KELURAHAN : PAKEMBARAN
KECAMATAN : SLAWI
KABUPATEN : TEGAL

RUKUN WARGA 02 KELURAHAN PAKEMBARAN

KECAMATAN SLAWI KABUPATEN TEGAL
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN SLAWI KELURAHAN PAKEMBARAN
RUKUN WARGA 02
Alamat : Jl. Prof. Moh. Yamin Gang 05 No.03 Kel. Pakembaran-Slawi

Pakembaran, 20 Januari 2020

Nomor : 001/RW.02/I/ 2020
Lampiran : 1 Bandel
Perihal : Proposal Permohonan Bantuan Jamban Sehat

KEPADA :
Yth. NINIK BUDIARTI, SM
Cq. ANGGOTA DPRD KABUPATEN TEGAL
WAKIL KETUA KOMISI IV
( BIDANG PENDIDIKAN, PARIWISATA PEMUDA DAN OLAHRAGA,
KESEHATAN, SOSIAL, PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN KB,
ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN )
DI
TEGAL

Dengan Hormat,
Menindaklanjuti hasil Musyawarah warga RW. 02 Kelurahan Pakembaran
Kecamatan Slawi Kabupaten Tegal, bersama ini kami kirimkan proposal Pembangunan
Jamban Sehat di RW 02 Kelurahan Pakembaran Kecamatan Slawi Kabupaten Tegal dengan
harapan terjadi peningkatan kesehatan masyarakat dan lingkungan.

Untuk realisasi hal tersebut, maka dengan segala kerendahan hati kami mohon
sekiranya Ibu Ninik Budiarti, SM berkenan memberikan bantuan dana untuk mempercepat
tercapainya masalah kesehatan, kebersihan lingkungan dan kesejahteraan masyarakat, demi
tercapainya Pola Hidup Bersih dan Sehat serta Kelurahan Pakembaran menjadi Kelurahan
yang SBS.

Sebagai bahan perimbangan kami lampirkan :

1. Proposal Permohonan Bantuan Jamban Sehat
2. Susunan Pengurus dan Anggota
3. Daftar Nama Warga yang belum memiliki Jamban Sehat
4. Design Pembangunan Jamban Sehat

Demikian untuk menjadikan periksa, kemudian atas terkabulnya permohonan

penganjuan Pembangunan Jamban Sehat ini, kami sampaikan terimakasih.

Mengetahui, Pembuat
Lurah Pakembaran Ketua RW 02

Drs. TASRIPIN WASDJURI

NIP.196440720 199303 1 006
 PROPOSAL
PEMBANGUNAN JAMBAN KELUARGA
DI KABUPATEN TEMANGGUNG TAHUN 2019

DESA : XXXXXXX
KECAMATAN : KLEDUNG
KABUPATEN : TEMANGGUNG

A. Pendahuluan
Jamban merupakan fasilitas pembuangan tinja yang efektif untuk
memutuskan mata rantai penularan penyakit. Penggunaan jamban tidak hanya
nyaman melainkan juga turut melindungi dan meningkatkan kesehatan keluarga dan
masyarakat.
Dengan bertambahnya jumlah penduduk yang tidak sebanding dengan area
pemukiman yang ada, masalah pembuangan kotoran manusia menjadi meningkat,
dilihat dari segi kesehatan masyarakat, masalah pembuangan kotoran manusia
merupakan masalah pokok untuk sedini mungkin diatasi .
Pada masa sekarang ini pemilihan jamban cemplung masih menjadi
masalah, mengingat jamban cemplung merupakan jenis jamban yang kurang
memenuhi syarat kesehatan. Dalam rangka mendukung percepatan pembangunan
pedesaan berbasis masyarakat dan terwujudnya optimalisasi penyelenggaraan
pemerintahan, maka perlu adanya pemberdayaan masyarakat desa di Kabupaten
Temanggung.
Melalui Musyawarah Rencana Pembangunan Desa ( Musrenbangdes),
masyarakat di desa XXXXXXX Kecamatan Kledung Kabupaten Temanggung ikut
serta mengidentifikasi masalah akses sanitasi yang layak yang terdapat di desa,
utamanya kepemilikan jamban sehat. Jumlah keluarga yang belum mempunyai
jamban atau jamban rusak sebanyak 44 ( Empat puluh empat) keluarga, yang masih
menumpang sejumlah 7 (tujuh) keluargadan yang menggunakan jamban sehat semi
permanen sebanyak 212 (dua ratus dua belas) keluarga.
Bila melihat situasi tersebut, maka diperlukan peningkatan peran serta
masyarakat dalam kegiatan peningkatan kepemilikan jamban sehat untuk dapat serta
mewujudkan Universal akses !00-0-100 pada tahun 2019.
B. Maksud dan Tujuan
1. Meningkatkan peran serta masyarakat untuk ikut serta mengidentifikasi masalah
kesehatan sehingga tercapai kewaspadaan dan kesiapsiagaan dini serta tindakan
cepat oleh masyarakat terhadap masalah kesehatan prioritas.
 2. Terkoordinasinya penyusunan, pelaksanaan dan evaluasi kegiatan pengamatan
masalah kesehatan dan pemecahan prioritasnya dalam rangka peningkatan akses
jamban keluarga.
3. Mewujudkan desa ODF (Open Defecation Free) atau desa SBS (Stop Buang Air
Besar Sembarangan)

C. Kegiatan yang akan dilakukan beserta sasarannya :

1. Persiapan dan Pelaporan
Langkah-Langkah Kegiatan Pelaksanaan Pembangunan Jamban Keluarga di
Kabupaten Temanggung Tahun 2019 di desa:
a. Persiapan
1. Pertemuan koordinasi dan konsolidasi Forum Kesehatan Desa (FKD)
bersama tokoh masyarakat dalam rangka persiapan dan menyamakan
sudut pandang tentang kegiatan pengamatan penyebab masalah
kesehatan prioritas di desa.
2. Melaksanakan identifikasi masalah dan identifikasi potensi.
3. Melaksanakan Musyawarah Rencana Pembangunan Desa
(Musrenbangdes) dengan tujuan untuk menentukan prioritas masalah,
penyebab masalah dan kesepakatan upaya pemecahan masalah.
4. Menyusun rencana kegiatan Musrenbangdes.
5. Menentukan kesepakatan tindakan cepat dalam penanggulangan
penyebab masalah kesehatan prioritas di desa kemudian dirumuskan
dalam bentuk proposal bantuan keuangan dibidang kesehatan.
6. Mengkoordinir pelaksanaan banyuan tersebut di desa dan aktif
berkoordinasi dengan petugas kabupaten, puskesmas, bidan desa guna
kelancaran pelaksanaan bantuan.
b. Menyusun dan mengirimkan Laporan sesuai dengan aturan dalam Petunjuk
Teknis Pembangunan Jamban Keluarga Tahun 2019.

2. Penyusunan Rencana Tindak lanjut

Pembelian Paket Material Pembangunan Jamban Keluarga
 Berupa paket material pembuatan jamban keluarga sebesar Rp.
2.500.000,- (Dua juta lima ratus ribu rupiah) per unit.

 Pembelian Material jamban keluarga, berupa: kloset, pipa pvc Ǿ = 3 In dan

Ǿ = 3/4 In, Knee = 3 In, Tee = 3/4 in, besi Ǿ = 8”, bendrat, pasir, split,
semen dan material pendukung lainnya.
  Kriteria penerima bantuan jamban keluarga adalah keluarga miskin
yang belum memiliki jamban dan tersedia/terdapat akses air bersih serta
bersedia melaksanakan pembangunan jamban.
 Desain bentuk jamban dapat mengikuti contoh terlampir

Kledung, 5 Juli 2018

Menyetujui, Pembuat
Camat Kledung Kepala Desa XXXXXXX

xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx
NIP. xxxxxxxxxxx

Mengetahui :

Kepala Puskesmas Kledung Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Temanggung

dr. Lestari Wahyu Widayat Dr. SUPARJO, M.Kes.

NIP. 19660330 200701 2 007 NIP. 196107311989031008

DAFTAR CALON PENERIMA

PEMBANGUNAN JAMBAN KELUARGA
DESA XXXXXXX KECAMATAN KLEDUNG
KABUPATEN TEMANGGUNG
TAHUN 2019

NO NAMA ALAMAT
1
2
3
4
5
6
 7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

Kledung, 5 Juli 2018

Mengetahui :
Kepala Desa XXXXXXX Ketua Panitia

xxxxxxxxxxxxxxxx …………………
PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
KECAMATAN KLEDUNG
DESA XXXXXXX
Alamat : Dsn Mujil Desa XXXXXXX Kec Kledung Kode Pos 56266 Temanggung

KEPUTUSAN KEPALA DESA XXXXXXX

KECAMATAN KLEDUNG KABUPATEN TEMANGGUNG

NOMOR : 440 / / VII / 2018

TENTANG

PENETAPAN PANITIA PELAKSANA BANTUAN

UNTUK PEMBANGUNAN JAMBAN KELUARGA
KABUPATEN TEMANGGUNG TAHUN 2019

KEPALA DESA XXXXXXX

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan partisipasi dan pengembangan

prakarsa masyarakat desa serta peningkatan derajat kesehatan pada
masyarakat diperlukan adanya Bantuan Pembangunan Jamban Keluarga
Tahun 2019;
 b. bahwa dalam rangka untuk mendukung terwujudnya desa yang SBS (Stop
Buang Air Besar Sembarangan) dan dalam rangka program
penanggulangan kemiskinan di Kabupaten Temanggung;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam poin a
dan b tersebut, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa XXXXXXX
tentang Penetapan Panitia Pelaksana Bantuan Untuk Pembangunan
Jamban Keluarga Kabupaten Temanggung Tahun 2019.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-

Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;
2. Undang-Undang Nomor Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit
Menular;
3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;
5. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2014
tentang Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM);
7. Peraturan Desa XXXXXXX Nomor Tahun 2017 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa;
8. Hasil pertemuan FKD Desa XXXXXXX tanggal 8 April 2018

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Menetapkan nama-nama Panitia Pelaksana Bantuan Pembangunan Jamban

Keluarga Kabupaten Temanggung Tahun 2019 sebagaimana tersebut dalam
Lampiran Keputusan ini,
KEDUA : Panitia Pelaksana Bantuan Pembangunan Jamban Keluarga sebagaimana
dimaksud diktum KESATU Keputusan ini wajib :
1. Melakukan koordinasi dan konsolidasi Forum Kesehatan Desa (FKD)
dalam rangka persiapan dan menyamakan sudut pandang tentang kegiatan
Pembangunan Jamban Keluarga,
2. Melaksanakan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) dengan tujuan
membantu gotong royong pada saat pelaksanaan,
3. Mempersiapkan berkas persyaratan pencairan bantuan yang diperlukan,
4. Melakukan monitoring terhadap perkembangan bantuan stimulan jamban,
KETIGA : Panitia Pelaksana bantuan Pembangunan Jamban Keluarga bertanggung
jawab dan melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada Kepala Desa,
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapannya.

Ditetapkan di : Kledung
Pada tanggal : 5 Juli 2018

KEPALA DESA XXXXXXX

 KECAMATAN KLEDUNG

EKO NUR HANAFI, SH

Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Temanggung;
2. Kepala Puskesmas Kledung;
3. Ketua BPD Desa XXXXXXX;
4. Yang bersangkutan;
5. Arsip.

Lampiran : Surat Keputusan Kepala Desa XXXXXXX

Kecamatan Kledung
Nomor : 440 / / VII / 2018
Tanggal : 5 Juli 2018

SUSUNAN PANITIA PELAKSANA

BANTUAN PEMBANGUNAN JAMBAN KELUARGA
DESA XXXXXXX KEC. KLEDUNG KAB. TEMANGGUNG
TAHUN 2019

JABATAN JABATAN
NO NAMA
DALAM PANITIA DI DESA

1 EKO NUR HANAFI, SH Penanggung Jawab Kepala Desa

2 URIP Ketua Kasi Pembangunan
3 WAHYUDI Anggota Kasi Kesra
4 SIGIT. P Anggota Kadus
5 MARDIYONO Anggota Kadus
6 SRIYONO Anggota Kadus /perangkat desa
7 SUKIMAN Anggota Kadus / perangkat desa

KEPALA DESA XXXXXXX

KECAMATAN KLEDUNG

EKO NUR HANAFI, SH

 DESAIN KONSTRUKSI JAMBAN
Septic tank model silinder cor langsung tanpa sambungan

1 2 3

KETERANGAN :
1. CLOSET
2. SEPTICK TANK
3. RESAPAN