Sila kepilkan

JABATAN PERLINDUNGAN HIDUPAN LIAR DAN TAMAN NEGARA (PERHILITAN) satu keping
w w w . w ildlif e. gov . m y
gambar
ukuran
pasport

BORANG PERMOHONAN LESEN / PERMIT No. K/P:

A. Maklumat Pemohon

Nama : Alamat Surat Menyurat

No. Telefon : Alamat E-mel :

B. Jenis Permohonan Lesen / Permit

JENIS LESEN YANG DIPOHON JENIS PERMIT YANG DIPOHON

Memburu atau mengambil hidupan liar Memungut sarang burung Mengendalikan Zoo
Alamat premis :
No.Lesen Senjata Api :

Menyimpan bahagian atau terbitan hidupan Mengimport hidupan liar Pembiakbakaan dalam Kurungan Komersial
liar Alamat premis :
Melalui :

Menjalankan urusan berniaga Mengeksport hidupan liar Mengendalikan Sarkas atau Pameran Hidupan Liar
(Sila isi ruangan C) Alamat premis :
Melalui

Menjalankan perniagaan taksidermi Mengeksport semula hidupan Menjalankan Penyelidikan ke atas Hidupan Liar
(Sila isi ruangan C) liar Alamat premis :
Melalui :

C. Jenis Perniagaan (Bagi LESEN Berniaga dan Taksidermi SAHAJA)

Menjual mana-mana hidupan liar yang dilindungi atau bahagian atau terbitan hidupan liar sebagai makanan atau bagi maksud
perubatan
Menjual atau membeli untuk dijual semula bahagian atau terbitan mana-mana hidupan liar
Menempat, mengurung atau membiakkan mana-mana hidupan liar untuk dijual
Menyediakan, mengaw et, mengisi atau melekapkan hidupan liar atau bahagian atau terbitan mana-mana hidupan liar
Membuat atau mencipta suatu barang atau benda daripada hidupan liar atau bahagian atau terbitan mana-mana hidupan liar

D. Maklumat Spesies Hidupan Liar

No Nama Saintifik / Nama Tempatan Jantina No. Penandaan Sumber

1
2
3
4
5
* * Sila lampirkan sekiranya ruangan tidak mencukupi

Saya mengaku bahaw a segala maklumat yang diberikan

Tandatangan / Cap Jari Pemohon: Tarikh
adalah benar.
E. Senarai Semak Pemohon F. Kegunaan Jabatan

PERMOHONAN LESEN
Salinan Kad pengenalan / Pasport Untuk Pengarah Negeri Untuk Ketua Pengarah
Gambar Pemohon
SOKONG LULUS
Lesen Memburu / Mengambil:
TIDAK SOKONG TIDAK LULUS
Lesen Senjata Api

Catatan Catatan
Lesen Menyimpan:
Salinan Resit Pembelian

Lesen Peniaga / Taksidermi :

Salinan Sijil Pendaftaran Perniagaan
Salinan Surat PBT

Tandatangan Tandatangan
Lesen Import /Eksport/Eksport Semula
Salinan Sijil Pendaftaran Perniagaan
Salinan CITES
Senarai spesies

PERMOHONAN PERMIT
Salinan Kad pengenalan / Pasport
Gambar Pemohon NAMA : NAMA :

Zoo
Salinan Surat Kelulusan Pihak Berkuasa Tempatan TARIKH : TARIKH :

Pembiakbakaan
Salinan Surat Kelulusan Pihak Berkuasa Tempatan
Salinan Sijil Pendaftaran Perniagaan

Sarkas atau Pameran

Salinan Surat Kelulusan Pihak Berkuasa Tempatan
Jadual Pertunjukkan (Tarikh, Tempat dan Tempoh)

Penyelidikan
Surat Sokongan IPT/agensi (Tempatan)
Surat Kelulusan dari EPU (Luar Negara)