SK Forum Kesehatan

KABUPATEN PATI
KEPUTUSAN KEPALA DESA SEMAMPIR

NOMOR 445.5/10/2017
TENTANG
SUSUNAN KEANGGOTAAN FORUM KESEHATAN DESA
DESA SEMAMPIR KECAMATAN PATI
TAHUN 2017
KEPALA DESA SEMAMPIR ,
Menimbang : a. bahwa untuk menjamin terselenggaranya pelaksanaan desa siaga di Desa

Semampir diperlukan adanya FORUM KESEHATAN.
b. bahwa adanya pergantian pejabat pemerintah Desa Semampir dan

pergantian keanggotaan pada Keputusan Kepala Desa Semampir No.
440/7/2007 tentang Susunan Keanggotan Forum Kesehatan Desa Desa
Semampir Kecamatan Pati Kabupaten Pati Tahun 2007.
c. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan dengan

Keputusan Kepala Desa Semampir.
Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan ;
2. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2000 tentang Perencanaan

Pembangunan;
3. SK Menkes No. 128/Menkes/SK/IV/2000 Tahun 2000 tentang

Pembangunan Kesehatan Menuju Indonesia Sehat 2010;
4. Keputusan Menteri Dalam Negeri No. 126 Tahun 2003 tentang Bentuk
Produk-produk Hukum di Lingkungan Pemerintah Desa;
5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2004 tentang Otonomi Daerah;
7. SK. Menkes No. 131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan

Nasional (SKN);
8. Peraturan Gubernur Jawa Tengah No. 90 Tahun 2005 tentang

Pelaksanaan Poliklinik Kesehatan Desa (PKD) Kabupaten / Kota di
Provinsi Jawa Tengah;
9. SK. Menkes No. 564/Menkes/SK/VIII/2006 Tahun 2006 tentang

Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga;
10. Keputusan Bupati Pati No. 445.5/10/2007 Tahun 2007 tentang
Pembentukan Tim Pembina Pengemabangan Poliklinik Kesehatan Desa
(PKD) dan Desa Siaga Kabupaten Pati;
11. Keputusan Bupati Pati No. 141.1/3484/2013 tentang Pengesahan

Pengangkatan Sdri. DWI INDARTI, A.Md sebagai Kepala Desa
Semampir Kecamatan Pati Kabupaten Pati.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Susunan Keanggotaan Forum Kesehatan Desa Desa Semampir

Kecamatan Pati Kabupaten Pati Tahun 2017 dengan susunan keanggotaan
sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Tugas Forum Kesehatan Desa sebagaimana dimaksud diktum Pertama

adalah :
a. Menyusun kebijakan;
b. Mengumpulkan informasi dan menggali potensi-potensi dengan
Survei Mawas Diri;
c. Memadukan potensi dan kegiatan di desa;
d. Merencanakan ( identifikasi masalah dan sebab masalah, identifikasi
potensi, menyusun pemecahan masalah dan kesepakatan bersama,
menetapkan dalam Musyawarah Masyarakat Desa (MMD);
e. Koordinasi
f. Penggerak, Pembinaan dan Pengembangan kegiatan;
g. Monitoring evaluasi kegiatan desa;
h. Penghubung berbagai kepentingan.
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Semampir
Kecamatan Pati Kabupaten Pati serta sumber-sumber lain yang sah dan
tidak terikat.
KEEMPAT : Masa Tugas Forum Kesehatan Desa ini selama 5 (lima) tahun sejak
ditetapkan Keputusan Kepala Desa Semampir No. 445.5/10/2017, tanggal
20 Juni 2017 tentang Susunan Keanggotaan Forum Kesehatan Desa Desa
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terdapat
kesalahan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Semampir
Pada tanggal : 20 Juni 2017
KEPALA DESA SEMAMPIR
DWI INDARTI, A.Md
Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Camat Pati;
2. Kepala Puskesmas Pati I;
3. Ketua BPD Desa Semampir;
4. Ketua Desa Siaga Desa Semampir;
5. Pertinggal._________
Lampiran : Surat Keputusan Kepala Desa Semampir
Nomor : 445.5/10/2017
Tanggal : 20 Juni 2017
SUSUNAN KEANGGOTAAN
FORUM KESEHATAN DESA (FKD)
DESA SEMAMPIR KECAMATAN PATI KABUPATEN PATI TAHUN 2013
KEDUDUKAN
NO NAMA JABATAN
DALAM FORUM
1 Dwi Indarti, A.Md Kepala Desa Pelindung
2 Erna Rachmawati, A.Md Sekretaris Desa Penasehat
3 Darmadi Kasi Kesra Ketua
4 Darsono, SH Ketua RT 8 Wakil Ketua
5 Maretha Dyah W. Bidan Desa Sekretaris
6 Kastini Ketua Tim Penggerak PKK Anggota
7 Suyanto Kasi Pemerintahan Anggota
8 Sudardi Kaur Adm & Umum Anggota
9 Achmad Seksi Agama LPMD Anggota
10 Sri Utami Tokoh Masyarakat Anggota
11 Maret Fitriyanto Ketua RW I Anggota
12 Suwati Bendahara PKK Anggota
13 Reni Pawitra Swasti, SE Kader Kesehatan Anggota
14 Suprihati Kader Kesehatan Anggota
DWI INDARTI, A.Md
KABUPATEN PATI
NOMOR 445.5/11/2017
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA (POKJA)
FORUM KESEHATAN DESA SEMAMPIR
TAHUN 2017
Menimbang : a. bahwa dalam upaya pemberdayaan masyarakat melalui pembangunan

berwawasan kesehatan pada masyarakat sesuai kewenangan;
b. bahwa dengan kondisi masyarakat desa yang memiliki daya potensi dan
kemampuan mengatasai masalah kesehatan, bencana dan
kegawatdaruratan kesehatan secara mandiri maka dibentuk Kelompok
Kerja Forum Kesehatan Desa (POKJA FKD) Siaga;


Pembangunan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa;
7. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 574/Kemkes/SK/II/2000

tentang Pembangunan Kesehatan Menuju Indonesia Sehat 2010;
8. SK Menkes No. 128/Menkes/SK/IV/2000 Tahun 2000 tentang Kebijakan

Dasar Puskesmas;

Nasional (SKN);


12. Keputusan Bupati Pati No. 445.5/10/2007 Tanggal 4 Januari 2007 tentang

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Kelompok Kerja Forum Kesehatan Desa (POKJA FKD)

Siaga di Desa Semampir Kecamatan Pati Kabupaten Pati Tahun 2017
dengan susunan keanggotaan sebagaimana tersebut dalam Lampiran
Keputusan ini.
KEDUA : Tugas POKJA FKD sebagaimana dimaksud diktum Pertama adalah :

Survei Mawas Diri;
d. Merencanakan ( identifikasi masalah dan sebab masalah, identifikasi
e. Koordinasi Forum Kesehatan Desa;
tidak terikat.
KEEMPAT : Masa Tugas Kelompok Kerja Forum Kesehatan Desa (POKJA FKD)
Siaga ini selama 1 (satu) tahun.
DWI INDARTI, A.Md

1. Camat Pati;
3. Anggota POKJA FKD Siaga;

Nomor : 445.5/11/2017
SUSUNAN KEANGGOTAAN
KELOMPOK KERJA FORUM KESEHATAN DESA (POKJA FKD)
No Nama Alamat Kedudukan dalam Forum

1 Wiwik Purwanto Kasi Pembangunan Koordinator Pokja Gotong Royong
2 Nanik Sumarni RW I Anggota / Kader Posyandu
3 Tuti Suryaningsih RW I Anggota / Kader Posyandu
4 Tri Saparwati RW II Anggota / Kader Posyandu
5 Catur Budi Winarti RW II Anggota / Kader Posyandu
6 Suyanto Pembantu Kasi Kesra Koordinator Pokja Upaya Kesehatan
7 Erna Rachmawati RW I Anggota / Kader Posyandu
8 Dewi Ulva R. RW I Anggota / Kader Posyandu
9 Febriani Rahayu RW II Anggota / Kader Posyandu
10 Suprihati RW II Anggota / Kader Posyandu
11 Ngatono Kaur Keuangan Koordinator Pokja Pembiayaan Kesehatan
12 Sumarni RW I Anggota / Kader Posyandu
13 Indah Wijayanti RW I Anggota / Kader Posyandu
14 Kastini RW II Anggota / Kader Posyandu
15 Rumiyati RW II Anggota / Kader Posyandu
16 Slamet Haryanto Pembantu Kaur Umum Koord Pokja Pengamatan & Pemantauan
17 Lela Ratih RW I Anggota / Kader Posyandu
18 Dewi Pertimah RW I Anggota / Kader Posyandu
19 Naning Solekah RW II Anggota / Kader Posyandu
20 Suharti RW II Anggota / Kader Posyandu
DWI INDARTI, A.Md
KABUPATEN PATI
NOMOR 445.5/12/2017
TENTANG
PEMBENTUKAN KADER POS PELAYANAN TERPADU (POSYANDU)
MASA BHAKTI TAHUN 2017 SAMPAI TAHUN 2022
TAHUN 2017
Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelayanan kesehatan dikembangkan dengan terus

menerus mendorong peran serta masyarakat termasuk dunia usaha, dengan
memperhatikan fungsi sosial sehingga pelayanan kesehatan bagi
masyarakat yang kurang mampu tetap terjamin, termasuk yang melalui
POSYANDU;
b. bahwa POSYANDU merupakan jenis UKBM yang paling memasyarakat,

dengan prioritas kegiatan 5 (lima) program (KB, KIA, GIZI, IMUNISASI,
DAN PENANGGULANGAN DIARE);
c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut perlu ditetapkan dengan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-

daerah Kabupaten dalam lingkungan Propinsi Jawa Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1992 tentang perkembangan Penduduk

dan Pembangunan Keluarga Sejahtera;
3. Peraturan Pemerintah nomor 25 tahun 2000 tentang Kewenangan

Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonomi;
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah;
5. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan

Pembangunan Nasional.
6. Keputusan Bupati Pati Nomor : 141.1/3484/2013 tentang Pengesahan

Pengangkatan Sdri. DWI INDARTI, A.Md sebagai Kepala Kepala Desa
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Kader Pos Pelayanan Terpadu (POSYANDU) Desa Semampir

Kecamatan Pati Kabupaten Pati masa bhakti Tahun 2017 sampai dengan
tahun 2022 dengan nama-nama yang tercantum dalam lampiran keputusan
ini.
KEDUA : Tugas Kader Posyandu sebagaimana dictum PERTAMA KEPUTUSAN ini
adalah :
- Pendaftaran
- Penimbangan
- Pencatatan
- Penyuluhan
- Pelayanan.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terdapat
DWI INDARTI, A.Md

Nomor : 445.5/13/2013
Tanggal : 10 Desember 2013
SUSUNAN KEANGGOTAAN KADER POSYANDU SUBUR I

DESA SEMAMPIR KECAMATAN PATI KABUPATEN PATI
MASA BHAKTI TAHUN 2017 SAMPAI DENGAN TAHUN 2022
NO NAMA JABATAN POSYANDU

1 KASTINI KETUA SUBUR I
2 SUPRIHATI Sekretaris
3 TRI SAPARWATI Anggota
4 RUMIYATI Anggota
5 FEBRIYANI RAHAYU Anggota
DWI INDARTI, A.Md

Nomor : 445.5/12/2017
SUSUNAN KEANGGOTAAN KADER POSYANDU SUBUR II

1 ERNA RACHMAWATI KETUA SUBUR II
2 RENI PAWITRA SWASTI Sekretaris
3 NANIK SUMARNI Anggota
4 SUMARNI Anggota
5 CATUR BUDI WINARTI Anggota
DWI INDARTI, A.Md

Nomor : 445.5/12/2017


1 RUMIYATI KETUA SUBUR II
4 FEBRIYATI RAHAYU Anggota
5 KASTINI Anggota
DWI INDARTI, A.Md
KABUPATEN PATI

NOMOR 445.5/13/2017
TENTANG
KELOMPOK KERJA DONOR DARAH
TAHUN 2017

Semampir diperlukan adanya Kelompok Kerja Donor Darah (POKJA
DONOR DARAH);
b. bahwa untuk tersebut di atas perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala

Desa Semampir.

daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Jawa Tengah;
2.
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;
3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan

antara Pemerintah dan Pemerintah Daerah;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan

Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan
Pemerintah Kabupaten;
6. Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri Kesehatan Nomor

34 Tahun 2005 dan Nomor 1138/Menkes/PB/VIII/2005 tentang
Penyelenggaraan Kabupaten/Kota sehat;
7. SK. Menkes Nomor 564/Menkes/SK/VIII/2006 Tahun 2006 tentang


9. Peraturan Daerah Kabupaten Pati Nomor 3 Tahun 2008 tentang Urusan

Pemerintahan Kabupaten Pati;
10. Keputusan Kepala Desa Semampir Nomor 445.5/7/2007 tentang

Kelompok Kerja Donor Darah;

Menetapkan : MEMUTUSKAN
PERTAMA : Membentuk Kelompok Kerja Donor Darah (POKJA DONOR DARAH)

di Desa Semampir Kecamatan Pati Kabupaten Pati dengan susunan
keangotaan sebagaimana daftar dalam lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Tugas POKJA DONOR DARAH adalah membantu pelaksanaan kegiatan
DONOR DARAH di Desa Semampir, menggerakkan peran serta
masyarakat dalam kegiatan sosial.
tidak terikat.
KEEMPAT : Masa Tugas POKJA DONOR DARAH ini selama 5 (lima) tahun sejak
20 Juni 2017 tentang Susunan Keanggotaan Forum Kesehatan Desa Desa
DWI INDARTI, A.Md

1. Camat Pati;

Nomor : 445.5/13/2017

KEDUDUKAN
NO NAMA JABATAN
DALAM FORUM
1 DWI INDARTI, A.Md Kepala Desa Pelindung
2 DARMADI Kasi Kesra Ketua
3 ERNA RACHMAWATI, A.Md Sekretaris Desa Anggota
4 SUYANTO Kasi Pemerintahan Anggota
5 MARETHA DYAH W. Bidan Desa Anggota
DWI INDARTI, A.Md

Nomor : 445.5/13/2017
DAFTAR NAMA KELOMPOK DONOR DARAH

GOLONGAN
NO NAMA ALAMAT
DARAH
1 SLAMET HARYANTO B Semampir RT. 02/RW. 01
2 ERNA RACHMAWATI O Semampir RT. 01/RW. 01
3 SUYANTO AB Semampir RT. 06/RW. 02
4 DARMADI B Semampir RT. 05/RW. 02
5 WIWIK PURWANTO O Semampir RT. 03/RW. 01
DWI INDARTI, A.Md
KABUPATEN PATI

NOMOR 445.5/14/2017
TENTANG
KELOMPOK KERJA AMBULANCE
TAHUN 2017

Semampir diperlukan adanya Kelompok Kerja Ambulance.
b. bahwa untuk maksud tersebut di atas perlu ditetapkan dengan Keputusan

Kepala Desa Semampir.









Undang - Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan ;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Kelompok Kerja Ambulance di Desa Semampir Kecamatan

Pati Kabupaten Pati dengan susunan keangotaan sebagaimana daftar
dalam lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Tugas POKJA AMBULANCE sebagaimana dimaksud adalah membantu

pelaksanaan kegiatan AMBULANCE di Desa Semampir, menggerakkan
peran serta masyarakat dalam kegiatan sosial.
tidak terikat.
KEEMPAT : Masa Tugas AMBULANCE ini selama 5 (lima) tahun sejak ditetapkan
Keputusan Kepala Desa Semampir No. 445.5/14/2017, tanggal 20 Juni
2017 tentang Susunan Keanggotaan Forum Kesehatan Desa Desa
DWI INDARTI, A.Md

1. Camat Pati;

Nomor : 445.5/14/2017
KELOMPOK AMBULANCE DESA

NO NAMA ALAMAT NOMOR POLISI
1 SLAMET HARYANTO RT. 02/ RW. 01 K 8429 SE

DWI INDARTI, A.Md
KABUPATEN PATI

NOMOR 445.5/15/2017
TENTANG
PEMBENTUKAN FORUM KESEHATAN DESA DAN
KADER KESEHATAN DESA SEMAMPIR / DESA SIAGA
TAHUN 2017
Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan visi pembangunan kesehatan melalui upaya

peningkatan lingkungan sehat, perilaku hidup bersih dan sehat Desa
Semampir, perlu adanya kerja sama, dukungan dan peran serta dalam
wadah forum perwakilan masyarakat yang peduli terhadap program-
program kesehatan dalam hal ini Forum Kesehatan Desa;
b. bahwa untuk maksud tersebut di atas perlu ditetapkan dengan
Mengingat : 1. Amandemen UUD 1945 Pasal 28 tentang Hak Asasi Manusia;

2. Undang - Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Hak dan Kewajiban
warga Negara dan Pemerintah dalam menyelenggarakan pelayanan
kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1991 tentang Perlindungan
Konsumen;
4. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4438);
Pembangunan;
Keputusan Menteri Dalam Negeri No. 126 Tahun 2003 tentang Bentuk
Produk – Produk Hukum di Lingkungan Pemerintahan Desa;
7. SK Menkes 574/Menkes/SK/II/2004 Tahun 2000 : Pembangunan
Kesehatan Menuju Indonesia Sehat 2010;
8. SK Menkes No. 128/Menkes/SK/II/2004 Tahun 2004 tentang :
Kebijakan Dasar Puskesmas;
9. SK Menkes No. 131/Menkes/SK/II/2004 Tahun 2004 tentang : Sistem
Kesehatan Nasional ( SKN ).
10. SK Menkes No. 564/Menkes/SK/VIII/2006 Tahun 2006 Tentang
11. Peraturan Gubernur Jawa Tengah No. 90 Tahun 2005 Tentang
Pelaksanaan Poliklinik Kesehatan Desa ( PKD ) Kabupaten/ Kota di
Privinsi Jawa Tengah;
12. Keputusan Bupati Pati No. 445.5/10/2007 Tanggal 4 Januari 2007
Tentang : Pembentukan Tim Pembina Pengembangan Poliklinik
Kesehatan Desa ( PKD ) dan Desa Siaga Kabupaten Pati;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Membentuk Forum Komunikasi Desa Siaga Desa Semampir

PERTAMA Kecamatan Pati Kabupaten Pati Tahun 2017 dengan susunan
Keanggotaan sebagaimana tersebut dalam lampiran.
Tugas Forum Kesehatan Desa sebagaimana dimaksud Diktum pertama

KEDUA adalah :
Survei Mawas Diri;
d. Merencanakan ( identifikasi masalah dan sebab masalah,
identifikasi potensi, menyusun pemecahan masalah dan
kesepakatan bersama, menetapkan dalam Musyawarah Masyarakat
Desa (MMD);
e. Koordinasi
KETIGA Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa, Desa
Semampir Kecamatan Pati serta sumber – sumber lain yang sah dan
tidak mengikat;
KEEMPAT Masa Tugas Forum Kesehatan Desa ini selama 5 tahun sejak
ditetapkannya keputusan ini;
KELIMA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : SEMAMPIR
Pada Tanggal : 20 Juni 2017

DWI INDARTI, A.Md
Tembusan :
1. Camat Pati.
2. Kepala Puskesmas.
3. Anggota Forum yang bersangkutan
Lampiran : Keputusan Kepala Desa Semampir

Nomor : 440/ 15 /2017

MASA BHAKTI TAHUN 2017-2022
KEDUDUKAN
NO NAMA JABATAN
DALAM FORUM
2 Erna Rachmawati, A.Md Sekretaris Desa Penasehat
4 Darsono, SH Ketua RT 8 Wakil Ketua
7 Suyanto Kasi Pemerintahan Anggota
8 Sudardi Kaur Adm & Umum Anggota
10 Sri Utami Tokoh Masyarakat Anggota
12 Suwati Bendahara PKK Anggota
13 Reni Pawitra Swasti, SE Kader Kesehatan Anggota
14 Suprihati Kader Kesehatan Anggota
DWI INDARTI, A.Md

Nomor : 440/ 11 /2013
SUSUNAN KEANGGOTAAN KADER KESEHATAN DESA


1 Wiwik Purwanto Koordinator Kader Gotong Royong
2 Slamet Haryanto Ketua Kader RW I
3 Sumarni Kader RW I
4 Sudardi Ketua Kader RW II
5 Tri Saparwati Kader RW II
6 Suyanto Koordinator Kader Upaya Kesehatan
7 Nanik Sumarni Ketua Kader RW I
8 Erna Rachmawati Kader RW I
9 Rumiati Ketua Kader RW II
10 Naning Solekah Kader RW II
11 Joko Pramono Koordinator Kader Pengamatan dan Pemantauan
12 Tuti Suryaningsih Ketua Kader RW I
13 Dewi Ulva R. Kader RW I
14 Febriani Rahayu Ketua Kader RW II
15 Suprihati Kader RW II
16 Darmadi Koordinator Kader Pembiayaan Kesehatan
17 Indah Wijayanti Ketua Kader RW I
18 Catur Budi Winarti Kader RW I
19 Umiyati Ketua Kader RW II
20 Suharti Kader RW II
21 Ngatono Koordinator Kader Bencana Alam
22 Eko Krismanto Kader RW I
23 Parsito Kader RW II
24 H. Sutono, S.Pd Koordinator Kendaraan/Ambulan
25 H. Dodik Tri S. Penyediaan Kendaraan
26 H. Subardjo Penyediaan Kendaraan
27 Sunoto Penyediaan Kendaraan
28 Sutoyo Penyediaan Kendaraan
DWI INDARTI, A.Md
KABUPATEN PATI

NOMOR 445.5/16/2017
TENTANG
PROGRAM PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK
DEMAM BERDARAH DI LINGKUNGAN DESA SEMAMPIR

Menimbang : 1. bahwa sebagai tindak lanjut Program “Mbangun Desa” Desa
Panjunan perlu terus diupayakan kegiatan-kegiatan yang bersifat
membangun;
2. bahwa untuk mencapai program seperti butir 1 di atas, akan lebih
dulu membuat “ Desa Sehat” yang akan menjadi dasar untuk
“Mbangun Desa”;
3. bahwa tujuan butir 1 dan 2 tersebut akan dilaksanakan
Pemberatsaanan Sarang Nyamuk Demam Berdarah di Lingkungan
Desa Panjunan;
4. bahwa untuk maksud tersebut butir 1,2, dan 3 perlu ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Desa Semampir.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor : 32 tahun 2004 Tentang {Pemerintahan

Desa;
2. Peraturan Pemerintah Desa Nomor : 72 tahun 2005 tentang Desa;
3. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor : 63 tahun 1999 tentang
Petunjuk Pelaksanaan dan penyesuaian peristilahan dalam
Penyelenggaraan Pemerintah Desa.
Memutuskan
1. Maksud Pemberantasan Sarang Nyamuk Demam Berdarah adalah untuk mewujudkan

perilaku masyarakat hidup bersih dan sehat;
2. Tujuan adalah untuk mencegah terjangkitnya penyakit Demam Berdarah di lingkungan
masyarakat desa.
3. Dalam pelaksanaannya dilakukan oleh Tim Tingkat Desa dan Kelompok-kelompok kerja
yang dibentuk oleh Pemerintah Desa dan Badan Permusyawaratan Desa (BPD);
4. Keanggotaan Tim terdiri dari Unsur Pemerintah Desa dan Pemuka masyarakat yang dibantu
oleh Kader Kesehatan Desa.
Tugas Tim Pelaksana adalah :

a. Mengkoordinasikan, menggerakan, memotivasi dan merumuskn upaya terlaksananya
Program Pemberantasan Sarang Nyamuk Demam Berdarah di lingkungan masyarakat
Desa Panjunan..
b. Mengadakan Gerakan Kebersihan Lingkungan .
c. Melaksanakan pemeriksaan jentik secara periodik/ berkala dan memantau setiap satu
minggu satu kali.
d. Melaporkan dan mengevaluasi hasil kegiatan
e. Memberikan sanksi kepada warga atau kelompok/ lingkungan warga masyarakat yang
belum bebas dari jentik maupun potensi lain yang menyebabkan timbulnya sarang nyamuk
Demam Berdarah.
DWI INDARTI, A.Md

KABUPATEN PATI

NOMOR 445.5/17/2017
TENTANG
PENGGALIAN DANA KESEHATAN DESA

Menimbang : 1. bahwa sebagai tindak lanjut Program “Mbangun Desa” Desa
Panjunan perlu terus diupayakan kegiatan-kegiatan yang bersifat
membangun;
2. bahwa untuk mencapai program seperti butir 1 di atas, akan lebih
dulu membuat “ Desa Sehat” yang akan menjadi dasar untuk
“Mbangun Desa”;
3. bahwa untuk “Mbangun Desa” dengan “Desa Sehat” perlu adanya
penggalian dana yang bersumber dari Desa maupun sumbangangan
yang sah dari pihak lain;
4. bahwa untuk maksud tersebut perlu ditetapkan dengan Keputusan
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor : 32 tahun 2004 Tentang {Pemerintahan

Desa;
2. Peraturan Pemerintah Desa Nomor : 72 tahun 2005 tentang Desa;
3. KEPUTUSAN Menteri Dalam Negeri Nomor : 63 tahun 1999 tentang

Petunjuk Pelaksanaan dan penyesuaian peristilahan dalam
Penyelenggaraan Pemerintah Desa.
Memutuskan;
1. Maksud Penggalian Dana Kesehatan adalah melaksanakan kegiatan untuk menghasilkan

dana untuk mewujudkan program Pemeritah Desa yaitu “Mbangun Desa” dan “Desa Sehat”;
2. Tujuan adalah untuk mewujudkan bahwa Desa Panjunan sebagai Desa Siaga Aktif Mandiri.
3. Dalam pelaksanaannya dilakukan oleh Tim Tingkat Desa dan Kelompok-kelompok kerja
yang dibentuk oleh Pemerintah Desa dan Badan Permusyawaratan Desa (BPD);
4. Keanggotaan Tim terdiri dari Unsur Pemerintah Desa dan Pemuka masyarakat yang dibantu
oleh Kader Kesehatan Desa.
Tugas Tim Pelaksana adalah :

a. Mengkoordinasikan, menggerakan, memotivasi dan merumuskn upaya terlaksananya
Program Penggalian Dana Kesehatan Desa Semampir.
b. Mengadakan Gerakan Kebersihan Lingkungan disertai dengan penggalian dana.
c. Melaksanakan kordinasi dengan kelompok-kelompok kerja sehingga tidak ada kendala
dalam pelaksanaan kegiatan.
d. Melaporkan dan mengevaluasi hasil kegiatan
5. Pelaksanaan penggalian dana kesehatan dilaksanakan terus menerus secara periodik /

berkala dan terpadu dan terkordinir dengan baik dan rapi.
6. Sumber Dana Kesehatan Desa dapat digali dari :
a. Anggaran Dana Desa yang masuk dalam RAPB Des;
b. Jimpitan yang dilaksanakan melalui Ketua RT yang ada di Desa Semampir;
c. Sumbangan yang sah dari pihak lain.
DWI INDARTI, A.Md

BERITA ACARA
RAPAT PEMBENTUKAN JEJARING FORUM KESEHATAN DESA
DAN KADER KESEHATAN DESA SEMAMPIR
Pada hari ini Senin tanggal sembilan bulan Desember tahun dua ribu tiga belas, bertempat Balai
Desa Semampir Kecamatan Pati Kabupaten Pati telah diadakan rapat Pembentukan Jejaring
Forum Kesehatan Desa dan Kader Kesehatan DesaSemampir.
Rapat dihadiri oleh Kepala Desa, Perangkat Desa, RT, RW, LPMD, PKK, Karang Taruna dan
Tokoh Masyarakat sebagaimana daftar hadir terlampir.
Rapat menghasilkan persetujuan sebagai berikut :

1. Menyetujui nama-nama tersebut di bawah ini sebagai jejaring Forum Kesehatan Desa dan
Kader Kesehatan Desa Semampir.
2. Susunan Jejaring Forum Kesehatan Desa dan Kader Kesehatan Desa Semampir adalah :

Demikian Berita Acara ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pati, 9 Desember 2013

DWI INDARTI, A.Md
PEMERINTAH KABUPATEN PATI

KECAMATAN PATI
KANTOR KEPALA DESA SEMAMPIR
Jl. Roro Mendut No. 04 Telp. (0295) 385827
Pati 59116
NOMOR : 440 / 7 / 2007
TENTANG

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin terselenggaranya pelaksanaan desa siaga

di desa Semampir diperlukan adanya forum kesehatan desa;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan

2. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah;
Pembangunan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2004 tentang Otonomi
Daerah;
5. Keputusan Menteri Dalam Negeri No. 126 Tahun 2003 tentang
Bentuk Produk – Produk Hukum di Lingkungan Pemerintahan
Desa;
Sistem Kesehatan Nasional ( SKN ).

Pelaksanaan Poliklinik Kesehatan Desa ( PKD ) Kabupaten/
Kota di Privinsi Jawa Tengah;
Keputusan Bupati Pati No. 445.5/10/2007 Tanggal 4 Januari
11. 2007 Tentang : Pembentukan Tim Pembina Pengembangan
Poliklinik Kesehatan Desa ( PKD ) dan Desa Siaga Kabupaten
Pati;
12. Keputusan Camat Pati No. .........../......../200........
Tentang.....................................
MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA : Membentuk Forum Komunikasi Desa Siaga Desa Semampir
Kecamatan Pati Kabupaten Pati Tahun 2007 dengan susunan
KEDUA Tugas Forum Kesehatan Desa sebagaimana dimaksud Diktum

pertama adalah :
i. Menyusun kebijakan;
j. Mengumpulkan informasi dan menggali potensi-potensi
dengan Survei Mawas Diri;
k. Memadukan potensi dan kegiatan di desa;
l. Merencanakan ( identifikasi masalah dan sebab masalah,
kesepakatan bersama, menetapkan dalam Musyawarah
Masyarakat Desa (MMD);
m. Koordinasi
n. Penggerak, Pembinaan dan Pengembangan kegiatan;
o. Monitoring evaluasi kegiatan desa;
p. Penghubung berbagai kepentingan.
KETIGA Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya

keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan
Belanja Desa, Desa Semampir Kecamatan Pati serta sumber –
sumber lain yang sah dan tidak mengikat;
Pada Tanggal : 27 Juli 2007
PARMONO, SH
Tembusan :
4. Camat Pati.
Nomor : 440/ 7 /2007
Tanggal : 27 Juli 2007

NO. NAMA JABATAN KEDUDUKAN

1 Parmono, SH Kepala Desa Pelindung
2 Suroso Sekretaris Desa Penasehat
3 H. Tohari LPMD Seksi 6 Ketua
4 Nunung Lestari Bidan Desa Sekretaris I
5 Suyanto Staf Kaur Kesra Sekretaris II
6 Sudardi Karu Adm. & Umum Anggota
7 Maksun Kaur Pembangunan Anggota
8 Rudiman Ketua BPD Anggota
9 Ny. Parmono Ketua TP PKK Anggota
10 Ahmad Tokoh Agama Anggota
11 Sutono Tokoh Masyarakat Anggota
12 Rudiman Ketua RW I Anggota
13 Mustaqfirin Ketua RW II Anggota
14 Yuli Satya Rahmawanto Unsur Pemuda/Karang Anggota
Taruna
15 Kustini Kader Kesehatan Anggota
PARMONO, SH

Nomor : 440/ 7 /2007

1 Sutarno Koordinator Kader Gotong Royong
2 Slamet Ketua Kader RW I
3 Nita Kristiana Kader RW I
8 Nanik Sumarni Kader RW I
10 Naning S. Kader RW II
13 Kartini Kader RW I
17 Sukarwati Ketua Kader RW I
19 Nur Aini Ketua Kader RW II
20 Sulikah Kader RW II
22 Teguh Budiman Kader RW I
23 Kusiyanto Kader RW II
24 Sutono Koordinator Kendaraan/Ambulan
25 Sukastono Penyediaan Kendaraan
26 Subarjo Penyediaan Kendaraan
27 Jusrodi Penyediaan Kendaraan
KEPALA
DESA SEMAMPIR
PARMONO, SH

KECAMATAN PATI
Pati 59116
BERITA ACARA
Pada hari ini Selasa tanggal sembilan belas Juni tahun dua ribu tujuh, bertempat Balai Desa
Semampir Kecamatan Pati Kabupaten Pati telah diadakan rapat Pembentukan Jejaring Forum
Kesehatan Desa dan Kader Kesehatan Desa Geritan.


Pati, 19 Juni 2007

PARMONO, SH
KECAMATAN PATI
Pati 59116

Nomor : 400/ 4 /2004
TENTANG


Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelayanan kesehatan dikembangkan dengan
terus menerus mendorong peran serta masyarakat termasuk
dunia usaha, dengan memperhatikan fungsi sosial sehingga
pelayanan kesehatan bagi masyarakat yang kurang mampu tetap
terjamin, termasuk yang melalui posyandu;
: b. bahwa posyandu merupakan jenis UKBM yang paling
memasyarakat, dengan prioritas kegiatan 5 (lima) program (KB,
KIA, GIZI, IMUNISASI, DAN PENANGGULANGAN
DIARE);
: c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut perlu ditetapkan
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Kabupaten dalam lingkungan Propinsi Jawa
Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1992 tentang perkembangan
Penduduk dan Pembangunan Keluarga Sejahtera;
3. Peraturan Pemerintah nomor 25 tahun 2000 tentang
Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai
Daerah Otonomi;
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah
Daerah;
5. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem
Perencanaan Pembangunan Nasional.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA : Membentuk Kader Pos Pelayanan Terpadu (POSYANDU) masa
bhakti tahun 2004 sampai 2009 Desa Semampir dengan nama-
nama Kader dalam lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Tugas Kader Posyandu sebagaimana dictum PERTAMA
KEPUTUSAN ini adalah :
- Pendaftaran
- Penimbangan
- Pencatatan
- Penyuluhan
- Pelayanan.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Pada Tanggal : 5 Desember 2004
PARMONO, SH

Nomor : 400/ 4 /2004

NAMA POSYANDU LOKASI NAMA KADER JABATAN

SUBUR I RW II 1. Nur Aini Ketua
2. Rumiati Sekretaris
3. Tri Saparwati Anggota
4. Ira Siti Anggota
5. Naning S. Anggota
SUBUR II RW I 1. Tuti Suryaningsih Ketua

2. Nita Kristiana Sekretaris
3. Nanik Sumarni Anggota
4. Erna Rachmawati Anggota
5. Endah Wijayanti Anggota
PARMONO, SH
KECAMATAN PATI
Jl. Raya Pati-Gabus No. 21 Telp. (0295) 385827
Pati 59116

NOMOR : 445.5/11/2013
TENTANG

KEPALA DESA SEMAMPIR KECAMATAN PATI KABUPATEN PATI TAHUN 2013

Semampir diperlukan adanya FORUM KESEHATAN.
b. bahwa adanya pergantian pejabat pemerintah Desa Semampir dan

pergantian keanggotaan pada Keputusan Kepala Desa Semampir No.
440/7/2007 tentang Susunan Keanggotan Forum Kesehatan Desa Desa


Pembangunan;
3. SK Menkes No. 128/Menkes/SK/IV/2000 Tahun 2000 tentang

Pembangunan Kesehatan Menuju Indonesia Sehat 2010;

Nasional (SKN);


10. Keputusan Bupati Pati No. 445.5/10/2007 Tahun 2007 tentang

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Susunan Keanggotaan Forum Kesehatan Desa Desa Semampir

Kecamatan Pati Kabupaten Pati Tahun 2013 dengan susunan keanggotaan
sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Tugas Forum Kesehatan Desa sebagaimana dimaksud diktum Pertama

adalah :
j. Mengumpulkan informasi dan menggali potensi-potensi dengan
Survei Mawas Diri;
l. Merencanakan ( identifikasi masalah dan sebab masalah, identifikasi
m. Koordinasi
tidak terikat.
KEEMPAT : Masa Tugas Forum Kesehatan Desa ini selama 5 (lima) tahun sejak
10 Desember 2013 tentang Susunan Keanggotaan Forum Kesehatan Desa
Desa Semampir Kecamatan Pati Kabupaten Pati Tahun 2013.
Pada tanggal : 10 Desember 2013
DWI INDARTI, A.Md

6. Camat Pati;
Nomor : 445.5/11/2013
SUSUNAN KEANGGOTAAN
FORUM KESEHATAN DESA (FKD)
KEDUDUKAN
NO NAMA JABATAN
DALAM FORUM
4 H. Tohari Ketua LPMD Wakil Ketua
7 Erna Rachmawati, A.Md Kasi Pemerintahan Anggota
8 Suyanto Staf Kasi Kesra Anggota
10 Eko Krismanto Tokoh Masyarakat Anggota
12 Mustaqfirin, S.Pd Ketua RW II Anggota
13 Yuli Satyo Rahmawanto, STP Ketua Karang Taruna Anggota
14 Febriani Rahayu Kader Kesehatan Anggota
DWI INDARTI, A.Md

KECAMATAN PATI
Pati 59116

KECAMATAN PATI KABUPATEN PATI TAHUN 2013
NOMOR : 445.5/12/2013
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA (POKJA)

FORUM KESEHATAN DESA SEMAMPIR
DALAM RANGKA PENGEMBANGAN DESA SIAGA TAHUN 2013
Menimbang : a. bahwa dalam upaya pemberdayaan masyarakat melalui pembangunan

berwawasan kesehatan pada masyarakat sesuai kewenangan;
b. bahwa dengan kondisi masyarakat desa yang memiliki daya potensi dan
kemampuan mengatasai masalah kesehatan, bencana dan
kegawatdaruratan kesehatan secara mandiri maka dibentuk Kelompok
Kerja Forum Kesehatan Desa (POKJA FKD) Siaga;


Pembangunan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa;
7. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 574/Kemkes/SK/II/2000

tentang Pembangunan Kesehatan Menuju Indonesia Sehat 2010;
8. SK Menkes No. 128/Menkes/SK/IV/2000 Tahun 2000 tentang Kebijakan

Dasar Puskesmas;

Nasional (SKN);


12. Keputusan Bupati Pati No. 445.5/10/2007 Tanggal 4 Januari 2007 tentang

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Kelompok Kerja Forum Kesehatan Desa (POKJA FKD)

Siaga di Desa Semampir Kecamatan Pati Kabupaten Pati Tahun 2013
dengan susunan keanggotaan sebagaimana tersebut dalam Lampiran
Keputusan ini.
KEDUA : Tugas POKJA FKD sebagaimana dimaksud diktum Pertama adalah :

j. Mengumpulkan informasi dan menggali potensi-potensi dengan
Survei Mawas Diri;
l. Merencanakan ( identifikasi masalah dan sebab masalah, identifikasi
m. Koordinasi Forum Kesehatan Desa;
tidak terikat.
KEEMPAT : Masa Tugas Kelompok Kerja Forum Kesehatan Desa (POKJA FKD)
Siaga ini selama 1 (satu) tahun.
DWI INDARTI, A.Md

5. Camat Pati;
7. Anggota POKJA FKD Siaga;
Nomor : 445.5/12/2013
SUSUNAN KEANGGOTAAN
KELOMPOK KERJA FORUM KESEHATAN DESA (POKJA FKD)

1 Wiwik Purwanto Kasi Pembangunan Koordinator Pokja Gotong Royong
2 Nanik Sumarni RW I Anggota / Kader Posyandu
3 Tuti Suryaningsih RW I Anggota / Kader Posyandu
4 Tri Saparwati RW II Anggota / Kader Posyandu
5 Catur Budi Winarti RW II Anggota / Kader Posyandu
6 Suyanto Pembantu Kasi Kesra Koordinator Pokja Upaya Kesehatan
7 Erna Rachmawati RW I Anggota / Kader Posyandu
8 Dewi Ulva R. RW I Anggota / Kader Posyandu
9 Febriani Rahayu RW II Anggota / Kader Posyandu
10 Suprihati RW II Anggota / Kader Posyandu
11 Ngatono Kaur Keuangan Koordinator Pokja Pembiayaan Kesehatan
12 Sumarni RW I Anggota / Kader Posyandu
13 Indah Wijayanti RW I Anggota / Kader Posyandu
14 Kastini RW II Anggota / Kader Posyandu
15 Rumiyati RW II Anggota / Kader Posyandu
16 Slamet Haryanto Pembantu Kaur Umum Koord Pokja Pengamatan & Pemantauan
17 Lela Ratih RW I Anggota / Kader Posyandu
18 Dewi Pertimah RW I Anggota / Kader Posyandu
19 Naning Solekah RW II Anggota / Kader Posyandu
20 Suharti RW II Anggota / Kader Posyandu
DWI INDARTI, A.Md

KECAMATAN PATI
Pati 59116

Nomor : 445.5/13 /2013
TENTANG

KEPALA DESA SEMAMPIR,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelayanan kesehatan dikembangkan dengan terus

menerus mendorong peran serta masyarakat termasuk dunia usaha, dengan
memperhatikan fungsi sosial sehingga pelayanan kesehatan bagi
masyarakat yang kurang mampu tetap terjamin, termasuk yang melalui
POSYANDU;
b. bahwa POSYANDU merupakan jenis UKBM yang paling memasyarakat,

dengan prioritas kegiatan 5 (lima) program (KB, KIA, GIZI, IMUNISASI,
DAN PENANGGULANGAN DIARE);
c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut perlu ditetapkan dengan


daerah Kabupaten dalam lingkungan Propinsi Jawa Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1992 tentang perkembangan Penduduk

dan Pembangunan Keluarga Sejahtera;
3. Peraturan Pemerintah nomor 25 tahun 2000 tentang Kewenangan

Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonomi;
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah;
5. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan

Pembangunan Nasional.
6. Keputusan Bupati Pati Nomor : 141.1/3484/2013 tentang Pengesahan

Pengangkatan Sdri. DWI INDARTI, A.Md sebagai Kepala Kepala Desa
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Kader Pos Pelayanan Terpadu (POSYANDU) Desa Semampir

Kecamatan Pati Kabupaten Pati masa bhakti Tahun 2013 sampai dengan
tahun 2018 dengan nama-nama yang tercantum dalam lampiran keputusan
ini.
KEDUA : Tugas Kader Posyandu sebagaimana dictum PERTAMA KEPUTUSAN ini
adalah :
- Pendaftaran
- Penimbangan
- Pencatatan
- Penyuluhan
- Pelayanan.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terdapat
DWI INDARTI, A.Md

Nomor : 445.5/13/2013
SUSUNAN KEANGGOTAAN KADER POSYANDU SUBUR I


1 KASTINI KETUA SUBUR I
4 RUMIYATI Anggota
5 FEBRIYANI RAHAYU Anggota
DWI INDARTI, A.Md

Nomor : 445.5/13/2013

1 ERNA RACHMAWATI KETUA SUBUR II
2 TUTI SURYANINGSIH Sekretaris
3 NANIK SUMARNI Anggota
4 INDAH WIJAYANTI Anggota
5 CATUR BUDI WINARTI Anggota
DWI INDARTI, A.Md

KECAMATAN PATI
Pati 59116

NOMOR : 445.5/14/2013
TENTANG

KEPALA DESA SEMAMPIR KECAMATAN PATI KABUPATEN PATI

Semampir diperlukan adanya Kelompok Kerja Donor Darah (POKJA
DONOR DARAH);
b. bahwa untuk tersebut di atas perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala

Desa Semampir.

2.
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;








Menetapkan : MEMUTUSKAN
PERTAMA : Membentuk Kelompok Kerja Donor Darah (POKJA DONOR DARAH)

di Desa Semampir Kecamatan Pati Kabupaten Pati dengan susunan
keangotaan sebagaimana daftar dalam lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Tugas POKJA DONOR DARAH adalah membantu pelaksanaan kegiatan

DONOR DARAH di Desa Semampir, menggerakkan peran serta
masyarakat dalam kegiatan sosial.
tidak terikat.
KEEMPAT : Masa Tugas POKJA DONOR DARAH ini selama 5 (lima) tahun sejak
10 Desember 2013 tentang Susunan Keanggotaan Forum Kesehatan Desa
DWI INDARTI, A.Md

6. Camat Pati;

Nomor : 445.5/14/2013
KEDUDUKAN
NO NAMA JABATAN
DALAM FORUM
1 DWI INDARTI, A.Md Kepala Desa Pelindung
2 DARMADI Kasi Kesra Ketua
3 SUYANTO Staf Kasi Kesra Anggota
4 ERNA RACHMAWATI, A.Md Kasi Pemerintahan Anggota
5 MARETHA DYAH W. Bidan Desa Anggota
DWI INDARTI, A.Md

Nomor : 445.5/14/2013
DAFTAR NAMA KELOMPOK DONOR DARAH

GOLONGAN
NO NAMA ALAMAT
DARAH
1 SLAMET HARYANTO B Semampir RT. 02/RW. 01
2 ERNA RACHMAWATI O Semampir RT. 01/RW. 01
3 SUYANTO AB Semampir RT. 06/RW. 02
4 DARMADI B Semampir RT. 05/RW. 02
5 WIWIK PURWANTO O Semampir RT. 03/RW. 01
DWI INDARTI, A.Md

KECAMATAN PATI
Pati 59116

NOMOR : 445.5/15/2013
TENTANG
KELOMPOK KERJA AMBULANCE

KEPALA DESA SEMAMPIR KECAMATAN PATI KABUPATEN PATI

Semampir diperlukan adanya Kelompok Kerja Ambulance.
b. bahwa untuk maksud tersebut di atas perlu ditetapkan dengan Keputusan










Undang - Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan ;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Kelompok Kerja Ambulance di Desa Semampir Kecamatan

Pati Kabupaten Pati dengan susunan keangotaan sebagaimana daftar
dalam lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Tugas POKJA AMBULANCE sebagaimana dimaksud adalah membantu

pelaksanaan kegiatan AMBULANCE di Desa Semampir, menggerakkan
peran serta masyarakat dalam kegiatan sosial.
tidak terikat.
KEEMPAT : Masa Tugas AMBULANCE ini selama 5 (lima) tahun sejak ditetapkan
Keputusan Kepala Desa Semampir No. 445.5/14/2013, tanggal 10
Desember 2013 tentang Susunan Keanggotaan Forum Kesehatan Desa
DWI INDARTI, A.Md

6. Camat Pati;

Nomor : 445.5/15/2013
KELOMPOK AMBULANCE DESA

NO NAMA ALAMAT NOMOR POLISI
1 SLAMET HARYANTO RT. 02/ RW. 01 K 8429 SE
DWI INDARTI, A.Md

KECAMATAN PATI
Pati 59116

NOMOR : 440 / 11 / 2013
TENTANG
Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan visipembangunan kesehatan melalui upaya

peningkatan lingkungan sehat, perilaku hidup bersih dan sehat Desa
Semampir, perlu adanya kerja sama, dukungan dan peran serta dalam
wadah forum perwakilan masyarakat yang peduli terhadap program-
program kesehatan dalam hal ini Forum Kesehatan Desa;
bahwa untuk maksud tersebut di atas perlu ditetapkan dengan
b. Keputusan Kepala Desa Semampir.
Mengingat : 1. Amandemen UUD 1945 Pasal 28 tentang Hak Asasi Manusia;

2. Undang - Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Hak dan Kewajiban
warga Negara dan Pemerintah dalam menyelenggarakan pelayanan
kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1991 tentang Perlindungan
Konsumen;
4. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4438);
Pembangunan;
Keputusan Menteri Dalam Negeri No. 126 Tahun 2003 tentang Bentuk
Produk – Produk Hukum di Lingkungan Pemerintahan Desa;

9. SK Menkes No. 131/Menkes/SK/II/2004 Tahun 2004 tentang : Sistem
Kesehatan Nasional ( SKN ).
Pelaksanaan Poliklinik Kesehatan Desa ( PKD ) Kabupaten/ Kota di
Privinsi Jawa Tengah;
12. Keputusan Bupati Pati No. 445.5/10/2007 Tanggal 4 Januari 2007
Tentang : Pembentukan Tim Pembina Pengembangan Poliklinik
Kesehatan Desa ( PKD ) dan Desa Siaga Kabupaten Pati;
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KEDUA Tugas Forum Kesehatan Desa sebagaimana dimaksud Diktum pertama

adalah :
q. Menyusun kebijakan;
r. Mengumpulkan informasi dan menggali potensi-potensi dengan
Survei Mawas Diri;
s. Memadukan potensi dan kegiatan di desa;
t. Merencanakan ( identifikasi masalah dan sebab masalah,
kesepakatan bersama, menetapkan dalam Musyawarah Masyarakat
Desa (MMD);
u. Koordinasi
v. Penggerak, Pembinaan dan Pengembangan kegiatan;
w. Monitoring evaluasi kegiatan desa;
x. Penghubung berbagai kepentingan.
KETIGA Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa, Desa
Semampir Kecamatan Pati serta sumber – sumber lain yang sah dan
tidak mengikat;

DWI INDARTI, A.Md
Tembusan :
7. Camat Pati.

Nomor : 440/ 11 /2013


3 H. Tohari Ketua LPMD Ketua
4 Maretha Dyah W. Bidan Desa Sekretaris I
5 Erna Rachmawati, A.Md Kasi Pemerintahan Sekretaris II
6 Suyanto Staf Kaur Kesra Anggota
7 Sudardi Kaur Adm. & Umum Anggota
8 Darmadi Kasi Pembangunan Anggota
9 Parmono, SH Ketua BPD Anggota
10 Kastini Ketua TP PKK Anggota
12 Sunoto Tokoh Masyarakat Anggota
15 Yuli Satya Rahmawanto Ketua Karang Taruna Anggota
16 Dodik Tri Sukmono Tokoh Masyarakat Anggota
DWI INDARTI, A.Md

Nomor : 440/ 11 /2013
SUSUNAN KEANGGOTAAN KADER KESEHATAN DESA


DWI INDARTI, A.Md

BERITA ACARA
Pada hari ini Senin tanggal sembilan bulan Desember tahun dua ribu tiga belas, bertempat Balai
Desa Semampir Kecamatan Pati Kabupaten Pati telah diadakan rapat Pembentukan Jejaring
Forum Kesehatan Desa dan Kader Kesehatan DesaSemampir.


Pati, 9 Desember 2013

DWI INDARTI, A.Md

KECAMATAN PATI
Pati 59116
NOMOR : 440 / 7 / 2007
TENTANG

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin terselenggaranya pelaksanaan desa siaga
di desa Semampir diperlukan adanya forum kesehatan desa;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan

2. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah;
Pembangunan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2004 tentang Otonomi
Daerah;
5. Keputusan Menteri Dalam Negeri No. 126 Tahun 2003 tentang
Bentuk Produk – Produk Hukum di Lingkungan Pemerintahan
Desa;
Sistem Kesehatan Nasional ( SKN ).

Pelaksanaan Poliklinik Kesehatan Desa ( PKD ) Kabupaten/
Kota di Privinsi Jawa Tengah;
Keputusan Bupati Pati No. 445.5/10/2007 Tanggal 4 Januari
11. 2007 Tentang : Pembentukan Tim Pembina Pengembangan
Poliklinik Kesehatan Desa ( PKD ) dan Desa Siaga Kabupaten
Pati;
12. Keputusan Camat Pati No. .........../......../200........
Tentang.....................................
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KEDUA Tugas Forum Kesehatan Desa sebagaimana dimaksud Diktum
pertama adalah :
y. Menyusun kebijakan;
z. Mengumpulkan informasi dan menggali potensi-potensi
dengan Survei Mawas Diri;
aa. Memadukan potensi dan kegiatan di desa;
bb. Merencanakan ( identifikasi masalah dan sebab masalah,
kesepakatan bersama, menetapkan dalam Musyawarah
Masyarakat Desa (MMD);
cc. Koordinasi
dd. Penggerak, Pembinaan dan Pengembangan kegiatan;
ee. Monitoring evaluasi kegiatan desa;
ff. Penghubung berbagai kepentingan.
KETIGA Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya

keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan
Belanja Desa, Desa Semampir Kecamatan Pati serta sumber –
sumber lain yang sah dan tidak mengikat;
Pada Tanggal : 27 Juli 2007
PARMONO, SH
Tembusan :
10. Camat Pati.
Nomor : 440/ 7 /2007


1 Parmono, SH Kepala Desa Pelindung
3 H. Tohari LPMD Seksi 6 Ketua
4 Nunung Lestari Bidan Desa Sekretaris I
5 Suyanto Staf Kaur Kesra Sekretaris II
6 Sudardi Karu Adm. & Umum Anggota
7 Maksun Kaur Pembangunan Anggota
8 Rudiman Ketua BPD Anggota
9 Ny. Parmono Ketua TP PKK Anggota
11 Sutono Tokoh Masyarakat Anggota
12 Rudiman Ketua RW I Anggota
14 Yuli Satya Rahmawanto Unsur Pemuda/Karang Anggota
Taruna
15 Kustini Kader Kesehatan Anggota
PARMONO, SH

Nomor : 440/ 7 /2007

KEPALA
DESA SEMAMPIR
PARMONO, SH

KECAMATAN PATI
Pati 59116
BERITA ACARA
Pada hari ini Selasa tanggal sembilan belas Juni tahun dua ribu tujuh, bertempat Balai Desa
Semampir Kecamatan Pati Kabupaten Pati telah diadakan rapat Pembentukan Jejaring Forum
Kesehatan Desa dan Kader Kesehatan Desa Geritan.


Pati, 19 Juni 2007

PARMONO, SH
KECAMATAN PATI
Pati 59116

Nomor : 400/ 4 /2004
TENTANG


Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelayanan kesehatan dikembangkan dengan
terus menerus mendorong peran serta masyarakat termasuk
dunia usaha, dengan memperhatikan fungsi sosial sehingga
pelayanan kesehatan bagi masyarakat yang kurang mampu tetap
terjamin, termasuk yang melalui posyandu;
: b. bahwa posyandu merupakan jenis UKBM yang paling
memasyarakat, dengan prioritas kegiatan 5 (lima) program (KB,
KIA, GIZI, IMUNISASI, DAN PENANGGULANGAN
DIARE);
: c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut perlu ditetapkan
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Kabupaten dalam lingkungan Propinsi Jawa
Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1992 tentang perkembangan
Penduduk dan Pembangunan Keluarga Sejahtera;
3. Peraturan Pemerintah nomor 25 tahun 2000 tentang
Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai
Daerah Otonomi;
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah
Daerah;
5. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem
Perencanaan Pembangunan Nasional.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA : Membentuk Kader Pos Pelayanan Terpadu (POSYANDU) masa
bhakti tahun 2004 sampai 2009 Desa Semampir dengan nama-
nama Kader dalam lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Tugas Kader Posyandu sebagaimana dictum PERTAMA
KEPUTUSAN ini adalah :
- Pendaftaran
- Penimbangan
- Pencatatan
- Penyuluhan
- Pelayanan.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
PARMONO, SH

Nomor : 400/ 4 /2004

NAMA POSYANDU LOKASI NAMA KADER JABATAN

SUBUR I RW II 6. Nur Aini Ketua
7. Rumiati Sekretaris
8. Tri Saparwati Anggota
9. Ira Siti Anggota
10. Naning S. Anggota
SUBUR II RW I 6. Tuti Suryaningsih Ketua

7. Nita Kristiana Sekretaris
8. Nanik Sumarni Anggota
9. Erna Rachmawati Anggota
10. Endah Wijayanti Anggota
PARMONO, SH

SK Forum Kesehatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Forum Kesehatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KABUPATEN PATI

KEPUTUSAN KEPALA DESA SEMAMPIR

KEPALA DESA SEMAMPIR ,

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin terselenggaranya pelaksanaan desa siaga di Desa

b. bahwa adanya pergantian pejabat pemerintah Desa Semampir dan

c. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan dengan

Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan ;

2. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2000 tentang Perencanaan

3. SK Menkes No. 128/Menkes/SK/IV/2000 Tahun 2000 tentang

5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;

6. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2004 tentang Otonomi Daerah;

7. SK. Menkes No. 131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan

8. Peraturan Gubernur Jawa Tengah No. 90 Tahun 2005 tentang

9. SK. Menkes No. 564/Menkes/SK/VIII/2006 Tahun 2006 tentang

11. Keputusan Bupati Pati No. 141.1/3484/2013 tentang Pengesahan

PERTAMA : Susunan Keanggotaan Forum Kesehatan Desa Desa Semampir

KEDUA : Tugas Forum Kesehatan Desa sebagaimana dimaksud diktum Pertama

KEPALA DESA SEMAMPIR

DWI INDARTI, A.Md

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

KEPALA DESA SEMAMPIR

DWI INDARTI, A.Md

KEPALA DESA SEMAMPIR ,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya pemberdayaan masyarakat melalui pembangunan

c. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan dengan

Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan ;

2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;

3. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2000 tentang Perencanaan

4. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2004 tentang Otonomi Daerah;

5. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa;

7. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 574/Kemkes/SK/II/2000

8. SK Menkes No. 128/Menkes/SK/IV/2000 Tahun 2000 tentang Kebijakan

9. SK. Menkes No. 131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan

10. SK. Menkes No. 564/Menkes/SK/VIII/2006 Tahun 2006 tentang

11. Peraturan Gubernur Jawa Tengah No. 90 Tahun 2005 tentang

13. Keputusan Bupati Pati No. 141.1/3484/2013 tentang Pengesahan

PERTAMA : Membentuk Kelompok Kerja Forum Kesehatan Desa (POKJA FKD)

KEDUA : Tugas POKJA FKD sebagaimana dimaksud diktum Pertama adalah :

KEPALA DESA SEMAMPIR

DWI INDARTI, A.Md

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

Lampiran : Surat Keputusan Kepala Desa Semampir

No Nama Alamat Kedudukan dalam Forum

KEPALA DESA SEMAMPIR

DWI INDARTI, A.Md

KEPALA DESA SEMAMPIR ,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelayanan kesehatan dikembangkan dengan terus

b. bahwa POSYANDU merupakan jenis UKBM yang paling memasyarakat,

c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut perlu ditetapkan dengan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-

2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1992 tentang perkembangan Penduduk

3. Peraturan Pemerintah nomor 25 tahun 2000 tentang Kewenangan

4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah;

5. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan

6. Keputusan Bupati Pati Nomor : 141.1/3484/2013 tentang Pengesahan

PERTAMA : Membentuk Kader Pos Pelayanan Terpadu (POSYANDU) Desa Semampir

KEPALA DESA SEMAMPIR

DWI INDARTI, A.Md

Lampiran : Surat Keputusan Kepala Desa Semampir

SUSUNAN KEANGGOTAAN KADER POSYANDU SUBUR I

NO NAMA JABATAN POSYANDU

KEPALA DESA SEMAMPIR

DWI INDARTI, A.Md